脑外伤后综合征病历书写.docx

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1、脑外伤后综合征入院记录主诉：头部、颈部、双肘部外伤后疼痛1小时余。现病史：患者1小时余前在道路上行驶时被汽车撞伤，出现头颈部及双肘部 疼痛，头部流血，依情由120送入我院急诊科。患者自诉右侧头部、颈部及双肘 关节疼痛严重，受伤过程记忆不清。无恶寒、发热，无头晕、头昏，无恶心、呕 吐，无胸闷、胸痛、心悸及呼吸困难，无腹痛、腹胀、腹泻及便秘，肛门排气通 畅，无尿频、尿急及尿痛。依情行颅脑、颈椎CT检查示：1、右侧顶枕部皮下血 肿；2、颈椎退行性变。右肘关节X线示：右肘关节未见明显异常，请结合临床 及其他检查，必要时复查或进一步检查。结合患者病情，请我科医师会诊后以脑 外伤后综合征收入院。患者入院以

2、来，神志清，精神可，食欲及饮食尚可，自 解大小便未见明显异常改变。否认近期体重明显减轻。既往史：高血压病史多年，平素未规律服药，血压控制情况不详。否认糖 尿病及冠心病病史。否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。否认手术 及其它外伤史。否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史、婚育史、家族史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触 史，现已退休，否认放射线及特殊毒物接触史。吸烟数十年，现平均约20支/ 天，偶有少量饮酒史（昨晚末次饮酒）。无冶游史。适龄结婚，爱人身体健康， 夫妻关系和睦，育有2女。还有1哥1第1妹，均体健。家族中多人有高血压病 史，未发现重大遗传病史及传染

3、病史。中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如，气息平稳, 未闻及异常气味及异常声音，舌质淡红苔薄白舌体适中，脉弦。以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T 36.5 P 58 次/分 R 18 次/分 BP 180/107mmHg老年男性，发育正常，营养中等，自主体位，平车病房，神志清楚，查体合 作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣, 全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异 常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔

4、无偏 曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧 扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静 脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼 吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感， 叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心界无扩大，心率58次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋 下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常

5、，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。 脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁 反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、 膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、 Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：神志尚清，精神可，主动体位，查体合作，头颅发育正常，无畸 形，右侧头部可见局部皮下血肿，其上头皮挫裂伤并渗血，局部触痛明显。双侧 瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性, 无肢体放射痛

6、，四肢活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射正常，病理反射 未引出。格拉斯哥昏迷评分：睁眼反响：能自行睁眼，4分语言反响：能对答，定向正确，5分运动反响：能按吩咐完成动作，6分总评分15分颅神经：I嗅觉检查未见异常。II、III、IV、VI视力检查未见异常，视野检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆, 直径约3mm,对光反射灵敏，眼睑无下垂，眼裂等宽，眼球无突出及震颤，自 主活动良好。V、面部痛温触觉存在，双侧颈肌、咀嚼肌检查未见异常。VII、额纹对称，鼻唇沟双侧对称，鼓腮及示齿检查未见异常，舌前羽味 觉检查未见异常。VIII听力检查未见异常。IX、X、双侧咽腭弓居中，双侧咽反射正常，吞咽检查未见异常

7、。XI、双侧斜方肌、胸锁乳突肌均无萎缩，转头、耸肩等检查未见异常。XII、舌肌无萎缩，伸舌动作无异常。感觉：双侧肢体痛温觉及轻触觉正常；两点区分觉、图形觉、位置觉及音叉 震动觉未见异常。运动：四肢肌容积正常，无肌萎缩、无肌束震颤，四肢肌力、肌张力正常。 系扣、书写可顺利完成。共济运动：双手轮替试验检查、指鼻试验未见异常、双侧跟膝胫试验检查未 见异常，直线行走试验检查因卧床无法完成。反射：工程内容深反射：肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射 梯骨骨膜反射踝阵挛浅反射：腹壁反射+ + + + + + + + + + + + + + + +4- +膝腱反射 跟腱反射 f宾阵挛+病理反射：巴彬斯基征-查多克征

8、-戈登征-欧本海姆征-一霍夫曼征_植物神经系统：全身皮肤温度适中、湿度适中，皮肤弹性好，皮肤划痕试验 阴性。辅助检查_2019-03-24头颅、颈椎CT(CT201903240004)示：1、右侧顶枕部皮下血肿； 2、颈椎退行性变。2019-03-24右肘关节正侧位平片(DX201903240001)示：右肘关节未见明 显异常，请结合临床及其他检查，必要时复查或进一步检查。(以上结果来自我 院)初步诊断：中医诊断：损伤疼痛病瘀阻脑络证西医诊断：1.脑外伤后综合2、石皮挫裂伤 3、高血压病病程：病例特点：1 .患者因“头部、颈部、双肘部外伤后疼痛1小时余”入院。主要既往病史: “高血压”病史多年

9、，平素未规律服药，血压控制情况不详。2 .患者1小时余前在道路上行驶时被汽车撞伤，出现头颈部及双肘部疼痛， 头部流血，依情由120送入我院急诊科。患者自诉右侧头部、颈部及双肘关节疼 痛严重，受伤过程记忆不清。无恶寒、发热，无头晕、头昏，无恶心、呕吐，无 胸闷、胸痛、心悸及呼吸困难，无腹痛、腹胀、腹泻及便秘，肛门排气通畅，无 尿频、尿急及尿痛。依情行颅脑、颈椎CT检查示：1、右侧顶枕部皮下血肿；2、 颈椎退行性变。右肘关节X线示：右肘关节未见明显异常，请结合临床及其他检 查，必要时复查或进一步检查。结合患者病情，请我科医师会诊后以脑外伤后 综合征收入院。3 .查体:T36.5, P 58 次/分

