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1、冠状动脉主动脉搭桥术现在学习的是第1页，共38页内容简介 1.患者一般情况 2.冠状动脉硬化性心脏病相关概念 3.冠状动脉搭桥术术前、术后护理、出院指导及相关讨论现在学习的是第2页，共38页灵活掌握部分冠心病相关知识冠状动脉的组成及各分支作用部位冠心病的病因、病理临床表现治疗方法现在学习的是第3页，共38页冠状动脉组成及各分支的作用FF冠状动脉的由来：心脏形状犹如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕一周的冠状动脉恰似一顶王冠FF起源及分支：n n左右冠状动脉是升主动脉的第一分支n n分别发自左、右冠状动脉窦n n主要为右冠状动脉及左冠状动脉回旋支、左冠状动脉前降支
2、现在学习的是第4页，共38页现在学习的是第5页，共38页 粗略的说：右心房、室由右冠状动脉供血；右心房、室由右冠状动脉供血；左心房、室由左、右冠状动脉同时供血左心房、室由左、右冠状动脉同时供血 供血的分支 一类一类是垂直进入室壁直达心内膜下（直径几乎不减），并是垂直进入室壁直达心内膜下（直径几乎不减），并 在在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。管。一类一类呈丛状分散支配心室壁的外、中呈丛状分散支配心室壁的外、中 层心肌；层心肌；丛支和穿支丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。在心肌纤维间形成丰
3、富的毛细血管网，供给心肌血液。现在学习的是第6页，共38页相关概念 由于冠状动脉在心肌内走行，显然会受制于心肌收缩挤压的影由于冠状动脉在心肌内走行，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。响。也就是说：也就是说：心脏收缩时，血液不易通过，只有当心脏舒张时，心脏收缩时，血液不易通过，只有当心脏舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。冠状动脉虽然很小但是血流很大，占心排血量的冠状动脉虽然很小但是血流很大，占心排血量的5%5%，这就保证心脏，这就保证心脏有足够的营养，维持它有力的昼夜不停地跳动有足够的营养，维持它有力的昼夜不停地跳动如果冠状
4、动脉突然阻塞，不能很快建立侧枝循环，常常导致心肌梗塞，如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧枝循环，常常导致心肌梗塞，但若冠状动脉的阻塞是缓慢形成的，则侧枝可缓慢扩张，并可建立新但若冠状动脉的阻塞是缓慢形成的，则侧枝可缓慢扩张，并可建立新的侧枝循环，起代偿作用。的侧枝循环，起代偿作用。现在学习的是第7页，共38页冠心病的病因冠心病的病因n n冠心病是中老年人最常见的心脏病之一 血脂代谢异常胆固醇和甘油三酯等逐渐沉积 血管壁上形成动脉粥样硬化斑块 心脏冠状动脉狭窄心肌缺血n n因此冠心病又叫缺血性心脏病。现在学习的是第8页，共38页危险因素FF高血脂：最直接因素FF高血压：冠状动脉粥样硬化病人60
5、%-70%有高血压FF年龄在40岁以上，女性绝经期后，奋斗的A型性格者FF吸烟；糖尿病；FF肥胖；缺少活动FF家族史现在学习的是第9页，共38页临床表现（1）心绞痛：发作性胸骨后疼痛或不适为主要临床表现，多表现为紧缩和压迫样疼痛，服用硝酸甘油后缓解。（2）心肌梗塞：疼痛为最早最突出的症状，难以忍受的压榨窒息和烧灼样的而且持续时间可达数小时或数天，服硝酸甘油无效。（3）心律失常：大多数病人都有心律失常，是室性期前收缩最多见 现在学习的是第10页，共38页临床表现（4）休克：主要为心源性休克，病人表现为，面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。（5）心力衰竭：主要为急性
