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1、宫颈癌筛查异常结果的管理,宫颈癌概况,宫颈癌是全球女性的三大常见恶性肿瘤。在15-44岁女性中，宫颈癌高居新发恶性肿瘤第二位。（新增病例及死亡病例近85-90%在发展中国家）,中国宫颈癌现状,中国罹患宫颈癌患者比例占全世界9%，死亡人数占全世界9%。2003-2013年间，全国女性宫颈癌发病率持续上升，增长约1.6倍。2015年统计：新发病例9.89万例，宫颈癌死亡3.05万例。,宫颈癌预防,HPV与宫颈癌存在因果关系已成为目前全球共识，使得宫颈癌的防控成为可能。宫颈癌成为目前唯一病因明确：HPV感染唯一可以早期预防和治疗唯一可以彻底根除的癌症,宫颈癌的三级预防,一级预防：主要措施包括开展健康
2、教育和接种 HPV预防性疫苗。（全球宫颈癌70%由16/18型引起，我国84.5%）二价疫苗的接种对象为9-45岁的女性，接种程序为0,1,6月；四价疫苗的接种对象为20-45岁的女性，接种程 序为0,2,6月；九价疫苗的接种对象为16-26岁的女性，接种程 序为0,2,6月。二级预防：主要措施包括对所有适龄妇女定期开展子宫颈癌的筛查；对确定为子宫颈癌前病变患者及早进行治疗；对于已经接受 HPV疫苗的女性，如果已经到了筛查年龄，仍然需要定期进行筛查。三级预防：主要措施是根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗及姑息疗法。,宫颈癌筛查发展历程,1943年巴氏涂片用于宫颈癌筛查1988年TCT用于宫
3、颈癌筛查2003年高危HPV检测用于宫颈癌筛查（辅助）2004年中国指南HPV+TCT为最佳宫颈癌筛查手段2005年WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查2006年HPV分型检测用于宫颈癌筛查2012年ASCCP推荐HPV联合细胞学作为初筛，间隔5年2014年FDA批准HPV16/18分型检测用于宫颈癌一线初筛,我国宫颈癌筛查现状,覆盖率不足： 2010年，全国城市平均宫颈癌筛 查率仅29. 1%，东部经济发达地区约31. 3%，农村约16. 9% 。地域辽阔、资源分布不均，适宜中国的筛查技术和策略缺乏数据支撑。宫颈癌筛查诊治不规范，存在诊疗不足和过度医疗，更缺乏随访等问题。,宫颈癌筛查方法,
4、目前子宫颈癌筛查方法有多种，由于受筛查方法本身、技术人员操作水平、操作环境等因素的影响 致使每种方法都有一定的局限性，没有任何一种筛 查方法可以完全避免假阳性或假阴性。,宫颈癌筛查推荐,美国推 荐对21岁以上有性生活史的女性开始进行筛查。欧洲定为25岁以上。WHO建议在30岁或以上的女性中筛查。我国推荐筛查起始年龄在25-30岁。65岁及以 上女性若既往10年内每3年3次连续3次细胞学检查无异常或每5年1次连续2次HPV检测阴性，无CIN病史，则不需要继续筛查。,宫颈癌筛查常用术语,非典型鳞状上皮细胞： ASC非典型腺细胞：AGC不明确意义的非典型鳞状上皮细胞：ASC-US非典型鳞状上皮细胞不
5、除外高度鳞状上皮内病变： ASC-H宫颈上皮内瘤变：CIN（原三度分类法已改为SIL二度分类）鳞状上皮内病变：SIL低级别鳞状上皮内病变 ：LSIL（包括原CIN I及CIN II/P16阴性）高级别鳞状上皮内病变 ：HSIL （包括原CIN II/P16阳性、CINII/III及CIN III）原位腺癌：AIS鳞状细胞癌 ：SCC,宫颈癌筛查结果管理,以HPV高危型初筛,宫颈癌筛查结果管理,以HPV高危型初筛强调HPV 不分型时，以细胞学检查分流；当HPV 分型检测，若 HPV 16/18 阳性，转诊阴道镜；因年轻女性是 HPV 感染的高峰年龄，建议以高危型 HPV 检测作为初筛用于30 岁
