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1、关于恶性心律失常的急诊药物治疗第1页，讲稿共77张，创作于星期日正常心电图第2页，讲稿共77张，创作于星期日简化的心脏解剖及传导系统窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支第3页，讲稿共77张，创作于星期日随着我国心血管疾病，特别是冠心病发随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素已经成为影响民众健康的一个重要因素在在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布，随
2、着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰思路已经逐渐清晰第4页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的分类按心律失常速率分为：-快速性心律失常-传导缓慢性心律失常-缓慢性心律失常第5页，讲稿共77张，创作于星期日室性早搏二联律第6页，讲稿共77张，创作于星期日连发三个室性早搏第7页，讲稿共77张，创作于星期日室性早搏二联律第8页，讲稿共77张，创作于星期日室性早搏三联律第9页，讲稿共77张，创作于星期日室性早搏四联律第10页，讲稿共77张，创作于星期日室性早搏的RonT第11页，讲稿共77张，创作于星期日多源性室性早搏第12页，讲稿共77张，创作于星期日室性早搏诊断要点1.提早出现
3、的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.204.代偿期多呈完全性。第13页，讲稿共77张，创作于星期日第14页，讲稿共77张，创作于星期日室性心动过速第15页，讲稿共77张，创作于星期日非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）第16页，讲稿共77张，创作于星期日单形性和多形性室性心动过速第17页，讲稿共77张，创作于星期日阵发性室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者第18页，讲
4、稿共77张，创作于星期日尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等第19页，讲稿共77张，创作于星期日尖端扭转型室性心动过速第20页，讲稿共77张，创作于星期日心室扑动第21页，讲稿共77张，创作于星期日心室扑动诊断要点心室扑动诊断要点各导联无各导联无P波，波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波扑动波频率频率200250次次/分分第22页，讲稿共77张，创作于星期日心室颤动第23页，讲稿共77张，创作于星期日 心房扑动P波消失，代之以有规律的锯齿波（F波），频率为250-350次/分；F波与QRS波群的
5、比例可固定，则RR间期相等；可不固定，则RR间期不等，心室率不规则；QRS波群形态正常。第24页，讲稿共77张，创作于星期日病因及症状正常人，最常见于风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、还可见于甲亢等。症状：心室率不快者无症状，快者可有心悸、可诱发心力衰竭和心绞痛；听诊心律可规则可不规则。第25页，讲稿共77张，创作于星期日心房颤动心房颤动P波消失；代之以形态、大小、间隔均不等的颤动波（f波），频率为350-600次/分；RR间期绝对不等；QRS波群形态正常。第26页，讲稿共77张，创作于星期日病因及症状病因及症状同房扑阵发性房颤：正常人持续性房颤：心瓣膜病、冠心病、甲亢症状：心室率不快者无症状，快者可
6、有心悸、心力衰竭和心绞痛；心房颤动后血流瘀滞，心房失去收缩力，易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落，可引起体循环栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞。心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，心率大于脉率，又称短绌脉。第27页，讲稿共77张，创作于星期日房室传导阻滞房室传导阻滞一度一度房室传导阻滞房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象型，文氏现象)二度二度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞(Morbiz II型型)三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞)第28页，讲稿共77张，创作于星期日一度一
7、度房室传导阻滞房室传导阻滞第29页，讲稿共77张，创作于星期日二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(5:4下传下传)第30页，讲稿共77张，创作于星期日二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(3:2下传下传)第31页，讲稿共77张，创作于星期日莫氏莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞险性传导型阻滞及其以上传导阻滞险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。大，需行心脏永久起搏器植入治疗。第32页，讲稿共77张，创作于星期日二度二度II型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz II型）型）P波规则地出现，发生周期性的波规则地出现，发生周期性的QRS波群波群脱漏脱漏P-R间期固定间期固定多为器质性或阻
8、滞部位在希氏束的远端多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差或束支，预后较差第33页，讲稿共77张，创作于星期日莫氏莫氏II 型阻滞型阻滞第34页，讲稿共77张，创作于星期日三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞)P-PP-P及及R-RR-R间期都各自维持自身固有的规律性间期都各自维持自身固有的规律性P P波与波与QRSQRS波群之间无固定关系波群之间无固定关系P P波的频率较波的频率较QRSQRS波群频率快波群频率快可为交界性（可为交界性（40-60bpm40-60bpm）或室性逸搏心律（）或室性逸搏心律（20-20-40bpm40bpm）第35页，
9、讲稿共77张，创作于星期日三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞第36页，讲稿共77张，创作于星期日急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序第37页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价：病人的评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的的原原因，一般心率超过因，一般心率超过150150次次/分。
10、分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准准备备电转复。电转复。第38页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断进行鉴别诊断第39页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤
11、房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治治疗疗：按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人，控控制制室室率率，转转复，抗凝复，抗凝第40页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽量量明明确确诊诊断断：方方法法包包括括12导导心心电电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速
