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1、关于动脉血气临床应用第1页，讲稿共47张，创作于星期日什么是血气分析？有什么用？气体：气体：pO2，pCO2酸碱度：酸碱度：pH电解质：电解质：K，Na，Cl，Ca代谢物：代谢物：葡萄糖葡萄糖/乳酸乳酸血红蛋白、氧合参数血红蛋白、氧合参数酸碱平衡肺功能、肾功能氧气的吸收、运输、利用能量代谢情况第2页，讲稿共47张，创作于星期日血气分析的目的 评估评估：n n肺泡通气肺泡通气n n动脉氧合动脉氧合n n酸碱平衡酸碱平衡pH第3页，讲稿共47张，创作于星期日肺泡通气第4页，讲稿共47张，创作于星期日pCO2 和肺泡通气量肺泡通气量实例：老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听
2、诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人每晚都这样。医生诊断为过度通气和焦虑，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。n n病人为什么会出现这样的变化？第5页，讲稿共47张，创作于星期日pCO2 和肺泡通气量肺泡通气量 PaCO2 与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系 临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足 PaCO2 是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标结论：结论：PaCO2=58mmHg PaO2=62mmHg第6页，讲稿共47张，创作于星期日pCO2 和肺泡通气量 二氧化碳分压方程式 每分钟肺泡通气量=分钟通气量 分钟死腔气量
3、 分钟死腔气量=呼吸率 x 生理死腔气量分钟通气量=呼吸频率 x 潮气量 每分钟产生的二氧化碳每分钟产生的二氧化碳(ml/min)o.863二氧化碳分压二氧化碳分压=-每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(L/min)第7页，讲稿共47张，创作于星期日pCO2 和肺泡通气量判断人体通气状态的唯一指标是判断人体通气状态的唯一指标是PaCOPaCO2 2通气不足和通气过度分别反映为高和低的paCO2正常的二氧化碳分压说明，在测量正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。是相匹配的。第8页，讲稿共47张，创作于星期日pCO2 和肺泡通气量肺泡通
4、气量n n通气不足导致高pCO2 的原因:l l肺泡通气量不足 见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸频率和深度的疾病(严重肺纤维化、肥胖等)。l l死腔增加 常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害(如肺纤维化)。l l上述情况同时存在。n n通气过度导致低pCO2 的原因:l l呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等l l呼吸机潮气量过大第9页，讲稿共47张，创作于星期日动 脉 氧 合第10页，讲稿共47张，创作于星期日动脉氧合状态氧气的摄氧气的摄氧气的摄氧气的摄取取取取 氧气的运输氧气的运输氧氧气的释放气的释放?第11页，讲稿共47张，创作于星期日氧摄取-pO2(a)
5、n npO2(a)是评估肺中氧摄取的关键参数n n当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供第12页，讲稿共47张，创作于星期日pO2 与肺泡气方程肺泡气方程式平均肺泡氧分压=吸入气氧分压 (二氧化碳氧分压/呼吸商）其中 吸入气氧分压=氧浓度(大气压 47)0.8(FIO2 60%)呼吸商呼吸商 RQ=1.0(FIO2 60%)水蒸气压水蒸气压 =47mmHg第13页，讲稿共47张，创作于星期日P(A-a)O2 肺泡肺泡-动脉动脉PO2差：差：P(A-a)O2能充能充分反映氧气从肺进入到血液的分反映氧气从肺进入到血液的情况情况 P(A-a)O P(A-a)O2:5-15mmHg :5-15mmHg
6、 青年到中年青年到中年人，人，FiOFiO2 2=0.21=0.21 15-25mmHg 15-25mmHg 老年人，老年人，FiOFiO2=0.21 10-110mmHg 10-110mmHg 呼吸呼吸100%100%氧气的个体氧气的个体 理想肺状态PAO2=PaO2PAO2决定了PaO2的上限第14页，讲稿共47张，创作于星期日P(A-a)O2n n影响P(A-a)O2的生理原因：通气-灌注比（V/Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。弥散障碍动静脉混合第15页，讲稿共47张，创作于星期日P(A-a)O2n n案例 27岁女性急诊室主诉胸痛
