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1、关于糖尿病合并高血压现在学习的是第1页，共28页糖尿病引发高血压：危害明确 机制未明n据统计.80%以上的2型糖尿病患者死于心血管并发症，其中最重要的并发症之一当属高血压。流行病学资料表明，2型糖尿病患者高血压发病率是年龄和性别与之相匹配的正常人群的3倍。此外糖尿病合并高血压会显著升高心血管并发症风险。2型糖尿病合并高血压患者卒中风险升高2倍急性心肌梗死风险升高1倍。然而，对糖尿病合并高血压患者进行严格的血压控制可显著减少心血管并发症，从而显著改善患者预后。现在学习的是第2页，共28页血管功能紊乱：致病因素 治疗靶点现有资料表明，包括胰岛素抵抗、钠潴留、交感神经系统激活以及血管功能紊乱在内的系
2、统功能障碍可导致2型糖尿病患者血压升高。现在学习的是第3页，共28页改良生活方式改良生活方式 采取某些改良生活方式的措施，已经显示能有效地降低血压，并应推荐给所有的高血压患者。这些措施包括控制体重，运动，限制食物钠和增加食物钾，适度饮酒和采用终止高血压膳食疗法（Dietary Approaches to Stop Hyperten-sion,DASH）的膳食计划（该计划强调多摄入水果、蔬菜、复杂碳水化合物和低脂乳制品），并限制饱和脂肪酸的摄入。采用这些方法后取得的平均收缩压下降值，在体重下降10kg者中为510mmHg,在执行DASH饮食计划者中为814mmHg，在减少食物钠者中为28mmHg
3、，在增加体力活动者中为49mmHg，以及在适度饮酒者为24mmHg.现在学习的是第4页，共28页糖尿病患者的高血压管理糖尿病患者的高血压管理l阻断Ang可获降压与器官保护 在高血压合并2型糖尿病患者体内，肾素血管紧张系统（RAS）激活可增加Na的重吸收、加重胰岛素抵抗，并在血清糖基化终末产物（AGE）和脂代谢异常的协同作用下加重血管病变，继而引起心、肾等靶器官损害。现在学习的是第5页，共28页强效平稳降压靶器官保护作用尽早且持续现在学习的是第6页，共28页n限盐 对糖尿病伴高血压的患者，降压治疗及肾脏保护至关重要。RASS抑制剂在抗高血压的同时，也有抗蛋白尿的作用。研究证实，限盐可加强药物的抗
4、高血压和肾脏保护作用。现在学习的是第7页，共28页n合并糖代谢紊乱 2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS系统的过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。现在学习的是第8页，共28页表 国内外各项指南推荐起始联合治疗指南 地位描述JNC7 2003 当患者血压超过正常20/10mmHg时，应 起始联合治疗 ESH/ESC 2007 23级高血压患者及总心血管危险因素 为高危或极高危的患者，应该采用起始 联合治疗加拿大 SBP/DBP高于目标 20/10
5、mmHg时采用起始（CHEP）2009 联合治疗日本（JSH）2009 起始小剂量联合降压适用于：23级高血压患者；高 危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国2005 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 两种药物低剂量起始联合是合理的现在学习的是第9页，共28页高血压个体化诊治对患者进行全面评估现在学习的是第10页，共28页n n制定个体化治疗方案 指南指南指出：指出：“五类降压药都可以五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药作为降压治疗的起始用药和维持用药”，而且一些循证医学研究也证实钙通道阻滞而且一些循证医学研究也证实钙通道阻滞剂（剂（CCBCCB）能有效降低总外周
6、血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，其使用比例占我国降压药物的41%41%。但。但CCBCCB有可能加重有快速心律失常或充血性心有可能加重有快速心律失常或充血性心力衰竭的病情，尤其是短效力衰竭的病情，尤其是短效CCBCCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险，因此应慎用。现在学习的是第11页，共28页合并不同阶段的冠心病合并脑卒中合并微量蛋白尿或肾功能不全现在学习的是第12页，共28页v65岁以上老年高血压患者通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。v制定个体化降压目标 高血压控制目标是：一般人群140/90mmHg,伴糖尿病、肾病者应130/80mmHg,蛋白尿1g/d患者的血压目标值为 125/
7、75mmHg，65岁以上老年人的收缩压目标值为 150mmHg。现在学习的是第13页，共28页n舒张压已60mmHg，而收缩压依然160mmHg，此时若在降压有可能带来更大的心血管风险。n在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%现在学习的是第14页，共28页 1期高血压 2期高血压 （血压140159mmHg/90-99mmHg）（血压160/100mmHg）步骤1步骤2 控制心血管病的 其他危险因素步骤3步骤4ACE指血管紧张转换酶，ARB指血管紧张素受体阻滞剂，DASH指终止高血压膳食疗法单药治疗ACE抑制剂ARB钙通道阻滞
