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1、头晕的诊断流程建议.现在学习的是第1页，共32页背背 景景欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，的普通人群中有过中重度的头晕，其中其中25%为眩晕为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为；年患病率为5.2%，年发病率为年发病率为1.5%我国的研究报道我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动减因头晕而活动减少少Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemi
2、ology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等.江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，中华耳科学杂志，2006，4：250-253.现在学习的是第2页，共32页头晕的概念头晕的概念1.1.眩晕眩晕特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重动后加重2.2.失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行
3、走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.3.头重脚轻头重脚轻头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334现在学习的是第3页，共32页头晕的诊断头晕的诊断病史最重要病史最重要 history is king结构性问询结构性问询适当引导适当引导区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因的
4、头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点眩晕病史要点症状特点症状特点耳科症状耳科症状神经系统症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况现在学习的是第4页，共32页正确引导和问询症状正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”?”晕厥前晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”?”失衡失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”?”精神性精神性“你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”?”眩晕
5、眩晕现在学习的是第5页，共32页诊断：病史要点诊断：病史要点患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕吗?发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）现在学习的是第6页，共32页头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点检
6、查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），），不推荐作为常规。不推荐作为常规。Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Am
7、 J Med,1999,107:468-478现在学习的是第7页，共32页头晕的常见误诊原因头晕的常见误诊原因病史了解不够病史了解不够基本检查（如基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做检查）未做诊断思路问题诊断思路问题对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）不了解这些检查的局限性（不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性对后颅窝）和非特异性（
8、腔隙梗死、颈椎骨质增生）（腔隙梗死、颈椎骨质增生）现在学习的是第8页，共32页诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及
9、时转诊到神经科、耳科等有关专科予以断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费现在学习的是第9页，共32页头晕的主要病因头晕的主要病因了解头晕的常见病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查见病与罕见病而导致
10、诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的是后者的45倍。在前庭周围性病因中，倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占（约占1/2）、）、前庭神经元炎（占约前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（）和梅尼埃病（10-15%10-15%）是最主要病）是最主要病因因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen
11、 RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134现在学习的是第10页，共32页头晕的主要病因头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现统症状和体征，
12、很少仅以眩晕或头晕为唯一表现Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et al.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,2000,93：160现在学习的是第11页，共32页非眩晕性头晕的病因非眩晕性头晕的病因慢性、持续性：慢性、持续性：精神
13、障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）碍）多感觉缺失综合症多感觉缺失综合症发作性、短暂的头晕：发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）感染、发热、糖尿病、药物副作用）现在学习的是第12页，共32页加拿大多伦多大学加拿大多伦多大学神经神经-耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年龄平均年龄49.649.6岁岁;男性男性36.8%,36.8%,平平均年龄均年龄51.951.9岁岁病因病因:周围性周围性64.
14、7%,64.7%,中枢性中枢性8.2%,8.2%,精神精神9.0%,9.0%,不明原因不明原因13.3%,13.3%,混合性混合性4.9%4.9%现在学习的是第13页，共32页How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical ReviewBackgroundBackground 虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究率却无很好的研究.MethodsMethods 在在 MEDLINEMEDLINE检索到检索到1212篇有关连续头晕患者病因分析的文
15、章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群研究人群来自全科门诊来自全科门诊(n=2),(n=2),急诊急诊 (n=4)(n=4)和专科门诊和专科门诊(n=6).(n=6).用用9 9个标准评估个标准评估研究的质量研究的质量.ResultsResults 周围性占周围性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%.13%.严重病因相对严重病因相对少见，如脑卒中少见，如脑卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.1%.ConclusionsConclusions 70%70%以上头晕患者的病
16、因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查需对少数患者进行有关诊断性检查.South Med J 2000，93(2)现在学习的是第14页，共32页病因病因范围范围%平均平均%前庭周围性前庭周围性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障碍精神障碍2-262
17、-261616 过度换气过度换气0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414现在学习的是第15页，共32页头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA）颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉
18、异常，缺乏共识颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识现在学习的是第16页，共32页现在学习的是第17页，共32页偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛;骨科对照骨科对照患者中只为患者中只为10%10%偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症,对照人群只为对照人群只
19、为5%5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.Neurology2001;56:43641.现在学习的是第18页，共32页头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足：无法诊断非正常非缺血状态，极：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死少单独表现。推荐后循环缺血（梗死/TIA）颈性眩晕颈性眩晕：外
20、伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识现在学习的是第19页，共32页 血流速度快血流速度快=VBIVBI？TCD头晕头晕/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？现在学习的是第20页，共32页颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现现.