7、，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：初步判断：病毒性胸膜炎可能治疗：止痛治疗，回家休息计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧运输缺陷，原因不明第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。第16页，讲稿共47张，创作于星期日结论：n n肺泡-动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍n n肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变n n肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索n n如果没有大气压、氧浓度、二氧化碳分压、和肺泡-动脉氧分压差的信息无法正确评估动脉氧分压第17页，讲稿共47张，创作于星期日氧合指数n n氧合指数 PaO2/FiO2 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低
8、氧血症指数。PaO2/FIO2300意味着氧交换严重缺陷PaO2/FIO2200是诊断急性呼吸窘迫综合征的标准之一第18页，讲稿共47张，创作于星期日氧摄取-pO2(a)n n 综上，PaO2 值受以下因素的影响：n n大气压大气压n n吸氧浓度吸氧浓度n n动脉二氧化碳分压n n肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差第19页，讲稿共47张，创作于星期日 氧运输n n动脉血的氧运输取决于 tHb血红蛋白 pO2 氧分压FO2Hb氧合血红蛋白分数第20页，讲稿共47张，创作于星期日血红蛋白类型HHb HHb 还原血红蛋白还原血红蛋白O2Hb Hb 氧合血红蛋白氧合血红蛋白HbO2HbO2O2O2O2O
9、2MetHbCOHbCOHb 碳氧血红蛋白MetHb 高铁血红蛋白SHb 硫化血红蛋白第21页，讲稿共47张，创作于星期日氧饱和度检测n n氧饱和度 n n氧合的血红蛋白分数氧合的血红蛋白分数sO2=cO2HbcO2Hb+cHHb 100%FO2Hb=cO2HbcO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb 第22页，讲稿共47张，创作于星期日ctO2 氧运输的关键参数n n氧含量是评估氧运输能力的氧含量是评估氧运输能力的关键参数关键参数n n当当c ctOtO2 2低时低时,会危及氧运输到会危及氧运输到组织细胞组织细胞第23页，讲稿共47张，创作于星期日氧含量ctO2n n氧含量是与血红蛋白
10、结合的氧与物理溶解的氧的总和 n n98%的氧由血红蛋白运输 n n剩下的 2%以气体形式溶解在血液中,可用氧电极检测，即氧分压ctO2=1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb)+aO2 pO2ctO2 正常范围 16-22 mL/dL第24页，讲稿共47张，创作于星期日 ctO2 影响因素n n ctHb 血红蛋白的浓度血红蛋白的浓度n n FO2Hb 氧合血红蛋白分数氧合血红蛋白分数n n sO2 动脉氧饱和度动脉氧饱和度n n FCOHb&FMetHb 碳氧血红蛋白和高铁血红碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白蛋白第25页，讲稿共47张，创作于星期日 如何改善ctO2n n氧含
11、量可通过改变方程中的某些因素来改善氧含量可通过改变方程中的某些因素来改善ctO2=1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb)+aO2 pO2 输血 清除无效血红蛋白 增加吸氧浓度升高氧分压 第26页，讲稿共47张，创作于星期日氧释放n n在毛细血管中在毛细血管中,氧释放取决于氧释放取决于l l毛细血管与组织细胞间氧压差,即压差是氧释放的主要力量l l约束力是血红蛋白-氧的结合力pO2 100 mmHgpO2 40 mmHg组织细胞第27页，讲稿共47张，创作于星期日p50 和 ODCn nP50P50是氧饱和度是氧饱和度50%50%时的氧分时的氧分压压,反映血红蛋白和氧的结合
12、力反映血红蛋白和氧的结合力n n不同因素影响不同因素影响ODC位置位置,P50,P50说明曲线位置n nP50P50是氧释放的关键参数是氧释放的关键参数n n正常范围正常范围:25-29 mmHg第28页，讲稿共47张，创作于星期日氧的释放与 ODCn n不同因素影响不同因素影响ODCODC位置,P50,P50说明曲线位置2.3-DPG Temp.pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb 2.3-DPG Temp.pCO2 pH FSHb P50减小减小P50增大增大第29页，讲稿共47张，创作于星期日第30页，讲稿共47张，创作于星期日酸碱平衡第31页，讲稿共47张，创作于星期日酸
13、碱失衡n n血液血液pH正常范围正常范围 7.35-7.45n n呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒血血 pHpH 低 7.35-7.45高第32页，讲稿共47张，创作于星期日Henderson-Hasselbalch 方程其中：l lpK=碳酸解离常数的负对数(6.1)l lpH=nMol/L表示的氢离子浓度(H+)的负对数l la=pCO2 的溶度系数(0.03mEq/L/mmHg)n n正常 HCO3-为 24mEq/L，正常 pCO2为40mmHg.n n正常HCO3-:pCO2 是 20:1，那么pH=7.4pH=pK+lo
