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1、关于急性段抬高型心肌梗死心电图表现现在学习的是第1页，共45页急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）：是心肌的缺血性坏死。在）：是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。心电图确定心肌梗死诊断：心电图确定心肌梗死诊断：特征性改变特征性改变 动态演变规律动态演变规律急性急性STST段抬高型心肌梗死心电图表现段抬高型心肌梗死心电图表现现在学习的是第2页，共45页冠状动脉
2、发生闭塞后冠状动脉发生闭塞后,随着时间推移在心随着时间推移在心 电图上可先后出现电图上可先后出现3 种类型的图形种类型的图形:缺血缺血 损伤损伤 坏死坏死 图形改变常具有明显的图形改变常具有明显的区域特点区域特点 ST ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死基本图形基本图形及机制及机制现在学习的是第3页，共45页 “缺血性缺血性”改变改变 最早出现的变化最早出现的变化 缺血时，缺血时，T T波呈对称性，高而直立波呈对称性，高而直立现在学习的是第4页，共45页 “损伤性损伤性”改变改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，会出现重，会出现“损伤性损伤性”图形改
3、变，主要表现为图形改变，主要表现为STST段明显抬高段明显抬高可形成可形成单相曲线单相曲线损伤不会持久损伤不会持久:恢复恢复;发生坏死发生坏死现在学习的是第5页，共45页“坏死性坏死性”改变改变 异常异常Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）:Q Q波增宽（波增宽（0.04s0.04s）加深（加深（同一导联同一导联1/4R1/4R波）波）现在学习的是第6页，共45页 特征性改变特征性改变 STST段抬高性心肌梗死心电图特点：段抬高性心肌梗死心电图特点：病理性病理性Q Q波波:在面向透壁心肌坏死区的导联在面向透壁心肌坏死区的导联 STST段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓
4、背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联在面向坏死区周围心肌损伤区的导联 T T波改变波改变:在面向损伤区周围心肌缺血区的导联在面向损伤区周围心肌缺血区的导联 现在学习的是第7页，共45页现在学习的是第8页，共45页心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期超急性期超急性期（超急性损伤期）：（超急性损伤期）：min-h;min-h;T T高耸高耸STST斜升斜升急性期急性期（充分发展期）：（充分发展期）：h-d-w;h-d-w;ST ST弓背向上抬高（可单相曲线）弓背向上抬高（可单相曲线）ST ST下降，下降，R R变小（或消失）变小（或消失）Q Q波，波，T T高耸高耸变小变小倒置倒
5、置现在学习的是第9页，共45页近期近期（亚急性期）：（亚急性期）：w-m;w-m;ST ST渐至基线，渐至基线，T T倒置倒置变浅，变浅，Q Q波持续存在波持续存在陈旧期陈旧期（愈合期）：（愈合期）：3-6m3-6m或更久；或更久；T T、STST、（、（Q Q）不再变化）不再变化心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期现在学习的是第10页，共45页现在学习的是第11页，共45页 定位诊断定位诊断 V1 V2 V3 V1 V2 V3 前间壁前间壁 V3 V4 V5 V3 V4 V5 局限前壁局限前壁 V5 V6 V7 I AVL V5 V6 V7 I AVL 前侧壁前侧壁 V1-V5
6、V1-V5 广泛前壁广泛前壁 II III AVF II III AVF 下壁下壁 I AVL I AVL 高侧壁高侧壁 V7 V8 V9 V7 V8 V9 正后壁正后壁现在学习的是第12页，共45页高血压13年近1年发现血糖高发作性胸闷痛3天，描心电图正常。未重视今晨突然剧烈胸痛，在急诊室描图:下壁/正后壁AMI,急诊PCI现在学习的是第13页，共45页现在学习的是第14页，共45页超急性下壁心肌梗塞现在学习的是第15页，共45页亚急性下壁心肌梗塞现在学习的是第16页，共45页广泛前壁心肌梗塞现在学习的是第17页，共45页前间壁心肌梗塞现在学习的是第18页，共45页典型病例典型病例现在学习的
7、是第19页，共45页患者资料患者资料男性，59岁主诉：突发胸痛5个半小时，首诊于黄河医院急诊，“120”在30分钟内转运至南开医院心内科既往史：高血压（+），DM（-），吸烟（+）检查EKG：房颤，呈QR波，、aVF ST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6 ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：TNI 3.3ng/mL CKMB 24.6ng/mL MYO 483ng/mL现在学习的是第20页，共45页心电图表现心电图表现现在学习的是第21页，共45页患者资料患者资料诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 心律失常 阵发房颤 心功能I级（killips）高血压病3级 极
