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1、恶性心律失常急诊药物治疗第1页，此课件共52页哦第2页，此课件共52页哦流行病学流行病学约2%的急诊病人主诉有心动过速。其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。第3页，此课件共52页哦 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录。建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规第4页，此课件共52页哦大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：
2、医生处理的不是心律失常本身而是病人。心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速。第5页，此课件共52页哦一、房颤一、房颤/房扑房扑第6页，此课件共52页哦房扑与房房扑与房颤的基的基础病因病因风心病心病心肌病心肌病甲亢甲亢肺心病肺心病心力衰竭心力衰竭特特发性性房扑与房房扑与房颤第7页，此课件共52页哦治疗以临床评估为基础，侧重于4方面：紧急治疗不稳定的病人。控制心率：用减慢AVN传导速度的药物。转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律。如有必要进行抗凝治疗。房颤房颤/房扑治疗房扑治疗第8页，此课件共52页哦主要问题与考虑的因素主要问题与考虑的因素病人
3、的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？病人有无预激综合征？房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间or48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？心率是否太快？第9页，此课件共52页哦控制心率控制心率1正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、阻滞剂（类）心功能受损（射血分数40%或存在充血性心衰）：地高辛（b）地尔硫卓（b）胺碘酮（b）第10页，此课件共52页哦控制心率控制心率2WPWWPW：正常心功能：直流电复律或首选下列之一种：胺碘酮（b）、氟卡尼（b）、普鲁卡因胺（b）、普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害心功
4、能受损（EF40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（b）第11页，此课件共52页哦转复心律转复心律1持续时间48h正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（a）、Ibutilide（a）、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普罗帕酮（a）心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b）第12页，此课件共52页哦转复心律转复心律2 持续时间48h或不确定时间正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎。可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w。早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗
5、凝至少4w。第13页，此课件共52页哦转复心律转复心律3持续时间48h或不确定时间心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复第14页，此课件共52页哦转复心律转复心律4WPW：持续时间48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害。持续时间48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复。第15页，此课件共52页哦二、窄二、窄QRSQRS心动过速心动过速第16页，此课件共52页哦通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷通过上述方法获得以下诊断交界性心动过速异位
6、或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）第17页，此课件共52页哦1212导导ECGECG食管导联食管导联ECGECG临床信息临床信息室上速室上速DC普鲁卡因胺普鲁卡因胺胺碘酮胺碘酮稳定的稳定的室速室速未知类型的宽未知类型的宽QRS心动过速心动过速DC胺碘酮胺碘酮EFEF40%40%或存在或存在充血性心衰充血性心衰心功能代偿心功能代偿第18页，此课件共52页哦ECG推荐推荐级别级别证据证据窄QRS心动过速（SVT）刺激迷走神经 B腺苷 A异搏定、地尔硫卓 A受阻滞剂 bC胺碘酮 bC地高辛 bC第19页，此课件共52页哦交界性心动过速交界性心动过速心功能代偿心功能代偿不用直流电复律胺
7、碘酮阻滞剂钙通道阻滞 EFEF40%40%或或存存在在充充血血性心衰性心衰不用直流电复律胺碘酮 第20页，此课件共52页哦异位或多源房性心动过速异位或多源房性心动过速心功能代偿心功能代偿不用直流电复律钙通道阻滞阻滞剂胺碘酮EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律胺碘酮 地尔硫卓 第21页，此课件共52页哦阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心功能代偿心功能代偿钙通道阻滞剂阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔 EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮地尔硫卓 选择药物的先后顺序选择药物的先后顺序第22页，此
8、课件共52页哦宽宽QRS诊断方法诊断方法宽宽QRS心动过速心动过速既往病史既往病史体格检查体格检查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知预激已知预激药物使用药物使用第一心音第一心音颈静脉波颈静脉波融合或夺获波融合或夺获波房室分离房室分离胸前导联无胸前导联无RSQ峰峰S100msQRS形态学标准形态学标准第23页，此课件共52页哦宽宽QRS心动过速心动过速（WCT）主要原因）主要原因SVT伴束支阻滞伴束支阻滞1520%VT80%SVT经旁道前传经旁道前传15%第24页，此课件共52页哦ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离第25页，此课件共52页哦第26页，此课件共
9、52页哦尖端扭尖端扭转性室速性室速(TDP)QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延长 第27页，此课件共52页哦Brugada综合征合征 V1 V1心电图表现为右束支阻滞及V13导联的ST段上抬。第28页，此课件共52页哦1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出分步式诊断标准。诊断敏感性98.7%，特异性96.5%第29页，此课件共52页哦所有胸前导联上无所有胸前导联上无RS波形波形任一胸前导联上任一胸前导联上QRS波起始至波起始至S波最波最低点是否低点是否100ms有无室
10、房分离（有无室房分离（QRS波多于波多于P波）波）V1和和/或或V6上有无符合上有无符合VT的图形的图形*SVT伴束支阻滞伴束支阻滞VT否否否否是是是是第30页，此课件共52页哦宽宽QRSQRS心动过速的紧急处理心动过速的紧急处理血流动力学不稳定：立即直流电复律诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）第31页，此课件共52页哦ECG推荐推荐级别级别证据证据宽宽QRS心动过速心动过速SVT伴束支阻滞 同SVT 预激、SVT/AF 氟卡尼B伊布利特B普鲁卡因胺B电复律C第32页，此课件共52页哦ECG推荐推荐级别级别 证据证据未
