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1、冠状动脉搭桥术同期颈内动脉内膜剥脱术刘鹏刘鹏 叶志东叶志东 王非王非 林凡林凡 曹德生曹德生 王凤林王凤林中日友好医院中日友好医院 心脏心脏.血管外科血管外科临床资料临床资料n n本组共17例：男15例、女2例n n年龄：63-80 岁n n不稳定心绞痛5例、TIA 5例n n颈动脉狭窄均70%,其中10例狭窄90%n n冠状动脉3支血管病变有16例,一例为2支血管病变.临床资料临床资料 病例病例病例病例 1 1n n男性 80岁n n入院原因：因脑缺血症状入院n n既往史：有劳累后心绞痛症状n n多普勒检查示：左颈内动脉狭窄20%n n 右颈内动脉狭窄96%左右颈动脉造影左右颈动脉造影临床资
2、料临床资料病例病例病例病例 -2 -2n n男性 73岁n n入院原因：因脑缺血症状入院n n既往史：有劳累后心绞痛症状n n多普勒检查示：左颈内动脉狭窄40%n n 右颈内动脉狭窄90%左右颈动脉造影左右颈动脉造影临床资料临床资料病例病例病例病例-3-3n n女性 63岁n n入院原因：劳力性胸骨后疼痛2年，加重15天入院n n既往史：高血压病史30年；非胰岛素依赖型糖尿病史2年n n多普勒检查示：双侧颈动脉内膜增厚，多发斑块形成，双侧颈内动脉各有 50-69%狭窄。手术方法n n采用气管插管静脉复合麻醉，n n先行CEA手术，n n在体外循环或off_pump下行CABG手术 结果结果n
3、n颈内动脉阻断：小于颈内动脉阻断：小于 30 30分，其中一例联合做了分，其中一例联合做了左颈总动脉左颈总动脉-颈内动脉搭桥，颈内动脉搭桥，n n没有用颈内动脉转流，没有用颈内动脉转流，n n用大隐静脉分别序贯式，用大隐静脉分别序贯式，Y Y型桥和单支桥，人型桥和单支桥，人均搭桥均搭桥3 3支，支，n n主动脉阻断：主动脉阻断：40-60 40-60分，分，n n手术时间为：平均手术时间为：平均 4 4小时小时1515分，分，n n未发生脑并发症及心肌梗塞，术后无心绞痛，未发生脑并发症及心肌梗塞，术后无心绞痛，n n一例有轻度面神经麻痹，一例有轻度面神经麻痹，n n术后随访个月，均无心脑症状。
4、术后随访个月，均无心脑症状。讨论（讨论（1 1）n n行行CABGCABG的病人围术期脑卒中的发生率随年龄的病人围术期脑卒中的发生率随年龄的增长明显增加，而其中主要原因之一是由颈的增长明显增加，而其中主要原因之一是由颈动脉的动脉硬化狭窄所引起。动脉的动脉硬化狭窄所引起。n n GordnerGordner 19681968年报告，年龄年报告，年龄456060岁和岁和7575岁分别为岁分别为3.0%3.0%和和8.0%8.0%。n nTumanTuman 19921992年报道，年报道，657575岁的脑卒中发岁的脑卒中发生率分别为生率分别为0.5%0.5%和和8.9%8.9%。n nBerns
5、Berns 发现平均年龄大于发现平均年龄大于7272岁的病人中，岁的病人中，17%17%的的病人颈动脉有病人颈动脉有50%50%以上的狭窄。以上的狭窄。n n因此应该对颈血管病变给予充分重视，尤其能因此应该对颈血管病变给予充分重视，尤其能听到颈动脉杂音，术前应常规行多普勒检查颈听到颈动脉杂音，术前应常规行多普勒检查颈动脉情况，动脉情况，50%50%以上的狭窄和大于以上的狭窄和大于6565岁以上要岁以上要做颈动脉造影，积极预防，减少围术期的脑卒做颈动脉造影，积极预防，减少围术期的脑卒中的发生。中的发生。讨论讨论（2）n n因为冠心病（因为冠心病（CADCAD）和颈动脉狭窄（和颈动脉狭窄（CASC
6、AS）是是同源疾病，对患有同源疾病，对患有CASCAS的病人要注意合并冠状的病人要注意合并冠状动脉病变的可能动脉病变的可能n n冠状动脉病变：冠状动脉病变：ClenvelandClenveland 1985 1985年的临床研究对年的临床研究对行行CEACEA的病人行常规冠状动脉造影发现约有的病人行常规冠状动脉造影发现约有50%50%以上合并冠状动脉病变，在以上合并冠状动脉病变，在506506例中，例中，30%30%有晚期但仍能代偿的病变，有晚期但仍能代偿的病变，28%28%有严重尚能治有严重尚能治疗的病变，而疗的病变，而7%7%的病人已为严重而不能行手术的病人已为严重而不能行手术治疗的冠状动