6、左心衰竭，病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀，重者出现肺水肿，随后可发生经静脉怒张，肝大、水肿等右心衰体征，右心室心肌梗死的人，一开始就出现右心衰竭，伴血压下降。（6）全身症状：发热体温可升高38左右可持续一周；胃肠肠道症状，恶心、呕吐等。现在学习的是第11页，共38页治疗原则目的：改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。1.药物治疗(硝酸甘油、美托洛尔、阿伐他丁等）硝酸甘油、美托洛尔、阿伐他丁等）2.经皮冠状动脉腔内成形（）（）3.冠状动脉搭桥术现在学习的是第12页，共38页冠状动脉搭桥术定义手术方式适应症禁忌症了解部分并发症现在学习的是第13页，共38页冠状动脉搭桥术定
7、义n n一种心肌血运的重建技术n n取一段自身的正常血管，吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间n n主动脉的血液就可以通过移植血管（桥血管）顺利到达冠状动脉狭窄病变远端，恢复缺血心肌的正常血供n n达到解除心绞痛，改善生活质量、防止严重并发症的目的现在学习的是第14页，共38页现在学习的是第15页，共38页适应症 1、冠状动脉三个主要分支重度狭窄者（前降支，回旋支、右冠状动脉）、（凡是单支冠状动脉狭窄达75%或两支以上狭窄大于50%）均应考虑手术。2、急性心肌梗塞 急性心肌梗塞6小时以内行急诊主动脉冠状动脉 搭桥术，可改善梗阻区心肌血运，缩小坏死区。3、心绞痛 经内科治疗不易缓解，影响正常
8、的工作和生活现在学习的是第16页，共38页禁忌症1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3Kp(20mmHg)者2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者4.一般年过65者应慎重考虑。现在学习的是第17页，共38页术前相关检查n n病史采集n n体格检查n n心电图、超声心动图、血液生化检查，如化验血细胞、出凝血时间、肝肾功能及血电解质等，了解全身各脏器的功能情况n n冠状动脉造影术（金标准）现在学习的是第18页，共38页右冠状动脉现在学习的是第19页，共38页左冠状动脉现在学习的是第20页，共38页手术方式n
9、 n冠状动脉搭桥术（CABG）：体外循环下n n非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCABG）非体外循环下冠状动脉搭桥术，直接在跳动的心脏上搭桥，借助先进的心表固定器完成这种手术。手术优点：心脏不停跳，避免了心肌缺血再灌注 损伤；无体外循环时间，手术时间短；术后恢复快，效果好。现在学习的是第21页，共38页材料选择n n1大隐静脉：最常用n n2乳内动脉：首选n n3桡动脉：优良材料。n n4胃网膜动脉：创伤大，不常用现在学习的是第22页，共38页术后并发症n n心律失常n n术后出血n n围术期心肌梗死n n低心排血量综合症现在学习的是第23页，共38页重点掌握部分术前护理术后护理出院指导现在学习
10、的是第24页，共38页术前护理1.咳嗽训练病人取坐位或半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在腹部。令病人做一个深呼吸，张嘴将气呼出。然后，连作3次短呼吸，干咳一声。嘴保持微张，快速深呼吸后用力的咳嗽1至两次。现在学习的是第25页，共38页术前护理 2.备皮（胸前、会阴、前臂、下肢）3.备血、抗生素皮试 4.灌肠 晚饭后19:00-20:00给予甘油灌肠，灌肠后检查病人排便情况，了解灌肠的效果。5.禁食 禁食至少6-8小时，即由晚12点后禁 食、水。如安排在下午手术的病人，上午给静脉输液。6.手术前一日建议病人少会客和避免紧张。不稳 定性心绞痛患者应绝对卧床休息。现在学习的是第26页，共38页术
