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1、急性心衰指南课件急性心衰指南课件PPT第1页，此课件共60页哦急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国我国对4242家医院回家医院回顾性分析性分析 心衰住院心衰住院约占住院心血管病患者的占住院心血管病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，平均年平均年龄为63636767岁，6060岁以上者超以上者超过60%60%；心衰病种主要心衰病种主要为冠心病、冠心病、风湿性心瓣膜病和高血湿性心瓣膜病和高血压病。病。冠心病、高血冠心病、高血压 ；风心病心病入院入院时的心功能都以的心功能都以级居多（居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此种住院患）。此种住院患者基本者基本为慢性心衰的急
2、性加重。慢性心衰的急性加重。第2页，此课件共60页哦急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 心衰的症状及体征急心衰的症状及体征急剧发生生变化的一种化的一种临床床综合征。合征。2005AHA 2010 2005AHA 2010中国中国 代偿期慢性心衰突然恶化 急性左心衰新发的急性心衰急性右心衰晚期心衰伴心功能进行性恶化 慢性心衰急性失代偿（左-右-全）原来无心衰患者急性突发 的心衰（多为左心衰）第3页，此课件共60页哦急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代）慢性心衰急性失代偿偿（2 2）急性冠状）急性冠状动动脉脉综综合征合征（3 3）高血）
3、高血压压急症急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和）急性重症心肌炎和围围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严严重心律失常重心律失常 根据急性心衰的病因、根据急性心衰的病因、诱因、血流因、血流动力学与力学与临床特征作出床特征作出的分的分类，便于理解，也有利于，便于理解，也有利于诊断和治断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量）高心排血量综综合征合征（2 2）严严重重肾脏肾脏疾病（心疾病（心肾肾 综合征）合征）（3 3）严严重肺重肺动动脉高脉高压压（4 4）大）大块块肺栓塞等肺栓塞等第4页，此
4、课件共60页哦急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌急性心肌损伤损伤和坏死和坏死 2.2.血流血流动动力学障碍力学障碍 3.3.神神经经内分泌激活内分泌激活 4.4.心心肾综肾综合征合征（5 5型）型）1 1 型的特征是迅速型的特征是迅速恶化的心功能化的心功能导致急性致急性肾功能功能损伤；2 2 型的特征型的特征为慢性心衰引起慢性心衰引起进展性慢性展性慢性肾病；病；3 3 型是原型是原发、急速的、急速的肾功能功能恶化化导致急性心功能不全；致急性心功能不全；4 4 型系由慢性型系由慢性肾病病导致心功能下降和或心血管不良事件危致心功能下降和或心血管不良事件危险增加；
5、增加；5 5 型特征是由于急性或慢性全身性疾病型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心致心肾功能同功能同时出出现衰竭衰竭。5.5.慢性心衰的急性失代慢性心衰的急性失代偿偿 第5页，此课件共60页哦急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多急性右心衰竭多见见于右心室梗死、急性大于右心室梗死、急性大块块肺肺栓塞和右栓塞和右侧侧心瓣膜病。心瓣膜病。右室梗死右室梗死很少很少单独出独出现，常合并于左心室下壁，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中其中约10%10%15%15%可出可出现现明明显显的血流
6、的血流动动力学障碍。力学障碍。急性大急性大块块肺栓塞使肺血流受阻，出肺栓塞使肺血流受阻，出现现持持续续性性严严重使右室后重使右室后负负荷增加和荷增加和扩张导扩张导致右心衰。致右心衰。右右侧侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见见，且多，且多为为慢性右心衰竭，只有急性加重慢性右心衰竭，只有急性加重时时才表才表现为现为急性急性右心衰竭。右心衰竭。第6页，此课件共60页哦急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状急性冠状动脉脉综合征；合征；(2)(2)急性重
7、症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌物所致的心肌损伤与坏死，如抗与坏死，如抗肿瘤瘤药物和毒物等。物和毒物等。3.3.急性血流急性血流动力学障碍：力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血高血压危象；危象；(3)(3)重度主重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主主动脉脉夹层；(5)(5)心包心包压塞；塞；(6)(6)急性舒急性舒张性左心衰竭，多性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血于老年控制不良的高血压患者。患者。第7页，此课件共60页哦急性左心