21、平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规.Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因现在学习的是第21页，共32页对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查检查,发现发现:只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压；其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有
22、例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；28 28例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),4),ECVAECVA受压表现有受压表现有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；在近在近972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的后循环例没有转头时出现症状的后循环症状者间症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechan
23、ical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847现在学习的是第22页，共32页半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核动眼神经核小脑小脑前庭眼反射前庭眼反射眼震眼震脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定失衡、前庭失衡、前庭性共济失调性共济失调前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向眩晕眩晕眩晕的症状：眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）、眼球运动
24、（眼震）和自主神经（恶心）延髓网延髓网状结构状结构自主神自主神经症状经症状现在学习的是第23页，共32页区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性周围性周围性“一致性一致性”前庭综合症前庭综合症Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震发生可有潜伏期眼震发生可有潜伏期严重旋转性眼震严重旋转性眼震头位活动加重症状头位活动加重症状严重自主神经症状严重自主神经症状严重者有濒死感严重者有濒死感病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降现在学习的是第2
25、4页，共32页中枢性中枢性“不一致性不一致性”前庭综合症前庭综合症Romberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒眼震方向可以变化眼震方向可以变化垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感自主神经症状少或无自主神经症状少或无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调力、共济失调区分前庭周围性和中枢性区分前庭周围性和中枢性现在学习的是第25页，共32页眩晕常见病因眩晕常见病因1.1.周围性周围性生理性（晕动症生理性（晕动症
26、)BPPV前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎Menire 病病迷路瘘迷路瘘2.2.中枢性中枢性脑干脑干 TIA/梗死梗死肿瘤肿瘤MS空洞症空洞症Arnold-Chiari 畸形畸形颞叶癫痫颞叶癫痫偏头痛偏头痛3.3.其他其他心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压现在学习的是第26页，共32页眩晕：老年综合症眩晕：老年综合症24%社区老年人有超过社区老年人有超过1月的头晕月的头晕危险因素危险因素相对危险相对危险焦虑焦虑1.69抑郁抑郁1.36听力下降听力下降1.27平衡障碍平衡障碍1.34 4 药物药物1.30体位低血压体位低血压1.31MI史史1
27、.31Tinetti,Ann Intern Med 2000Tinetti,Ann Intern Med 2000现在学习的是第27页，共32页眩晕时程眩晕时程时间时间周围性周围性中枢性中枢性秒秒BPPVBPPVVB-TIA,VB-TIA,癫痫先兆癫痫先兆分分迷路瘘迷路瘘VB-TIA,VB-TIA,偏头痛先兆偏头痛先兆（半）小时（半）小时MeniMeni re re 病病偏头痛偏头痛天天前庭神经元炎前庭神经元炎迷路炎迷路炎卒中卒中周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物MS,MS,小脑小脑 变性变性现在学习的是第28页，共32页区别中枢性或周围性：区别中枢性或周围性：SPINNEDSPINNE
28、D S Sudden(udden(起病起病)是是慢，逐慢，逐渐P Positionalositional是是无无I Intensityntensity严重重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis出汗出汗频繁繁少少见N Nystagmusystagmus眼震眼震旋旋转/水平水平垂直垂直E Ear(hearing loss)ar(hearing loss)可有可有无无D Durationuration发作性作性持持续性性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al.CTU,2004现在学习的是第29
29、页，共32页重要的临床经验重要的临床经验症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性前前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病疾病现在学习的是第30页，共32页头晕诊断流程的目的头晕诊断流程的目的不是分类不是分类可有不同的方法：可有不同的方法：按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周/月月按照发作频度：单次，反复按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程推荐诊断流程按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状适合非专科医师适合非专科医师现在学习的是第31页，共32页