11、前护理 7.7.睡前口服镇静药物，使病人得到充分睡眠。睡前口服镇静药物，使病人得到充分睡眠。8.8.抗凝药物如肠溶阿司匹林在术前1 1周停用周停用,改用低分子肝素钠皮下注射；口服降糖药术前12h停用；降压药用至术晨6:006:00，嘱患者用少量的温开水服下，嘱患者用少量的温开水服下 9.9.保持取血管侧肢体清洁干燥，避免损伤和炎性反应，保持取血管侧肢体清洁干燥，避免损伤和炎性反应，严禁静脉注射及穿刺严禁静脉注射及穿刺 。10.术前半小时给予阿托品注射液术前半小时给予阿托品注射液0.5mg或盐酸东或盐酸东 莨菪碱注射液莨菪碱注射液0.3mg0.3mg肌肉注射。现在学习的是第27页，共38页 术后
12、护理循环系统呼吸系统呼吸系统疼痛的观察与护理引流管及尿管的护理引流管及尿管的护理维持水电解质的平衡患肢护理患肢护理皮肤护理皮肤护理饮食护理抗凝现在学习的是第28页，共38页循环系统1.严密监测心率及心律的变化：持续心电监护，每日行心电图检查，观察心电图ST段和T波的改变，并与术前比较，高度警惕围术期的心肌缺血和心肌梗死的发生，心率控制在60-100次/分，防止心率过快，增加心肌耗氧量，可预防减少室性心律失常的发生，出现心律失常时及时处理。2.维持有效的稳定及血压：血压过高可引起出血及吻合口破裂，同时血压过低影响脑、肾血流量及移植血管的通畅，所以要维持血压相对稳定避免波动。所有病例术后均采用经桡
13、动脉穿刺置管连续血压监测，维持血压100-130/60-80mmHg,中心静脉压6-12cmH20.对血压过低者应及时鉴别引起血压过低的原因，及时对症处理。现在学习的是第29页，共38页循环系统中心静脉压是反应右心功能和血容量常用的指标，若中心静脉压过高，血压偏低，心率变快，末梢循环差，皮肤湿冷，尿量减少应警惕低心排低心排的发生，需的发生，需立即报告医生。立即报告医生。3.3.常规应用正性肌力药，如多巴胺、肾上腺素，增加心肌常规应用正性肌力药，如多巴胺、肾上腺素，增加心肌收缩力，提高心排量，在补足血容量的基础上，为确保收缩力，提高心排量，在补足血容量的基础上，为确保冠状动脉的灌注，防止冠状动脉
14、痉挛，术后早期给予硝冠状动脉的灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期给予硝酸甘油持续泵入，至病情平稳可减少至减停。若有心律酸甘油持续泵入，至病情平稳可减少至减停。若有心律失常发生或心律失常的可能，可用一些预防和治疗心律失常发生或心律失常的可能，可用一些预防和治疗心律失常的药物，如利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等。失常的药物，如利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等。现在学习的是第30页，共38页呼吸系统_气管插管拔出后，给予持续面罩吸氧气管插管拔出后，给予持续面罩吸氧5L/min5L/min，次日改，次日改为双鼻导管吸氧为双鼻导管吸氧2-4L/min2-4L/min_保持呼吸道通畅，必要时予以吸痰。保持呼吸道通畅
15、，必要时予以吸痰。_指导患者进行有效咳嗽、排痰指导患者进行有效咳嗽、排痰_术后第一日可协助患者坐起，雾化吸入术后第一日可协助患者坐起，雾化吸入6 6次次/日，扣背日，扣背排痰。排痰。_引流管拔出后尽早协助患者下床活动，可以有效改善肺活引流管拔出后尽早协助患者下床活动，可以有效改善肺活量。量。现在学习的是第31页，共38页疼痛的观察和护理有效地止痛可使患者减少疼痛和焦虑，使患者得到充有效地止痛可使患者减少疼痛和焦虑，使患者得到充分的休息，减少肺做功，有利于术后恢复。分的休息，减少肺做功，有利于术后恢复。手术切口疼痛与心绞痛引起的胸痛鉴别手术切口疼痛与心绞痛引起的胸痛鉴别当病人诉胸痛难忍时，先做心