8、衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基基础础心血管疾病的病史和表心血管疾病的病史和表现现 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表急性左心衰竭的早期表现现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。，可
9、能是左心功能降低的最早期征兆。3.3.急性肺水急性肺水肿肿 4.4.心源性休克心源性休克 （1）持续低血压）持续低血压：SBP60mmHg。（2）组织低灌注状态）组织低灌注状态；（3）血流动力学障碍）血流动力学障碍：PCWP18mmHg;CI36.7 mls-1m-2。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。第9页，此课件共60页哦急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心心电图胸部胸部X X线检查线检查 动动脉血气分析：脉血气分析：评价氧含量（氧合）和肺通气功能并价氧含量（氧合）和肺通气功能并监测酸碱平衡状况酸碱平衡状况;无无创测定定血氧血氧饱和度可用作和
10、度可用作长时间、持、持续和和动态监测，由于使用，由于使用简便，一定程度上便，一定程度上可以代替可以代替动脉血气分析而得到广泛脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供用，但不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡状和酸碱平衡状态的信息。的信息。常常规实验室室检查：包括血常包括血常规和血生化和血生化检查，如，如电解解质（钠、钾、氯等）、肝等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏功能、血糖、白蛋白，以及高敏C C反反应应蛋白（蛋白（hs-CRPhs-CRP）。）。第13页，此课件共60页哦心衰标志物：BNP和NT-proBNP1.1.B B型利型利钠肽钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利型
11、利钠肽钠肽原（原（NT-proBNPNT-proBNP）的）的浓浓度度增高已成增高已成为为公公认诊认诊断心衰的客断心衰的客观观指指标标，也是心衰，也是心衰临临床床诊诊断上近几年的断上近几年的一个重大一个重大进进展。展。2.2.心衰的心衰的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断 脑钠肽 BNP100ng/L BNP400ng/LBNP400ng/L BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP NT-proBNPNT-proBNPk400ng/L k400ng/L NT-proBNPNT-proBNP1500ng/L 1500ng/L 水平正常或偏低水平正常或偏低 心衰可能性很小心衰可能性很小 心
12、衰可能性很大心衰可能性很大 几何可以除外急性几何可以除外急性 阴性阴性预测值为90%90%阳性阳性预测值为90%90%心衰的可能性心衰的可能性第14页，此课件共60页哦心衰标志物：BNP和NT-proBNP3.3.心衰的危心衰的危险险分分层层：有心衰：有心衰临临床表床表现现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又水平又显显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。4.4.评评估心衰的估心衰的预预后：后：临临床床过过程中程中这这一一标标志物持志物持续续走高，提示走高，提示预预后后不良不良。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP可作可作为辅助性助性评估方法。估方法。
13、3030是一个重要的指是一个重要的指标 如与基如与基线值相比相比较，其水平不，其水平不变或降低幅度小，未达到或降低幅度小，未达到 3030，即便，即便临床状况有所改善、心床状况有所改善、心脏缩小、小、LVEFLVEF有所提升，有所提升，仍属高危人群，仍属高危人群，预后不良；也提示治后不良；也提示治疗效果欠佳，效果欠佳，应继续加加强 治治疗，如增加如增加药物的种物的种类或增加或增加药物的物的剂量，并量，并对此此类患者患者应 加加强出院后的随出院后的随访。第15页，此课件共60页哦心衰治心衰治疗后后NT-proBNPNT-proBNP下降达下降达30%30%是一个合理的目是一个合理的目标Bette
14、ncourt et al,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累累计不住院生存不住院生存降低降低 30%改变改变 30%时间时间(天数天数)0100200第16页，此课件共60页哦急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分分级：急性心肌梗死患者，根据：急性心肌梗死患者，根据临床和床和血流血流动力学状力学状态来分来分级。2.Forrester2.Forrester分分级：主要根据血流：主要根据血流动力学指力学指标如如PCWPPCWP、CICI等。适用于心等。适用于心脏监护室、重症室、重症监护室和有室和有血