14、g HCO3-a a pCO2pH=6.1+log 240.030.03 40=7.4第33页，讲稿共47张，创作于星期日酸碱平衡n n保持适当pH对以下情况非常重要：l l酶系统,神经信号,电解质平衡n n正常情况下,通过 4个主要功能维持酸碱平衡:n n化学缓冲化学缓冲n n离子交换离子交换n n呼吸调节呼吸调节 n n肾脏调节肾脏调节第34页，讲稿共47张，创作于星期日酸碱平衡HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必
15、有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结 论第35页，讲稿共47张，创作于星期日病例二男性男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。痛进食。酸碱数据是否一致？酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？原发失衡是什么？代偿情况如何？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高代酸还是高AG代酸？代酸？对于高对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？代酸，是否存在其他酸
16、碱失衡？如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Bun 14mmol/l 血酒精浓度血酒精浓度106，尿常规：蛋白（，尿常规：蛋白（-），酮体（），酮体（-），有尿结晶），有尿结晶第36页，讲稿共47张，创作于星期日Step 1 H+=24 PCO2/HCO3-=24 10/4 =60酸碱数据基本符合第37页，讲稿共47张，创作于星期日Step 2n n 是酸中毒还是碱中毒是酸中毒还是碱中毒？l lpH 7.45 碱中毒碱中毒l lpH 7.35 酸中毒酸中毒l lpH=7.25 7.35 酸酸中毒中毒 第38页，讲稿共47张，创作于星期日Step 3n n 原发变化是什么？原发变化是什么？l l
17、 原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化l l 原发变化决定了原发变化决定了pH的变化方的变化方向向l l pH=7.25 酸中毒酸中毒l l PCO2=10 mmHg pH 偏偏碱碱 l l HCO3=4 mmol/l pH 偏酸偏酸n n 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒第39页，讲稿共47张，创作于星期日Step 4n n 代偿情况如何？代偿情况如何？第40页，讲稿共47张，创作于星期日Step 4n n 代偿情况如何？代偿情况如何？PaCO2=1.5 4+8 2 =14 2患者paco2 为 10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 第41页，讲稿共47
18、张，创作于星期日Step 5-AGn n 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差n n根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。l lNa+UC=CL-+HCO3-+UAl lAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)l l正常范围：8-16mmol/l n nAG=132 82 4=46n n高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG第42页，讲稿共47张，创作于星期日 Step 6-AG n n碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙=AG-AG-HCO3-HCO3-=(AG 12)(27-HCO3-)=(AG 12)(27-HCO3-)=Na Cl 39 =Na Cl 39 n
19、 n正常值：正常值：-6-+6-6-+6n n大于大于6 6，提示代谢性碱中毒，提示代谢性碱中毒n n小于小于-6-6，提示高氯性酸中毒，提示高氯性酸中毒n n碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙=AG-AG-HCO3-HCO3-n n =132 82 39 =132 82 39n n =11 =11NaClHCO3AG第43页，讲稿共47张，创作于星期日 Step 6-AG l l HA=H+A-ll H+HCO3-=H2CO3l l H2CO3=H2O+CO2nn A-的增加值等于HCO3-的下降值l l AG=HCO3-n nAG=46 12=34n n 预计HCO3-=34+4=38n n 代谢性碱中毒NaClHCO3AG第44页，讲稿共47张，创作于星期日Step 7 临床解释诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。偿。第45页，讲稿共47张，创作于星期日第46页，讲稿共47张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看2022/9/262022/9/26第47页，讲稿共47张，创作于星期日