10、,R 18 次/分,BP 180/107mmHg；神志尚清, 精神可，主动体位，查体合作，头颅发育正常，无畸形，右侧头部可见局部皮下 血肿，其上头皮挫裂伤并渗血，局部触痛明显。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm, 对光反射灵敏。颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性，无肢体放射痛，四肢活动自如, 颅神经检查未见异常，生理反射正常，病理反射未引出。格拉斯哥昏迷评分：睁 眼反响：能自行睁眼，4分；语言反响：能对答，定向正确，5分；运动反响： 能按吩咐完成动作，6分；总评分15分。4 .中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如，气息平 稳，丽脸修筑常气味及异常声音，舌质淡红苔薄白舌体适中，脉弦。J

11、 . 中医诊断：损伤疼痛病瘀阻脑络证西医诊断：1、脑外伤后综合征2、头皮裂伤3、高血压病诊断依据1 .中医辨病辨证依据：脑外伤后综合征属中医头痛、晕眩、惊悸、健忘、不寐等伤科内 证范畴。中医学认为脑为元神之府，诸阳之会，灵机记性，不在心而在脑, 五脏精华之血、六腑清阳之气，皆上注于头，假设气血充盈，阴阳升降如常，外无 非事之感，焉有眩晕、头痛、失眠、健忘之疾。脑为髓海，主要依赖肝肾精血 濡养及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑，那么耳聪目明，神清气爽。脑外伤 后瘀血阻滞，脉络瘀阻，脑失所养，气血逆乱，从而影响了五脏六腑的正常功能, 变生诸症。故脑外伤后综合征其病位在脑，但其病因却与肝、肾、心、

12、脾、气、 血、湿有关，究其病理关键在于瘀、痰、虚。综合本患者情况，当属损伤疼痛， 瘀阻脑络证。2 .西医诊断依据：（1）头部、颈部、双肘部外伤后疼痛1小时余。（2）主要既往病史：高血压病史多年，平素未规律服药，血压控制情况 不详。（3）体格检查：T36.5, P58 次/分，R18 次/分，BP 180/107mmHg；神志 尚清，精神可，主动体位，查体合作，头颅发育正常，无畸形，右侧头部可见局 部皮下血肿，其上头皮挫裂伤并渗血，局部触痛明显。双侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm,对光反射灵敏。颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性，无肢体放射痛，四 肢活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射正常，病理反射未

13、引出。格拉斯哥 昏迷评分：睁眼反响：能自行睁眼，4分；语言反响：能对答，定向正确，5分; 运动反响：能按吩咐完成动作，6分；总评分15分。一（4）辅助检查：2019-03-24 头颅、颈椎 CT （CT201903240004）示：1、右 侧顶枕部皮下血肿；2、颈椎退行性变。右肘关节正侧位平片（DX201903240001） 示：右肘关节未见明显异常，请结合临床及其他检查，必要时复查或进一步检查。 （以上结果来自我院）鉴别诊断3 .中医鉴别诊断：（1）外感头痛：多因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪， 一般发病较急，痛势较剧，多表现跳痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止。本患者 与此不符，

14、可以鉴别。（2）损伤疼痛-气滞血瘀：头痛如刺、固定不移、时时发作、经久不愈、 舌有瘀班、脉沉弦、或沉涩，可见血管性头痛和脑损伤。本患者与此不符，可鉴 别。4 .西医鉴别诊断：（1）硬脑膜下血肿：a.意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现 昏迷程度逐渐加重。b.颅内压增高病症中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。 c.局灶病症多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。d.临床病症重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。e.CT：在颅骨内板与脑表 面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。(2)脑挫裂伤：是外力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生着力部位， 也可在对冲

15、部位。后者是因为头部遭受外力作用后的瞬间，脑与颅骨之间的相对 运动造成的损伤。常有软膜撕裂，局部出血，形成血肿。诊疗计划：1 .外科护理常规，二级护理，普通饮食，测血压q4h,留陪人。2 .完善入院必要实验室检查及辅助检查，如血常规、肝肾功、离子、凝血五 项、床旁心电图、胸部CT、颅脑CT、颅底CT、左肘关节X线等。3 .给予中医特色疗法，颈肩部超短波治疗，改善局部血运，活血化瘀减轻疼 痛。颈肩部行热敏灸及中药离子导入，疏通局部气血，改善头痛、局部疼痛等不 适。止痛贴穴位贴敷，改善局部疼痛不适病症。4 .中医辨证为：损伤疼痛瘀阻脑络，方药选用天麻钩藤饮加减如下:天麻12g仲15g黄芭20g寄生12g首乌藤12g黄15g柴 胡9g钩藤12g桅子9g茯神15g甘 草6g石决明15g杜益母草12gW龙 胆9g地以上药物，日一剂，清水浸泡30min,头煎30min取汁200ml,二煎20min 取汁200mL两煎混合，早晚温服。5 .进入损伤疼痛(颅脑损伤)中医临床路径。6 .向上级医师汇报病情，根据入院检查结果回示情况，依情调整治疗方案。