15、流血流动力学力学监测条件的病房、手条件的病房、手术室内。室内。3.3.临床程度分床程度分级：适用一般的：适用一般的门诊和住院患者。和住院患者。第18页，此课件共60页哦急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无（一）无创性性监测 每个急性心衰患者均需每个急性心衰患者均需应用床用床边监护仪持持续测量体温、心率、呼量体温、心率、呼吸吸频率、血率、血压、心、心电图和血氧和血氧饱和度等。（和度等。（BB）（二）血流（二）血流动力学力学监测 （1 1）床）床边边漂浮漂浮导导管：管：测测定主要的血流定主要的血流动动力学指力学指标标（BB）（2 2）外周）外周动动脉插管：持脉插管：持续监测动续监测
16、动脉血脉血压压，还还可抽取可抽取动动脉血脉血样标样标本本检检查查。（。（aa，B B级证级证据据）（3 3）肺）肺动动脉插管：脉插管：对对于病情复于病情复杂杂、合并心、合并心脏脏或肺部疾病者、或肺部疾病者、其他其他检查难检查难以确定以确定时时，可用来，可用来鉴别鉴别心原性或非心原性（例如肺原心原性或非心原性（例如肺原性）病因；性）病因；对对于病情极其于病情极其严严重，例如心原性休克的患者，可提供重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流更多的血流动动力学信息。（力学信息。（aa，B B级证级证据据）第19页，此课件共60页哦急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基基础心心脏病史、心衰的
17、病史、心衰的临床表床表现、心、心电图改改变、胸部胸部X X线检查线检查改改变变、血气分析异常（氧、血气分析异常（氧饱饱和度和度90%90%）、超声心）、超声心动图动图考考虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步初步诊断断（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级、评估估严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治一步治疗第20页，此课件共60页哦急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块病如支气管哮喘发
18、作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。心原性休克等疾病相鉴别。第21页，此课件共60页哦急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、V V2 2导联导联STST段压低段压低，应考，应考虑右心室梗死，
19、当然也有可能为后壁梗死，而非虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁下壁STST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图应观察心电图V V4 4R R导联导联，并作经胸壁超声心动图检，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联三联症。症。第22页，此课件共60页哦急
20、性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表典型表现为突突发呼吸困呼吸困难，剧烈胸痛，有烈胸痛，有濒死感，死感，还有咳有咳嗽、咯血痰、明嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴厥，伴颈静脉静脉怒怒张、肝、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、大、肺梗死区呼吸音减低、肺肺动脉瓣区脉瓣区杂音。音。如有如有导致本病的基致本病的基础病因及病因及诱因，出因，出现不明原因的不明原因的发作作性呼吸困性呼吸困难、紫、紫绀、休克，无心肺疾病史而突、休克，无心肺疾病史而突发的明的明显右右心心负荷荷过重
21、和心衰，都重和心衰，都应考考虑肺栓塞。肺栓塞。第23页，此课件共60页哦急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈下肢水肿、肝脏淤血等。下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。第24页，此课件共60页哦急性左心衰竭的处理流程
22、急性左心衰竭的处理流程一般一般处理：体位、四肢理：体位、四肢轮流流绑扎等扎等吸氧（鼻吸氧（鼻导管或面罩）管或面罩）药物：物：呋塞米或者其他塞米或者其他襻利尿襻利尿剂、吗啡、啡、西地西地兰和氨茶碱或其他支气管解和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩压、肺肺淤淤血血状状态和和血血流流动力力学学监测，选择血血管管活活性性药物物包包括括血血管管扩张剂、正性肌力正性肌力药物、物、缩血管血管药物等物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药物物治治疗：主主动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅助助通气和血液通气和血液净化等化等动态评估估心心衰衰程程度度、治治疗效效果果、及