11、知起源的宽QRS心动过速 普鲁卡因胺B索他洛尔B胺碘酮B电复律B利多卡因bB腺苷bC受阻滞剂C异搏定B未知起源的宽QRS心动过速伴左室功能不全 胺碘酮B电复律B第33页，此课件共52页哦三、室颤与无脉性三、室颤与无脉性VT第34页，此课件共52页哦即快速启动5环生存链：先行胸外按压（C），再行保持气道通畅（A）和人工呼吸（B）的操作。第35页，此课件共52页哦四、病四、病态窦房房结综合征（合征（SSS）病病态窦房房结综合征合征(sick sinus syndrome)简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢-快综
12、合征（bradycardia-tachycardia syndrome）第36页，此课件共52页哦五、急诊抗心律失常药物及治疗五、急诊抗心律失常药物及治疗第37页，此课件共52页哦胺碘酮胺碘酮(Amiodarone)治疗各种心律失常主流地位。可作用于钠、钾和钙通道，阻滞和受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（b）。对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（b）。如患者有心功能不全、射血分数小于.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速（b）。第38页，
13、此课件共52页哦给药方法与不良反应给药方法与不良反应通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常a，左室功能异常b）控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（b）。为先静推负荷量150 mg/10 min（35mgkg），后按1 mg1.5mg/min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。每日最大剂量不超过2 g。作用更强，致心律失常的可能性更小。不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。第39页，此课件共52页哦钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可减慢房室结传导并延长其不
14、应期，终止房室结折返性心律失常。对AF、房扑或频发房早患者，可控制心室率，左室特发性室速，部分流出道室速，心脏外科手术中难治性严重室性心律失常。对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。禁忌症 器质性心脏病的室速 旁路参与的室速。第40页，此课件共52页哦钙拮抗剂钙拮抗剂维拉帕米、异搏定（verapamil）：有效终止窄QRS波形的PSVT，控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为 2.55.0 mg，稀释10-20ml液体3-5分钟静推，隔10-15分重复，一般可用3次。不能用于左室功能受损或有心衰的患者。地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：终止窄QRS波形的PSVT时，0.25 mg/kg，
15、用于控制房颤和房扑的心室率，515 mg/h静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。第41页，此课件共52页哦受体阻滞剂受体阻滞剂用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者；降低VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔5 mg，缓慢静注(5分钟以上)，观察10分钟，如患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注(5分钟以上)，而后每12小时口服50 mg。作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发；控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。第42页，此课件共52页哦受体阻滞剂的不良反应受体阻滞剂的不良反应心动过缓、房室传导延迟和低血压，绝对禁忌证为：、度房室传导阻
16、滞；低血压；严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性休克);与支气管痉挛有关的肺部疾病；慎用于：病态窦房结综合征(病窦)的患者。第43页，此课件共52页哦艾司洛尔艾司洛尔(Esomolol)是一种静脉用的短效(半衰期29分钟)受体阻滞剂，建议SVT紧急治疗应用，包括PSVT；在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转性VT或心肌缺血。第44页，此课件共52页哦用法：用法：静脉应先给予负荷量0.5 mg/kg，1分钟给完，而后按50 g/kgmin维持4分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量0.5 mg/kg，1分钟内给完，并将维持量增至100 g/kg
17、。可每4分钟重复给予冲击量0.5 mg/kg和维持量(按50 g/kgmin递增)，直至最大剂量300 g/kgmin，如必要持续48小时静滴。第45页，此课件共52页哦洋地黄类洋地黄类终止室上速或控制快速房颤的心室率。适用于心功能不全患者。不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。禁忌症 预激房颤、肥厚型梗阻性心肌病、度房室传导阻滞必要时与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但要注意调整剂量，避免过量中毒。西地兰：0.4mg稀释20ml液体，5分钟左右静推，30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药。第46页，此课件共52页哦普罗帕酮（普罗帕酮（Propafenone
18、）属Ic类药物，可减慢传导，非选择性阻断受体。适用于室上性和室性心律失常的治疗。有效终止房扑和AF，以及异位房性心动过速、房室结折返性心动过速和与旁路有关SVT，包括预激性AF。给药方法：12 mg/kg体重，给药速度为10 mg/min。不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。第47页，此课件共52页哦胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于对CRP、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速，与利多卡因相比，胺碘酮能增加患者进一步抢救的机会和比例，24小时总量不超过2.02.2g。如果
19、没有胺碘酮，可使用利多卡因。第48页，此课件共52页哦病病窦的的处理理 口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等 纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。第49页，此课件共52页哦尖端扭转型室速的治疗尖端扭转型室速的治疗病因治疗停用引起 Q-T间期延长的药物补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用 Ib类药持续发作应电击中止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗第50页，此课件共52页哦目前尚未发现AAD能够有效预防Brugada综合征室颤事件的发生。置入ICD是目前预防猝死的惟一有效措施-存在可诱导的室速/室颤，考虑置入ICD-有恶性心律失常家族史的无症状患者，无论电生理检查结果如何亦应考虑置入。Brugada综合征的处理综合征的处理第51页，此课件共52页哦谢谢！第52页，此课件共52页哦