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1、第四篇 消化系统疾病 第十六章谢萍谢萍学时数：学时数：2 2学时学时原发性肝癌Primary Carcinoma of Liver（PHC,HCC）1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。2.熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。3.了解本病的病因、发病机制和防治原则。讲授目的和要求讲授主要内容概述 病因和发病机制病理 临床表现实验室和其他检查 诊断标准鉴别诊断 治疗概 述 u自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌u死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。u我国每年死于肝癌者约11万
2、人，占全世界的45%。流行病学世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上男女比：高发区34：1，低发区：12：1。年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。病因和发病机制 尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：60101/100000 井水：01
3、9/100000遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼HBV和HCV与PHC的关系HBV PHC病人，肝炎病毒标志阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。HCV 我国：HCC 中5%8%HCV阳性（02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。肝癌与肝硬化的关系肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50%90%合并有肝硬化，多
4、为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式国际上公认的公式HBV 0r HCVHBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌 病 理大体形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型，74%结节型：单结节、多结节和融合结节，5cm22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm。组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见转移途径肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、
5、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月症状肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。伴癌综合症：系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异
6、常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高并发症肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10%继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AF
7、P）：广泛用于普查（早于症状出现811月）、诊断、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。正常值：500g/L持续 1月AFP200g/L持续 8周AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 AFP 浓度、肿瘤大
8、小和病期早晚的影响。及 r-GT II：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）。B型超声波（US）CT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)CTAP（门静脉期CT）Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌MRIX线肝血
9、管造影 数字减影肝动脉造影（DSA）核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）影像学检查 其他检查肝穿刺活检腹腔镜检查 剖腹控查诊断标准凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的重要措施AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP500g/L持续1个月或
10、AFP200g/L持续8周，则可确诊。鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病（急、慢性肝炎）AFP与ALT曲线肝脓肿肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等治 疗手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移；心、肺和肾功能良好；术后复发，病变局限于肝的一侧者;经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎，插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）：非手术治疗首选方案，疗效好，可提高患
11、者的3年生存率。应反复多次治疗，一般每4-6周重复一次，经2-5次治疗，许多肝癌可明显缩小，可进行手术切除。物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药综合治疗并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。预 后瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好合并肝硬化、转
12、移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加预后差中晚期虽经多种综合治疗，预后差预 防一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？3.本病的分型、分期。4.原发性肝癌的并发症有哪些？5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。病案分析 男，47岁，右上腹痛2月余，全腹痛2小时，体查：体温38，巩膜轻度黄染；肝右肋下3.5 cm，质硬，触痛；脾未扪及；全腹部有压痛，有可疑移动性浊音。腹腔穿刺抽出少量血性液体。（1）该病人最可能的诊断是什么？（2）患者需要进行
13、哪些辅助检查确诊？肝癌临床典型病例肝癌临床典型病例一王某某王某某，男，46岁，农民。诊断诊断：左肝原发性大肝癌（左肝原发性大肝癌（97cm）因上腹部隐痛不适、纳差、消瘦、肝区胀痛、上腹部扪到包块15天，甲胎蛋白（AFP）1250ug/L，B超、CT检查显示“左肝占位”，于1997年4月24日住院。5月13日手术，术中见小结节性肝硬化，肿瘤位于左半肝内叶，约97cm大小，行“左肝内叶切除术”。病理报告为：“肝细胞性肝癌，穿透肝包膜，血管内查见癌栓”。CT及标本图片肝癌典型病例二周某某周某某，男，45岁，干部。诊断诊断：右肝巨大原发性肝癌（右肝巨大原发性肝癌（1212cm）因纳差、消瘦、体重下降5公斤,肝区痛、肝大（肋缘下6cm，剑突下4cm）3个月，B超、CT检查显示“右肝巨大占位”，于1999年10月26日住院。11月4日手术，术中见肿瘤位于右半肝，约1212cm大小，突破肝包膜，严重侵犯膈肌，与第三肝门、下腔静脉、右肾上腺粘连紧密，行“逆行性右半肝切除、部分膈肌切除和右肾上腺切除术”。病理报告为：“肝细胞性肝癌”。11月23日出院。经“优疗”，恢复正常工作。CT及标本