23、及时调整整治治疗方案方案初始治初始治疗进一步治一步治疗第26页，此课件共60页哦急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性急性左心衰竭血管活性药物的物的选择应用用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人硝普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺
24、、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；导管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量；）适当补充血容量；（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；用去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考
25、高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第27页，此课件共60页哦急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 四肢交四肢交换加加压 吸氧吸氧 做好救治的准做好救治的准备工作工作 饮食食 出入量管理出入量管理 第28页，此课件共60页哦急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）（一）镇静静剂 主要主要应用用吗啡啡 （推荐（推荐强度度aa类类，证证据据强强度度C C级级）用法用法:2.52.55 mg5 mg静脉静脉缓缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴伴COCO2 2潴留者潴留者则不宜不宜应用，可用
26、，可产生呼吸抑制而加重生呼吸抑制而加重COCO2 2潴留潴留 不宜不宜应应用大用大剂剂量，可促量，可促进进内源性内源性组组胺胺释释放，使外周血管放，使外周血管扩扩张导张导致血致血压压下降。下降。应应密切密切观观察察疗疗效和呼吸抑制的不良反效和呼吸抑制的不良反应应 伴明伴明显显和持和持续续低血低血压压、休克、意、休克、意识识障碍、障碍、COPD COPD 等患者禁忌使用。等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。老年患者慎用或减量。第29页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗（二）支气管解（二）支气管解痉剂（推荐（推荐强度度aa类类，证证据据强强度度C C级级）一般一般应应用氨茶碱，亦可用氨茶碱，亦可应
27、应用二用二羟羟丙茶碱。丙茶碱。此此类药类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳稳定性心定性心绞绞痛所致的急性心衰患者。痛所致的急性心衰患者。第30页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗（三）利尿（三）利尿剂（推荐（推荐强度度类，证据据强度度B B级）适用于急性心衰伴肺循适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循和（或）体循环明明显淤血以及容量淤血以及容量负荷荷过重的患者。重的患者。作用于作用于肾小管小管亨利氏襻亨利氏襻的利尿的利尿剂如如呋塞米、托塞米、布美他尼静塞米、托塞米、布美他尼静脉脉应用可以在短用可以在短时间里迅速降低容量里迅速降低容量负荷，荷，应列列为首首选。噻
28、嗪类利尿利尿剂、保、保钾利尿利尿剂（阿米洛利、螺内（阿米洛利、螺内酯）等）等仅作作为襻襻利尿利尿剂的的辅助或替代助或替代药物，或在需要物，或在需要时作作为联合用合用药。第31页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗（四）血管（四）血管扩张药物物 在急性心衰治在急性心衰治疗中具有重要地位。中具有重要地位。对血血压正常而伴有低灌注正常而伴有低灌注状状态或有明或有明显淤血且尿量淤血且尿量显著减少的患者著减少的患者应尽早尽早应用。但用。但须小小心控制心控制剂量和速度，防治血量和速度，防治血药过度下降。度下降。应应用指征：此用指征：此类药类药可可应应用于急性心衰早期用于急性心衰早期阶阶段。段。收收缩压水平是
29、水平是评估估此此类药是否适宜的重要指是否适宜的重要指标。收。收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常的急性心衰患者通常可以安全使用；收可以安全使用；收缩压在在9090110mmHg110mmHg之之间的患者的患者应谨慎使用；而收慎使用；而收缩压90mmHg90mmHg的患者的患者则禁忌使用。禁忌使用。常用常用药物主要有物主要有:硝酸硝酸酯类药酯类药物物、硝普硝普钠、乌拉地拉地尔、rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）第32页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗 （1)1)硝酸硝酸酯类药酯类药物（推荐物（推荐强强度度类类，证证据据强强度度B B级级）急性心衰急性心衰时时此此类药类药在