16、电图检查、观察当病人诉胸痛难忍时，先做心电图检查、观察ST-TST-T有有无缺血等改变，排除心绞痛引起的胸痛后再进行有效的无缺血等改变，排除心绞痛引起的胸痛后再进行有效的止痛。止痛。常规使用术后镇痛泵，效果不佳时可遵医嘱给予吗啡肌肉注射。现在学习的是第32页，共38页引流管及尿管的护理n n引流管的护理n n尿管的护理 尿量的观察是反应肾功能的重要指标尿量的观察是反应肾功能的重要指标 由于手术时间长，术中大量应用缩血管药物，围手术期心功能不全，由于手术时间长，术中大量应用缩血管药物，围手术期心功能不全，容易导致肾灌注不足，发生急性肾衰。密切观察尿量、颜色变化，容易导致肾灌注不足，发生急性肾衰。
17、密切观察尿量、颜色变化，维维持尿量每小时大于持尿量每小时大于1ml/kg1ml/kg，根据病情及时利尿，减轻心脏的负，根据病情及时利尿，减轻心脏的负荷。每小时准确记录，并计算出每小时出入量，荷。每小时准确记录，并计算出每小时出入量，量出为入量出为入的原则的原则调节输液速度。调节输液速度。现在学习的是第33页，共38页维持水电解质平衡n n术后当天每小时记录患者的输入液量、尿量、引流量，术后当天每小时记录患者的输入液量、尿量、引流量，严格掌握补液量及速度，避免过快、过多补液，加重心严格掌握补液量及速度，避免过快、过多补液，加重心脏负担。脏负担。n n维持电解质平衡：心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很
18、维持电解质平衡：心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很敏感敏感,故每日检测电解质故每日检测电解质,如不正常时增加检测次数，补如不正常时增加检测次数，补充钾，使充钾，使血钾保持在血钾保持在45mmol/L45mmol/L ，同时注意补充镁、，同时注意补充镁、钙，可有效的预防心率失常的发生。钙，可有效的预防心率失常的发生。现在学习的是第34页，共38页患肢的护理 n n取血管的肢体应抬高10-15，促进患肢静脉回流，改善局部组织供血，防止静脉血栓。n n手术当日术区弹力绷带包扎，术后12h内撤除绷带，注意观察伤口有无渗血、肿胀。n n密切观察患肢皮肤温度、颜色有无变化及足背部动脉搏动情况，避免绷带包扎过紧
19、或过松。n n禁止在患肢穿刺或输液。现在学习的是第35页，共38页饮食护理n n早期饮食应摄入易消化，不腻的食物，可适当增加蔬菜，早期饮食应摄入易消化，不腻的食物，可适当增加蔬菜，水果等。水果等。n n术后营养要适宜，少食动物脂肪及高胆固醇类食物。n n避免暴饮暴食，以免心脏负担加重，增加心肌耗氧而诱避免暴饮暴食，以免心脏负担加重，增加心肌耗氧而诱发心肌梗死。发心肌梗死。现在学习的是第36页，共38页抗凝抗凝 术后术后8 8小时，心包及纵隔引流减少即可开始抗凝小时，心包及纵隔引流减少即可开始抗凝n n起初用低分子肝素，后改为药物口服，如华法林起初用低分子肝素，后改为药物口服，如华法林n n观察
20、患者各器官系统有无出血倾向观察患者各器官系统有无出血倾向,特别是颅内等重要脏器特别是颅内等重要脏器出血。出血。n n定期监测凝血酶原时间（定期监测凝血酶原时间（PTPT：正常值：正常值10-14s10-14s），使其延长），使其延长至正常水平的至正常水平的0.5-10.5-1倍倍n n使用低分子肝素时，掌握正确的皮下注射方法，并在注射后使用低分子肝素时，掌握正确的皮下注射方法，并在注射后增加按压时间。出血淤青时，可给予热敷。增加按压时间。出血淤青时，可给予热敷。n n有牙龈出血及出血倾向时，使用软毛牙刷有牙龈出血及出血倾向时，使用软毛牙刷.现在学习的是第37页，共38页护理诊断低效性呼吸形态体温过高 疼痛有感染的风险现在学习的是第38页，共38页