12、，多多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗第41页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复
13、外，只有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）上速）第42页，讲稿共77张，创作于星期日稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序第43页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效
14、不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复第44页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（
15、未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）第45页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠第46页，讲稿共77张，创作于星期日室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序第47页，讲稿共77张，创
16、作于星期日病病 例例 病例：男，病例：男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率室速，频率220次次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，情况未分维持，情况未见好转，但坚持用药
17、，曾试行减少静脉维持量但因室速反复见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。第48页，讲稿共77张，创作于星期日病病 例例第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于分。并于第三天加口服美托洛尔第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用
18、第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺分。静脉胺碘酮共用碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同用。天与利多卡因同用。口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次次/分，分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。患者仅感心悸，不伴有意识丧失。室速在发作后室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达700次。次。以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid。患者于发病
19、后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。室速发作。第49页，讲稿共77张，创作于星期日关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转终止发作可以用药物，但更有效的方
20、法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激复，少数病例可用快速心室刺激第50页，讲稿共77张，创作于星期日关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现采取一切可能的方法终止发作，等待预防
21、作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱第51页，讲稿共77张，创作于星期日关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的
22、各种药物终止室速的疗效不一，与观察对文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学
23、的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化第52页，讲稿共77张，创作于星期日关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作
24、（特别是经过抗如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。第53页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大
25、量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降以选择的药物，只是它的地位有所下降第54页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常
26、的的治治疗疗，特特别别是是伴伴有有心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全者。全者。第55页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告告结结果不一，总的来说不太好果不一，总的来说不太好 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防防发发作作上上电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的的做法（做法（300mg，一次静注），一次静注）口口服服明明确确
27、有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺胺碘酮可用于急性再负荷碘酮可用于急性再负荷 第56页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，短短阵阵室室速速。特特发发性性室室速速一一般般也也不不宜宜首选胺碘酮。首选胺碘酮。不不论论那那种种心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮可以作为首选的药物治疗。第57页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉
28、胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需需要要更更长长的时间的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又
29、复复发发的的情情况况，可可以以再再给给一一剂剂负负荷量后将维持量增加荷量后将维持量增加第58页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作
30、用延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。碘酮。第59页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应应确确定定是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应应该该坚坚持持使使用用下下去去，只只有有达达到到了了一一定定的的量量后后才才能能有有效。效。考虑联合用药，考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。与与-阻阻滞滞剂剂联联合合：阿阿替替洛洛尔尔、美美托
31、托洛洛尔尔。我我们们观观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效第60页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系胺胺碘碘酮酮的的药药代代动动力力学学特特点点，其其口口服服制制剂剂需需相相当当长长的的时时间间才才能能达达到稳态浓度。到稳态浓度。文文献献建建议议在在静静脉脉胺胺碘碘酮酮用用至至45天天时时开开始始口口服服，采采用用较较大大的的口口服服负负荷荷量量。但但可可能能要要延延长长静静脉脉用用药药时时间间，或或者者在在口口服服和和静静脉脉间间产产生一个空隙，造成室速复发。生一个空隙