30、不减少每搏心在不减少每搏心输输出量和不增加心出量和不增加心肌氧耗情况下能减肌氧耗情况下能减轻轻肺淤血，肺淤血，特特别适用于急性冠状适用于急性冠状动脉脉综合征伴心衰的患者合征伴心衰的患者。（2 2）硝普）硝普钠钠 （推荐（推荐强强度度类类，证证据据强强度度C C级级）适用于适用于严严重心衰、原有后重心衰、原有后负负荷增加以及伴心原性休克荷增加以及伴心原性休克患者患者。第33页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNP rhBNP（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）该药该药近几年近几年刚应刚应用于用于临临床，属内源性激素物床，属内源性激素物质质，与人体内与人体内产产生的生
31、的BNPBNP完全相同。国内制完全相同。国内制剂剂商品名商品名为为新新活素，国外同活素，国外同类药类药名名为为奈西立奈西立肽肽（nesiritidenesiritide）。）。主要主要药药理作用是理作用是扩张扩张静脉和静脉和动动脉（包括冠状脉（包括冠状动动脉）脉），从而降低前、后，从而降低前、后负负荷，在无直接正性肌力作用情况荷，在无直接正性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其，故将其归类为归类为血管血管扩张剂。实际该药并非并非单纯的血管的血管扩张剂，而是一种，而是一种兼具多重作用兼具多重作用的治的治疗药物；可以促物；可以促进钠的排泄，有一定的的排泄，有一定的利尿利尿作用；作用；还可抑可抑
32、制制RAASRAAS和交感神和交感神经经系系统统，阻滞急性心衰演，阻滞急性心衰演变中的中的恶性性循循环。第34页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，研究表明，该药该药的的应应用可以用可以带带来来临临床和血流床和血流动动力学的改善，推荐力学的改善，推荐应应用于急性失代用于急性失代偿偿性心衰。性心衰。国内新活素的一国内新活素的一项期期临临床研究提示，床研究提示，rhBNPrhBNP较较硝酸甘油静脉硝酸甘油静脉制制剂剂能能够够更更显显著地降低著地降低PCWPPCWP，缓缓解患者的呼吸困解患者的呼吸困难难
33、。近期新活素的一近期新活素的一项IVIV期期临床研究提示，床研究提示，rhBNPrhBNP可以可以显著改善患者著改善患者临床症状、提高床症状、提高EFEF值、有效降低、有效降低BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP数数值。并。并可降低心衰患可降低心衰患者者3030天死亡率。天死亡率。应用方法：先用方法：先给予予负荷荷剂量量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓缓慢推注，慢推注，继继以以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.minmin-1-1静脉滴注；也可以不用静脉滴注；也可以不用负荷荷剂量量而直接静脉滴注。而直接静脉滴注。疗程一般
34、程一般3d3d，不超，不超过过7d7d。（推荐（推荐强强度度aa类类，证证据据强强度度B B级级）第35页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗（4 4）乌乌拉地拉地尔尔 （推荐（推荐强强度度aa类类，证证据据强强度度C C级级）该药该药具有外周和中枢双重具有外周和中枢双重扩扩血管作用。可有效血管作用。可有效降低血管阻力，降低后降低血管阻力，降低后负负荷，增加心荷，增加心输输出量，但不出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血适用于高血压压性心性心脏脏病、缺血性心肌病（包括病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和急性心肌梗死）和扩张扩张型心肌病引起的急性左心衰；
35、型心肌病引起的急性左心衰；可用于可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg的患者。的患者。第36页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未急性心衰的急性期、病情尚未稳稳定的患者不定的患者不宜宜应应用。用。（推荐（推荐强强度度bb类类，证证据据强强度度C C级级）急性心肌梗死后的急性心衰可以急性心肌梗死后的急性心衰可以试试用，但用，但须须避免静脉避免静脉应应用，口服起始用，口服起始剂剂量宜小。量宜小。（推荐（推荐强强度度aa类类，证证据据强强度度C C级级）在急性期病情在急性期病情稳稳定定48 h48 h后逐后逐
36、渐渐加量，加量，疗疗程至程至少少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以者可以应应用用ARBARB。（推荐（推荐强强度度类类，证证据据强强度度A A级级）第37页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗 （五）正性肌力（五）正性肌力药物物 （1 1）洋地黄）洋地黄类类 （推荐（推荐强强度度aa类类，证证据据强强度度C C级级）此此类药类药物能物能轻轻度增加度增加COCO和降低左心室充盈和降低左心室充盈压压；对对急性左心衰患者的急性左心衰患者的治治疗疗有一定帮助。有一定帮助。（2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐（推荐强强度度aa类类，证证据据强强度度C C级级）此此药应药应用个体差异用个体差异