8、剂利尿剂改善生活方式限酒DASH饮食控制体重加用第二种不同类型的药物ACE抑制剂ARB受体阻滞剂利尿剂加用第三种不同类型的药物评论患者的依从性优化给药剂量多数病人用药方案加改良生活方式ACE抑制剂ARB受体抑制剂利尿剂加用第三种不同类型的药物评估患者的依从性优化给药剂量加用第四种不同类型的药物评估是否有酒精过量评估盐潴留进行继发性高血压的检查强适应症 药物治疗 心梗后 ACE抑制剂、受体阻滞剂 心绞痛 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 心衰 ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、利尿剂 醛固酮拮抗剂 慢性肾脏病 ACE抑制剂、ARB 糖尿病 ACE抑制剂、ARB和其他 冠心病危险高 ACE抑制剂、ARB、
9、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂现在学习的是第15页，共28页抗高血压治疗取得的患者死亡率和病残率显著下降，确实令人难忘。在安慰剂对照临床试验中，卒中的发生率平均下降35%-40%，冠脉事件的发生率平均下降20%-25%，充血性心率衰竭发生率平均下降50%以上。现在学习的是第16页，共28页糖尿病合并高血脂表一 我国血脂分层切点划分水平 血脂项目mmol/L(mg/dl)CHO-C LDL-CHDL-CTG合适范围边缘升高升高降低5.18(200)5.186.19(200239)6.22(240)3.37(130)3.374.12(130159)4.14(160)1.04(40)1.55(60
10、)1.04(40)1.70(150)1.702.25(150199)2.26(200)现在学习的是第17页，共28页表2 对检验报告单上血脂“参考范围”的建议*注：不用“参考值”，可用“期望值”、“临界范围”项目法定单位原用单位单位换算（原用单位法定单位）TCTGHDL-CLDL-CapoAIapoBLp(a)3.115.18mmol/L0.561.70mmol/L1.041.55mmol/L2.073.37mmol/L1.21.6g/L0.81.2g/L0300mg/L120200mg/dl50150mg/dl4060mg/dl80130mg/dl120160mg/dl80120mg/dl0
11、30mg/dlmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0.0113mmol/Lmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0.01g/Lmg/dl0.01g/Lmg/dl10g/L现在学习的是第18页，共28页n2型糖尿病患者经常表现为血脂异常，主要是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，而且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管疾病风险的增加有关。现在学习的是第19页，共28页血脂异常药物治疗血脂异常药物治疗l他汀类 他汀是一种羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，可有效减少胆固醇合成。现在学习的是第20页，共28页 分类
12、：洛伐他汀20mg 普伐他汀20mg 辛伐他汀10mg、20mg、40mg 氟伐他汀40mg 阿托伐他汀钙片20mg 现在学习的是第21页，共28页 以他汀为基础的联合降脂治疗，如他汀联合胆固醇吸收抑制剂，烟酸，贝特类等，以升高HDL-C和改善HDL-C药物等。现在学习的是第22页，共28页辛伐他汀 糖尿病患者往往显示混合型血脂紊乱，多项联合降脂研究以辛伐他汀为基础用药。辛伐他汀与贝特类药物联用，可改善混合型血脂异常（SAFARI研究）；辛伐他汀与贝特类药物联用可显著延缓代谢综合征合并冠心病患者90%的冠脉狭窄，降低40%的事件发生率（HATS研究）。最新发表的ACCORD研究中，辛伐他汀合用
13、非诺贝特耐受性良好现在学习的是第23页，共28页v 贝特类 非诺贝特 非诺贝特为第二代苯氧芳酸类药物，与吉诺贝齐、苯扎贝特同属于贝特类调脂药物，是血脂异常症治疗中普遍应用的调脂药物。患有糖尿病和代谢综合征的患者，这些患者都有心血管疾病的危险，他们的血脂异常症包括HDL-C降低、TG和LDL-C增高。对于此类患者，他汀类和贝特类可以联合应用现在学习的是第24页，共28页n什么时候用降甘油三酯药 当甘油三酯500mg/L需用力平之，或者烟酸，因为可诱发胰腺炎。如果，胆固醇也很高，可以他汀与贝特类，或者烟酸联合使用现在学习的是第25页，共28页注意事项 他汀类可以诱发肌溶解，引起肝功异常，所以要定期监测肝功，肌酸激酶等，需要终身服用。现在学习的是第26页，共28页n糖尿病的综合治疗是降糖、降压、降脂、抗血小板凝积、抗氧化剂（目前没有肯定疗效）等。现在学习的是第27页，共28页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第28页，共28页