7、脉病变。治疗的冠状动脉病变。n n因此对有因此对有CASCAS的病人术前应注意是否合并有冠的病人术前应注意是否合并有冠心病的可能，对有心绞痛，陈旧心肌梗塞，心心病的可能，对有心绞痛，陈旧心肌梗塞，心电图改变，要同时做冠状动脉造影以发现是否电图改变，要同时做冠状动脉造影以发现是否有冠心病，有冠心病，讨讨 论（论（3）(手术顺序手术顺序手术顺序手术顺序)n n先行CEA再做CABG（staged procedme），n n先做CABG后做CEA，称为逆转的分期手术（a reversed staged procedme），n n同期行CEA和CABG手术，1972年Bernherd首先成功报告，讨论
8、（讨论（4 4）n n对已有血流动力学影响的颈动脉狭窄病人先行CABG，围术期脑并发症发生率为7.4%-20.3%,而死亡率为6.9%-13.8%；而对于需行CABG而先行颈动脉内膜剥脱，围术期心肌梗塞为7-8%。讨论（讨论（5 5）n nHertzerHertzer报告了对报告了对129129例不稳定心绞痛合并一侧严重例不稳定心绞痛合并一侧严重颈内动脉病变，而又有症状的颈内动脉狭窄的病颈内动脉病变，而又有症状的颈内动脉狭窄的病人随机治疗的结果。人随机治疗的结果。7171例做了同期手术，而例做了同期手术，而5858例例做了逆转的分期手术，两组的手术死亡率分别为做了逆转的分期手术，两组的手术死亡
9、率分别为4.2%4.2%和和5.3%5.3%，围术期脑卒中的发生率分别为，围术期脑卒中的发生率分别为2.8%2.8%和和14%14%（其中在行（其中在行CABGCABG时发生率为时发生率为6.9%6.9%，而延，而延期做内膜剥脱时发生率为期做内膜剥脱时发生率为7.5%7.5%）。这一研究充分）。这一研究充分说明联合手术可以减少脑卒中的发生。说明联合手术可以减少脑卒中的发生。讨论（讨论（6）n n自1984-1997年同期手术做100例以上的中心，平均死亡率为3.8%，而脑卒中的发生率仅为2.6%，因此联合手术日趋成熟，为人们所接受。同时同期手术减少二次麻醉的打击，减少了病人痛苦，减少了两次手术
10、之间发生心肌梗塞和脑卒中的可能，并且大大减少了住院天数和费用等诸多优点。讨论（讨论（7）n n目前对于采取联合手术的策略是，无脑部症状，年龄60岁，颈内动脉狭窄60%时，若为稳定型心绞痛可以行分期手术或同期手术。若为不稳定心绞痛，有左主干病变或多支病变应行同期手术。讨论讨论（8）n n为了达到同期手术的良好目的，术中要注意：为了达到同期手术的良好目的，术中要注意：n n.解剖时不要损伤颅神经，解剖时不要损伤颅神经，n n.剥脱要在内与中层的交界处剥离，并用肝素盐水反剥脱要在内与中层的交界处剥离，并用肝素盐水反复冲洗；复冲洗；n n.对于漂浮的颈内动脉的内膜要用对于漂浮的颈内动脉的内膜要用8-0
11、 8-0 proleneprolene线固定；线固定；n n.对于直径细小可以补片，而有屈曲延长者可部分切对于直径细小可以补片，而有屈曲延长者可部分切除行端除行端-端吻合以防狭窄；端吻合以防狭窄；n n.用用7-0 7-0 proleneprolene线缝闭切口之前要开放颈内动脉排气，线缝闭切口之前要开放颈内动脉排气，开放血管的顺序是颈外动脉，颈总动脉，最后再开放开放血管的顺序是颈外动脉，颈总动脉，最后再开放颈内动脉以防残存的动脉硬化残粒冲入颈内动脉；颈内动脉以防残存的动脉硬化残粒冲入颈内动脉；n n.术中是否应用转流管目前尚无定论。目前基本有术中是否应用转流管目前尚无定论。目前基本有3 3种种方法：方法：全部使用转流管；全部使用转流管；原则上不用转流管；原则上不用转流管；根据术中测定压或返流血结果决定是否应用。根据术中测定压或返流血结果决定是否应用。谢谢