37、较较大，一般从小大，一般从小剂剂量起始，逐量起始，逐渐渐增加增加剂剂量，短期量，短期应应用。用。第38页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐（推荐强强度度aa类类，证证据据强强度度C C级级）该药该药短期短期应应用可以用可以缓解症状解症状，但并无，但并无临床床证据表明据表明对降低病降低病死率有益。死率有益。（4 4）磷酸二）磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂 （推荐（推荐强强度度bb类类，证证据据强强度度C C级级）米力米力农农，氨力，氨力农农。常。常见见不良反不良反应应有低血有低血压压和心律失常和心律失常 第39页，此课件共60页哦药物治疗药物治疗（5 5）左西
38、孟旦左西孟旦（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）一种一种钙增敏增敏剂。通。通过结合于心肌合于心肌细胞上的肌胞上的肌钙蛋白蛋白C C 促促进心肌心肌收收缩，还通通过介介导ATP ATP 敏感的敏感的钾通道而通道而发挥血管舒血管舒张作用作用和和轻度抑制磷酸二度抑制磷酸二酯酶的效的效应。其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞体阻滞剂治治疗的患者。的患者。左西孟旦明左西孟旦明显增加急性心衰患者增加急性心衰患者COCO和每搏量，降低和每搏量，降低PCWPPCWP、全、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率身血管阻力和
39、肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率 用法：首用法：首剂1224ug/kg1224ug/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10min10min），），继以以0.1ug 0.1ug ug/kg.min ug/kg.min 静脉滴注，可酌情减半或加倍。静脉滴注，可酌情减半或加倍。第40页，此课件共60页哦非药物治疗非药物治疗（一）主（一）主动脉内球囊反搏（脉内球囊反搏（IABPIABP）（类类，B B级级）适适应证应证：（：（1 1）急性心肌梗死或）急性心肌梗死或严严重心肌缺血并重心肌缺血并发发心原性心原性 休克，且不能由休克，且不能由药药物治物治疗纠疗纠正；正；（2 2）伴血流）伴血流动动力学障碍的
40、力学障碍的严严重冠心病；重冠心病；（3 3）心肌缺血伴）心肌缺血伴顽顽固性肺水固性肺水肿肿。禁忌禁忌证证：（：（1 1）存在）存在严严重的外周血管疾病；重的外周血管疾病；（2 2）主）主动动脉瘤；脉瘤；（3 3）主）主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全；不全；（4 4）活）活动动性出血或其他抗凝禁忌性出血或其他抗凝禁忌证证；（5 5）严严重血小板缺乏。重血小板缺乏。第42页，此课件共60页哦非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无无创创呼吸机呼吸机辅辅助通气助通气 适用适用对对象：象：型或型或型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者经经常常规规吸氧和吸氧和药药物治物治疗疗仍不能仍不能纠纠正正时应时
41、应及早及早应应用。主要用于呼吸用。主要用于呼吸频频率率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下在下列情况下应应用受限：不能耐受和合作的患者、有用受限：不能耐受和合作的患者、有严严重重认认知障碍和焦知障碍和焦虑虑的患者、呼吸急促（的患者、呼吸急促（频频率率25 25 次次/min/min）、呼吸微）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。弱和呼吸道分泌物多的患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应应用指征：心肺复用指征：心肺复苏时苏时、严严重呼吸衰竭重呼吸衰竭经经常常规规治治疗疗不能改不能改善者，尤其是
42、出善者，尤其是出现现明明显显的呼吸性和代的呼吸性和代谢谢性酸中毒并影响到意性酸中毒并影响到意识识状状态态的患者。的患者。第43页，此课件共60页哦非药物治疗非药物治疗（三）血液（三）血液净化治化治疗 （推荐（推荐强度度aa类类，证证据据强强度度B B级级）出出现现下列情况之一下列情况之一时时可以考可以考虑虑采用：采用：（1 1）高容量）高容量负负荷如肺水荷如肺水肿肿或或严严重的外周重的外周组织组织水水肿肿，且，且对对襻利尿襻利尿剂剂和和噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂抵抗；抵抗；（2 2）低）低钠钠血症（血血症（血钠钠110 mmol/L110 mmol/L）且有相）且有相应应的的临临床症床症状如神志