8、高危诊疗方案：即刻嚼服 波立维 600mg 阿司匹林 300mg 辛伐他汀 40mg 术前准备 备皮 碘过敏试验 拟行急诊PCI术现在学习的是第22页，共45页CAGCAG（10.11.2210.11.22）LM(-)，LAD开口至近段长病变，80%狭窄，LCX弥漫动脉硬化，OM多处90%狭窄，中间支动脉硬化。现在学习的是第23页，共45页CAGCAG（10.11.2210.11.22）RCA自远段完全闭塞。现在学习的是第24页，共45页PCIPCI指引导管：指引导管：6F JR4.06F JR4.0；导丝：导丝：Runthrough NSRunthrough NS；球囊：球囊：Ryujin2
9、.0X15mmRyujin2.0X15mm现在学习的是第25页，共45页PCIPCI支架：支架：ExcelExcel 2.75X14mm2.75X14mm现在学习的是第26页，共45页PCIPCI支架：支架：ExcelExcel 3.0X18mm3.0X18mm现在学习的是第27页，共45页PCIPCI球囊：球囊：Kongou 3.0X15mmKongou 3.0X15mm现在学习的是第28页，共45页PCIPCI术前术后对比术前术后对比 术前术前 术后术后现在学习的是第29页，共45页术后患者情况l 胸痛完全缓解l 心电图：窦律，、aVF呈QS波，ST段均回落至基线，T波倒置。现在学习的是第
10、30页，共45页术后心电图表现术后心电图表现现在学习的是第31页，共45页术后用药替罗非班 静脉泵入48小时低分子肝素 0.4ml IH Q12H 氯吡格雷 75mg QD 12个月 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身欣康 20mg BID 福辛普利 10mg QD美托洛尔25mg BID 辛伐他汀40mg QN转归 患者未再发胸痛、心律失常及心力衰竭，因经济原因未行再次PCI术解决左冠病变，好转出院。现在学习的是第32页，共45页讨 论现在学习的是第33页，共45页急性STST段抬高型心肌梗死治疗策略溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术再灌注再灌注现
11、在学习的是第34页，共45页急性STST段抬高型心肌梗死治疗策略u直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。u急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。现在学习的是第35页，共45页急性STST段抬高型心肌梗死治疗策略uPCI VS PCI VS 溶栓溶栓 优势何在？优势何在？lPCI后TIMI 级开通率大于90%药物溶栓75%lPCI术后再闭塞率和梗死后缺血事件发生率低lPCI术后反复血管
12、成形术减少 lPCI术后出血率发生率降低90%现在学习的是第36页，共45页 DANAMI 25,400,000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里平均31公里circulation，2010.4现在学习的是第37页，共45页 DANAMI 2现在学习的是第38页，共45页DANAMI-2结论：结论：8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益超过溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转运到有介入设施的医院。现在学习的是第39页，共45页急性STST段抬高型心肌梗死治疗策略转院的可行性和安全性 PRAG
13、UE 1+2试验 共转运626 例病人 转运距离:5 120 km 共死亡2 例(0.3%)转运期间共5例 发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的现在学习的是第40页，共45页急性急性STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）诊断和治疗指南）诊断和治疗指南 2010年8月 中华医学会心血管病分会现在学习的是第41页，共45页小结u“时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命”。迅速应。迅速应用再灌注治疗是用再灌注治疗是STE-MISTE-MI患者预后的关键。患者预后的关键。u转运转运PCIPCI在降低病死率、再梗率、卒中率等方在降低病死率、再梗率、卒中
14、率等方面明显优于溶栓治疗。面明显优于溶栓治疗。u当转运能在确诊后当转运能在确诊后2 2小时内完成时，小时内完成时，STEMISTEMI患者患者应被转运到有介入设施的医院。应被转运到有介入设施的医院。现在学习的是第42页，共45页本例经验u发病发病5 5小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊断明确，实施正确的急救措施，帮助断明确，实施正确的急救措施，帮助AMIAMI患者安全、患者安全、迅速地迅速地(30(30分钟内）转运到有介入条件医院。分钟内）转运到有介入条件医院。u选择合适的再灌注方案选择合适的再灌注方案直接直接PCIPCI术术u南开医院南开医院2424
15、小时有介入医生值班，保证小时有介入医生值班，保证door-to-door-to-balloon90balloon90分钟。分钟。u南开医院具备介入治疗条件，介入医生经验丰富，南开医院具备介入治疗条件，介入医生经验丰富，保证保证PCIPCI术成功完成。术成功完成。u完备的完备的CCUCCU设施，专业的医疗护理队伍，有效防治设施，专业的医疗护理队伍，有效防治心梗急性期不良心血管事件的发生。心梗急性期不良心血管事件的发生。现在学习的是第43页，共45页p现科室每年完成心血管病介入诊疗1500余例，具有丰富的介入经验。现在学习的是第44页，共45页2022/9/27感谢大家观看现在学习的是第45页，共45页