32、，造成室速复发。目目前前没没有有公公认认的的静静脉脉与与口口服服交交接接的的方方法法，没没有有有有关关的的临临床床试试验验资料资料我我们们观观察察了了同同时时静静脉脉和和口口服服的的方方法法，在在静静脉脉应应用用看看到到疗疗效效苗苗头头时时立立即即口口服服，可可以以采采取取常常规规口口服服负负荷荷量量，以以后后酌酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。第61页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项不不同同病病人人用用量量、反反应应均均不不同同，没没有有一一
33、个个固固定定的的公公式式可循，要因人而异可循，要因人而异静静脉脉胺胺碘碘酮酮早早期期主主要要是是、类类作作用用，类类作作用用不不明明显显，短短时时间间内内使使用用不不会会造造成成QT延延长长，窦窦缓缓等等现象现象静静脉脉用用药药时时间间过过长长，也也会会出出现现口口服服给给药药的的效效应应，出出现现这些效应的时间不同病人相差很多这些效应的时间不同病人相差很多第62页，讲稿共77张，创作于星期日急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵胺碘
34、酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，在在10分分钟钟以以上上完完成，也可在成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数第63页，讲稿共77张，创作于星期日恶性心律失常长期治疗的经
35、验恶性心律失常长期治疗的经验第64页，讲稿共77张，创作于星期日有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效证实有疗效一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂
36、室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 第65页，讲稿共77张，创作于星期日有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 第66页，讲稿共77张，创作于星期日有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续
37、室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗第67页，讲稿共77张，创作于星期日有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预状明显者可以
38、按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作防或减少发作 第68页，讲稿共77张，创作于星期日抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其其他他a药物若无明确适应症不应使用。药物若无明确适应症不应使用。b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好好时时可可考考虑与美西律合用。虑与美西律合用。c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的的负负
39、性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室性性心心律律失失常常的治疗中应慎用。的治疗中应慎用。第69页，讲稿共77张，创作于星期日其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼
40、呼声声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。第70页，讲稿共77张，创作于星期日其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。索他洛尔可以用于恶性心律失常。副副作作用用与与剂剂量量有有关关，随随剂剂量量增增加加扭扭转转性性室室速速的的发发生生率率上上升升。电电解解质质紊紊乱乱如如低低钾钾、低低镁镁可可加加重重索
41、索他他洛洛尔尔的的毒毒性性作作用用，当当QTc0.55秒秒时时应应考考虑虑减减量量或或暂暂时时停停药药Drenadarone(丁丁仲仲）为为胺胺碘碘酮酮去去掉掉碘碘原原子子的的化化合合物物，初初步步观观察察电电生生理理作作用用与与胺胺碘碘酮酮相相似似，尚尚需需进进一一步步临临床床观察观察第71页，讲稿共77张，创作于星期日口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验经验 口服维持的剂量口服维持的剂量大大剂剂量量维维持持（0.4/日日）是是不不可可取取的的。剂剂量量太太小小不不能能达达到到预预防防的的目目的的。因因顾顾虑虑副副作作用用而而盲盲目目减减量量，对对此此
42、类类病病人人并并不合适不合适应应在在不不出出现现副副作作用用的的前前提提下下，采采用用能能够够有有效效的的剂剂量量。恶恶性性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大要根据病人的情况，因人而异要根据病人的情况，因人而异在在临临床床实实践践中中，每每日日0.2或或0.3的的维维持持剂剂量量有有时时是是需需要要的的。我我们有相当数量的病人一直用们有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全日维持，仍然很安全第72页，讲稿共77张，创作于星期日口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验用经验注意随访注意随访最好
43、每月随访一次最好每月随访一次随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小小时动态心电图，了解有关心律的各种信息时动态心电图，了解有关心律的各种信息为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗及早发现，及早检查和治疗第73页，讲稿共77张，创作于星期日口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应口服胺碘酮在恶性室性心
44、律失常中的应用经验用经验 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长，T波波切切迹迹，u波波明明显显，T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现改变等现象，这是药物效应的表现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QT间间期期的的值值来来决决定定是是否否减减量量或或停停药药，人人为为地地规规定定用用药药后后某个某个QTc间期停药的观点是没有根据的间期停药的观点是没有根据的只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协协同同时时，才才有
45、有产生扭转性室速的可能产生扭转性室速的可能第74页，讲稿共77张，创作于星期日口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验用经验关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反轻度增高，反T3（rT3）增高，而总增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作
46、用，没有必要停药副作用，没有必要停药甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察明显的化验改变伴有症状，只有停药明显的化验改变伴有症状，只有停药恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。础上，继续使用胺碘酮。第75页，讲稿共77张，创作于星期日口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验经验关于停药和换药关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它的药物（如索它洛尔）洛尔）第76页，讲稿共77张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第77页，讲稿共77张，创作于星期日