43、障碍、肌状如神志障碍、肌张张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肺水肿肿等，在上述两种情况等，在上述两种情况应应用用单纯单纯血液血液滤过滤过即可；即可；（3 3）肾肾功能功能进进行性减退，血肌行性减退，血肌酐酐500mol/L500mol/L或符合急性血液或符合急性血液透析指征的其他情况。透析指征的其他情况。第44页，此课件共60页哦非药物治疗非药物治疗（四）心室机械（四）心室机械辅助装置助装置 （推荐（推荐强度度aa类类，证证据据强强度度B B级级）急性心衰急性心衰经经常常规药规药物治物治疗疗无明无明显显改善改善时时，有，有条件的可条件的可应应用此种技用此
44、种技术术。根据急性心衰的不同。根据急性心衰的不同类类型，可型，可选择应选择应用心室用心室辅辅助装置，在助装置，在积积极极纠纠治基治基础础心心脏脏病的前提下，短期病的前提下，短期辅辅助心助心脏脏恢复，可作恢复，可作为为心心脏脏移植或心肺移植的移植或心肺移植的过过渡。渡。(五五)外科手外科手术术第45页，此课件共60页哦急性心衰处理要点（1）确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙襻利尿剂（如呋塞
45、米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。第46页，此课件共60页哦急性心衰处理要点（2）病情病情严重或有血重或有血压持持续降低（降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性）甚至心原性休克者，休克者，应应在血流在血流动动力学力学监测监测下下进进行治行治疗疗，并酌情采，并酌情采用各种非用各种非药药物治物治
46、疗疗方法包括方法包括IABPIABP、机械通气支持、血、机械通气支持、血液液净净化、心室机械化、心室机械辅辅助装置以及外科手助装置以及外科手术术。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的的动态测动态测定有助于指定有助于指导导急性心衰的治急性心衰的治疗疗，其，其水平在治水平在治疗疗后仍高居不下者，提示后仍高居不下者，提示预预后差，需后差，需进进一步加一步加强强治治疗疗；治；治疗疗后其水平降低且降幅后其水平降低且降幅30%30%，提示治，提示治疗疗有效，有效，预预后后较较好。好。要及要及时矫时矫正基正基础础心血管疾病，控制和消除各种心血管疾病，控制和消除各种诱诱因因。第47页，此课件
47、共60页哦急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 一、根据一、根据预后后评估的估的处理理 晚近的晚近的临临床研究分析提示，根据床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的水平的变变化化较较按按临临床症状床症状评评估估来指来指导导治治疗疗更有价更有价值值。与基与基线相比，治相比，治疗后后BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP下降达到或超下降达到或超过过30%30%，表明治，表明治疗疗奏效奏效；如未下降或下降未达如未下降或下降未达标标甚至甚至继续继续走高，走高，则则表明治表明治疗疗效果不佳，效果不佳，应继续应继续增增强强治治疗疗的力度，方能
48、改善患者的的力度，方能改善患者的预预后。后。所有的急性心衰患者所有的急性心衰患者应动态测应动态测定定这这一指一指标标。病情已。病情已经稳经稳定的患者，如定的患者，如BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP仍然明仍然明显显增高，增高，应继续应继续加加强强治治疗疗，包括，包括纠纠正正诱发诱发因素、因素、矫矫治基本病治基本病因和因和积积极极应应用抗心衰用抗心衰药药物等，并要物等，并要继续继续随随访访和密切关注病情走向。和密切关注病情走向。第57页，此课件共60页哦急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理二、根据基二、根据基础心血管疾病的心血管疾病的处理理（一）无基（一）无基础疾病
49、的急性心衰疾病的急性心衰 此此类患者在消除患者在消除诱因后，并不需要因后，并不需要继续心衰的相关治心衰的相关治疗，今后，今后应避免避免诱发急急性心衰，如出性心衰，如出现各种各种诱因要因要积极控制。极控制。（二）伴基（二）伴基础疾病的急性心衰疾病的急性心衰 应针对原原发疾病疾病进行行积极有效的治极有效的治疗、康复和、康复和预防。可根据本指南防。可根据本指南“急性急性心衰的基心衰的基础疾病疾病处理理”和和“急性心衰合并症的急性心衰合并症的处理理”中的要求中的要求积极极矫治基治基础心心血管疾病。血管疾病。（三）原有慢性心衰（三）原有慢性心衰类型型 1 1收收缩缩性心衰：性心衰：处理方案与慢性心衰相同
50、理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南，可根据我国的心衰指南选 择适当的适当的药物，原物，原则上上应积极采用可改善极采用可改善预后的四后的四类药物（物（ACEIACEI 或或ARBARB、受体阻滞受体阻滞剂剂和和醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂）。）。2 2舒舒张张性心衰：目前尚无性心衰：目前尚无临临床床证证据表明，常用的各种抗心衰据表明，常用的各种抗心衰药药物能物能够够 改善此改善此类类患者的患者的预预后。后。第58页，此课件共60页哦急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理三、三、对患者的随患者的随访和教育和教育1.1.一般性随一般性随访访：每：每1 12 2个月一次，内容包括