原发性肝癌 (2)课件.ppt

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1、关于原发性肝癌关于原发性肝癌(2)1现在学习的是第1页，共56页2定定 义义 定义定义:原发性肝癌是指发生在原发性肝癌是指发生在肝细胞肝细胞或或肝内胆管细胞肝内胆管细胞的癌肿。的癌肿。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。死亡率死亡率在消化道恶性肿瘤中列在消化道恶性肿瘤中列第三位第三位。仅次于仅次于胃癌胃癌和和食管癌食管癌。现在学习的是第2页，共56页3概概 述述发生于任何年龄，以发生于任何年龄，以40405050岁最多岁最多男男 ：女：女2-5 2-5 ：1 1（美国和西欧）（美国和西欧）/8 /8 ：1 1（亚洲）（亚洲）常在发病后常在发病后6 6个月内死

2、亡个月内死亡常发生于肝硬化（常发生于肝硬化（20205050年后）基础上，但年后）基础上，但2525患者没患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭全球范围内，我国为高发区，每年平均约全球范围内，我国为高发区，每年平均约2525万死于肝癌，我万死于肝癌，我国约有国约有1111万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%45%，其中江苏，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。启东和广西扶绥发病率最高。现在学习的是第3页，共56页4发生率发生率在美国

3、，肝癌占所有恶性肿瘤的在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2 2，年发生率为年发生率为4/100,0004/100,000（约（约500050001000010000例）例）亚洲、非洲地区年发生率亚洲、非洲地区年发生率100/100,000100/100,000世界范围内，每年因肝癌死亡的人数世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达高达130130万万现在学习的是第4页，共56页5病因和发病机制病因和发病机制 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 环境、化学及物理因素环境、化学及物理因素 遗传遗传 现在学习的是第5页，共56页6一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎最主要病因最主要病因明确与肝癌有关明确与肝癌有关:乙

4、型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型全球全球HBVHBV感染者约感染者约4 4亿，慢性亿，慢性HBVHBV感染使肝感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高硬化患者发生肝癌危险性升高10001000倍倍我国有我国有1.21.2亿亿HBsAgHBsAg阳性者，约阳性者，约90%90%肝癌患肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景者有乙型肝炎病毒感染背景全球全球HCVHCV感染者感染者1.71.7亿，肝癌患者中亿，肝癌患者中HCVHCV检检出率为出率为10%20%10%20%，是日本和欧洲最重要的，是日本和欧洲最重要的肝癌病因肝癌病因 现在学习的是第6页，共56页7二、肝硬化二、肝硬化约约70%70%的原发性肝癌发生在肝

5、硬化基础上的原发性肝癌发生在肝硬化基础上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化硬化乙肝相关肝硬化平均每年有乙肝相关肝硬化平均每年有3%-6%3%-6%发生肝发生肝癌癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及性、酗酒及HBVHBV、HCVHCV重叠感染重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关化与原发性肝癌的发生无关现在学习的是第7页，共56页8三、环境和理化因素三、环境和理化因素黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1B1（AFB1AFB1）肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素

6、污染的程度高于其它地区：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素饮用水污染饮用水污染 长期持续接受辐射长期持续接受辐射其它其它：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此外，偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精、寄生虫、营养、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。现在学习的是第8页，共56页9在美国，几乎在美国，几乎5050的原发性肝癌患者有的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为不同程度的酗酒行为尸解发现，高达尸解发现，高达5050的严重酗酒患者有的严重酗酒患者有亚临床肝癌亚临床肝癌现在学习的是第9页，共56页10四、遗四、遗 传传遗传性遗传性肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，

7、肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关可能与乙肝的垂直及水平传播有关 现在学习的是第10页，共56页11病病 理理大体形态分型大体形态分型块状型块状型结节型结节型弥漫型弥漫型小癌型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议年全国肝癌病理协作会议现在学习的是第11页，共56页12块状型块状型最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。最多见最多见。直径。直径5cm以上。以上。癌块直径大于癌块直径大于10cm者称者称巨块巨块。现在学习的是第12页，共56页13直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。型结节。易侵犯门静脉分支易

8、侵犯门静脉分支瘤栓瘤栓结节型结节型 diameter5cm 现在学习的是第13页，共56页14约约2%2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。与肝硬变不易区别。难手术切除弥漫型弥漫型现在学习的是第14页，共56页15小癌型小癌型 diameter2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管T3T3：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯血管/多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内，侵犯血管侵犯血管T4T4：多个肿块超过：多个肿块超过1 1个肝叶个肝叶 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：肝外转移肝外转移N0N0：

9、无淋巴结转移：无淋巴结转移N1N1：局部淋巴结转移：局部淋巴结转移Stage I =T1+N0+M0 Stage II =T2+N0+M0 Stage IIIA=T3+N0+M0 Stage IIIB=T1-3+N1+M0 Stage IVA=T4+N0+M0 Stage IVB=Tx+Nx+M1 了解了解现在学习的是第32页，共56页33实验室检查实验室检查（一）甲胎蛋白（一）甲胎蛋白（AFPAFP）当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%70%90%90%，早期诊断肝癌，先于症状，早期诊断肝癌，先于症状8-118-11月月,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗

10、效判断广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测及复发预测AFPAFP浓度与肝癌大小呈正相关浓度与肝癌大小呈正相关现在学习的是第33页，共56页342 2诊断标准：诊断标准：（1 1）AFP500g/lAFP500g/l，持续，持续4 4周周 （2 2）AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 （3 3）AFP200g/lAFP200g/l，持续，持续8 8周周3 3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期活动期4 4假阴性：与肿瘤分化程度、病理变假阴性：与肿瘤分化程度、病理变 化、化、检测方法有关检测方法有关现在学习的是第34页，共56页35影像学

11、检查影像学检查（一）超声显像：结合（一）超声显像：结合AFPAFP检查有助早期诊断检查有助早期诊断 （二）电子计算机（二）电子计算机X X线断层显像（线断层显像（CTCT）：诊断小肝癌和）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法微小肝癌最佳方法 （三）磁共振显像（三）磁共振显像（MRIMRI）：显示肿瘤与肝内血管）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT CT（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 （五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PETPET）现在学习的是第35页，共56页36其他检查其他检查肝穿刺活

12、检：超声或肝穿刺活检：超声或CTCT引导下细针穿刺引导下细针穿刺 肝癌结节肝癌结节剖腹探查剖腹探查鉴别小于鉴别小于2cm的肝内瘤样病变的肝内瘤样病变与与AFP阴性小肝癌阴性小肝癌现在学习的是第36页，共56页37原发性肝癌诊断要点原发性肝癌诊断要点 中晚期肝癌易诊断中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断：早期肝癌的诊断：AFP+BAFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度低浓度AFPAFP持续增高，持续增高，ALTALT正常正常 AFP500g/lAFP500g/l持续持续1 1月或月或200g/l200g/l持持 续续8 8周周对年龄对年龄对年龄对年龄35353535岁

13、以上，有肝炎病史岁以上，有肝炎病史岁以上，有肝炎病史岁以上，有肝炎病史5 5 5 5年以上，或年以上，或年以上，或年以上，或 乙肝、丙肝标记阳性者，应进行每年乙肝、丙肝标记阳性者，应进行每年乙肝、丙肝标记阳性者，应进行每年乙肝、丙肝标记阳性者，应进行每年1-21-21-21-2次次次次 的的的的AFPAFPAFPAFP检测和超声检查检测和超声检查检测和超声检查检测和超声检查现在学习的是第37页，共56页38治疗要点手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水

14、肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。现在学习的是第38页，共56页39治治 疗疗一、根治性切除治疗一、根治性切除治疗诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远处肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远处转移者转移者心、肺、肾功能良好心、肺、肾功能良好原则原则：早期尽量手术切除，不能手术者采取多种措早期尽量手术切除，不能手术者采取多种措施施。现在学习的是第39页，共56页40治治 疗疗 二、非切除性外科治疗：二、非切除性外科治疗：-196-196 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、

15、微波局液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等肝动脉插管等 三、介入治疗三、介入治疗 （一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TACETACE）（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEIPEI）现在学习的是第40页，共56页41 四、化学抗肿瘤药物治疗四、化学抗肿瘤药物治疗 五、放射治疗：五、放射治疗：病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为常用放射能源为6060

16、Co、深部、深部X X线和直线加速器等线和直线加速器等 六、生物治疗：六、生物治疗：细胞因子治疗（细胞因子治疗（IFNIFN、胸腺肽、胸腺肽、IL-2IL-2和和TNFTNF）、）、免疫效应细胞治疗（免疫效应细胞治疗（LAKLAK、TILAKMTILAKM）七、中药治疗七、中药治疗 八、肝移植：八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法切除的小肝癌，肝移植是理想疗法 现在学习的是第41页，共56页42护理诊断及合作性问题慢性疼痛：肝区疼痛慢性疼痛：肝区疼痛 与癌肿增大牵拉与癌肿增大牵拉肝包膜有关。肝包膜有关。营养失调：

17、低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与恶性肿与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。反应有关。绝望绝望 与得知癌症的诊断或终末期肝功与得知癌症的诊断或终末期肝功能衰竭有关。能衰竭有关。潜在并发症潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血。癌结节破裂出血。现在学习的是第42页，共56页43护理措施护理措施（一）减轻疼痛：（一）减轻疼痛：注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状状指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛癌性疼痛癌性疼痛遵循按需

18、给药的原则遵循按需给药的原则病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）法）法现在学习的是第43页，共56页44（二）心理护理（二）心理护理根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。安慰和关心家属。安慰和关心家属。在有限时间内，多给病人亲情、温情，使在有限时间内，多给病人亲情、温情，使病人积极配合治疗和护理。病人积极配合治疗和护理。现在学习的是第44页，共56页45（三）提供合理营养（三）提供合理营养向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；安排好进餐环境安排好进餐环境做好口腔护理，保持口腔清洁；做好口腔护理，保持口腔清洁；高热量、高蛋白、高

19、维生素、易消化饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；肝昏迷；遵医嘱静脉补充营养遵医嘱静脉补充营养根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；现在学习的是第45页，共56页46（四）手术患者的护理 1术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌

20、破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。现在学习的是第46页，共56页472术后(1)注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征(2)保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。(3)手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。(4)预防肝断面出血：术后第二天若患者血压平稳可采取半卧位，鼓励其咳嗽并协助翻身，但要避免过早活动，以免出现术后肝断面出血。(5)补充营养：肝切除术后应持续吸氧3-5天，遵医嘱补充葡萄糖、氨基酸、白蛋白、血浆以及各种保肝药物，促进肝

21、细胞再生和代偿能力。现在学习的是第47页，共56页482术后（5）防治并发症1）低血糖低血糖：肝切除后易引发低血糖，应监测血糖，观察患者有无心悸、出汗及及，饥饿等症状，如输入葡萄糖应保持持续均匀输入。2）感染：感染：应用抗生素防止肝创面、胸部及切口感染。3）胆汁瘘：胆汁瘘：保持引流通畅，观察有无剧烈腹痛、腹膜刺激征、发热等胆汁瘘、胆汁性腹膜炎等症状。4）肝衰：肝衰：是术后危及生命的严重并发症。术后早期应观察患者的神志，有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。严密监测血氨的变化，血氨高可用生理盐水100ml加入食醋50ml，每天灌肠1-2次，配合药物治疗。定期检查血氧饱和度，使其维持在95%以上，以

22、增加门静脉回流。避免使用巴比妥类等对肝有害的药物。定期复查肝功能及各项生化指标现在学习的是第48页，共56页49（五）介入疗法的护理（五）介入疗法的护理1.1.术前护理术前护理 检查肝肾功能、凝血功能、实验室检查及B超、心电图等，判断有无禁忌症。双侧腹股沟区皮肤准备，同时触摸股动脉及足背动脉搏动程度，标志足背动脉搏动点，以便术后进行双侧观察比较。术前4h禁食禁水，术前30min肌注地西泮。现在学习的是第49页，共56页50（五）介入疗法的护理（五）介入疗法的护理2.2.术后护理术后护理（1）观察生命体征：术后24-48h密切观察生命体征并给养。术后第二天体温升高可达38-39，甚至高达40-4

23、1，一般持续7-10d.（2）腹胀、腹痛的护理：肝动脉栓塞肝组织缺血坏死，包膜张力增加、肝水肿等原因可引起腹部不适，一般在术后48h后症状自然消失或减轻。如剧烈疼痛持续3-4天应考虑误伤其他器官并引起坏死的可能。现在学习的是第50页，共56页51（五）介入疗法的护理（五）介入疗法的护理2.2.术后护理术后护理（3）导管护理：妥善固定，严格执行无菌操作，术后应用抗生素。为防止管内血液凝固，注药后可用2-3ml肝素溶液冲洗导管。（4）预防出血:术后嘱患者平卧位，穿刺部位沙袋压迫6h，穿刺侧肢体伸直24h,以防出血。术后2天内观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意有无血肿及渗血。现在学习

24、的是第51页，共56页52（五）介入疗法的护理（五）介入疗法的护理2.2.术后护理术后护理（5）观察造影剂的副反应：术前使用糖皮质激素及抗组胺类药，选用非离子型造影剂，尽量减少造影剂的用量。（6）并发症的防治：穿刺部位血肿：血肿较小可继续加压包扎，血肿较大，需检查凝血功能，并应用止血药。动脉内异物、栓子、血栓，表现为动脉搏动减弱或消失，栓塞远端皮温降低。急性血栓性静脉炎，表现为患肢疼痛，肿胀、压痛、密切观察。现在学习的是第52页，共56页53预预 后后 取决于能否早期诊断及早期治疗取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后肝癌切除术后5年生存率为年生存率为30%50%，其中小肝癌切除后，其中小肝

25、癌切除后5年年生存率为生存率为50%60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间 原发性肝癌术后原发性肝癌术后5 5年生存率年生存率28.428.45cm5cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率75753cm3cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率83.383.3现在学习的是第53页，共56页54预后影响因素预后影响因素肝癌体积小于肝癌体积小于5cm，能早期手术者，能早期手术者包膜完整、尚未形成癌栓者包膜完整、尚未形成癌栓者机体免疫状态良好者机体免疫状态良好者丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶(ALT)显著升高显著升高合并肝硬化或有肝外转移或发生并发症合并肝硬化或有肝外转移或发生并发症预后差预后差预后好预后好现在学习的是第54页，共56页55预预 防防 “改水、防霉、防肝炎改水、防霉、防肝炎”积极防治病毒性肝炎、肝硬化积极防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和饮水卫生注意食物和饮水卫生做好粮食保管，防霉去毒做好粮食保管，防霉去毒保护水源，防止污染保护水源，防止污染疫苗疫苗现在学习的是第55页，共56页感谢大家观看现在学习的是第56页，共56页