6、以上女性。,宫颈癌筛查结果管理,以细胞学初筛,诊断CIN II/III概率24%94%,诊断 为CIN II的概率为 12%16%,诊断 为CIN II的概率为 70%75%,诊断CIN II/III概率为9%54%， AIS 为 0 8%，浸润癌 为 1% 9%,宫颈癌筛查结果管理,以细胞学初筛ASC-US：诊断重复性差，易发生诊断不足或过度诊断，是临床的难题。在人群筛查中ASC-US约为 5% ，高危型HPV感染率为31%60%。细胞学ASC-US中最终被诊断为CIN/10%，被诊断为浸润癌仅为 0.1-0.2%。对ASC-US使用HPV进行分流，如果HPV阳性(不分型)或HPV分型检测H
7、PV16、18 阳性，均应转诊阴道镜检查。ASC-H、LSIL、HSIL、AGC：均应转诊阴道镜。对于 AGC 还特别强调 要进行宫颈管搔刮（ECC），当可疑有子宫内膜癌风险时应做子宫内膜诊刮取子宫内膜活检送病理学检查。,宫颈癌筛查结果管理,以HPV高危型联合细胞学初筛,风险0.08%,可延长筛查间隔至5年,宫颈癌筛查结果管理,以HPV高危型联合细胞学初筛HPV阴性/细胞学阴性：其风险为0.08%，而单独细胞学阴性的风险为0.26%，3年重复宫颈癌筛查。远低于 0. 26%的阈值，提示可以选择更长时间的筛查间隔( 例如 5 年)。HPV阳性/ASC-US：其5年CIN +的累积风险为 6.8%
8、，高于LSIL风险，依据同等风险同等管理，支持直接转诊阴道镜。HPV 阳性/细胞学阴性 ： HPV分型时HPV16、18阳性，立即转诊阴道镜；HPV没有分型检测，建议结合临床症状和体征，必要时直接转诊阴道镜检查。,组织病理学确诊的结果管理,低级别鳞状上皮内病变 LSIL（包括原CIN I及CIN II/P16阴性）多为HPV高危亚型一过性感染所致，60%病变可自然消退， 30%病变持续存在，约10%的病变2年内进展为HSIL。原则上无需治疗，随诊观察。LSIL建议12月重复细胞学和HPV联合检查，两次检查均阴性，转为常规筛查；任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理。,
9、组织病理学确诊的结果管理,LSIL处理流程,组织病理学确诊的结果管理,高级别鳞状上皮内病变 HSIL（包括原CIN II/P16阳性、CINII/III及CIN III）CIN为干预治疗的阈值。3个月进展5%，36个月进展24%，随访最重要。年轻女性有生育要求且经医生评价具有生育能力(无明确年龄限定) ，如果组织病理学明确为CIN，建议进行治疗。组织病理学为 CIN 或者没有明确指出级别者，可以每 6月进行细胞学检查和阴道镜再评价。观察过程中如果CIN、 CIN/病变持续24月，或阴道镜检查为三型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给予治疗。CIN：32-47%可转归，12-40%进
10、展为浸润癌，不推荐随访。,组织病理学确诊的结果管理,HSIL处理流程,6月复查细胞学+阴道镜,组织病理学确诊的结果管理,HSIL 治疗后患者建议采用细胞学联合 HPV 检测 的方法随诊 20 年。术后病理诊断若切缘存在 HSIL病变，建议术后 46 月复查并阴道镜 评估。若切缘阴性建议术后612 个月的细胞学联合HPV 检测复查，若未发现病变持续存在迹象，建议 12 个月再次重复检查，连续 2 次检查未见异常者，可每 3 年复查。如复查过程中发现异常，按流程进行管理。如随访过程中发现组织学确诊为 CIN 、 CIN/或 CIN的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术
11、。,组织病理学确诊的结果管理,原位腺癌AISAIS是宫颈腺癌的癌前病变，其特点: 现有的宫颈癌筛查方法对AIS不敏感; AIS病变阴道镜下的改变常无特异性; 病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内; AIS病变部分呈多中心或跳跃性特征。 故对AIS的临床处理原则是积极治疗，不建议观察。可行全子宫切除术，或行宫颈锥切术并应长期随访。有研究显示：AIS保守治疗（宫颈锥切，锥高至少20mm）切缘阴性者，18%存在残留病灶；切缘阳性者，46%存在残留病灶。因此，AIS需积极治疗，推荐不保留生育功能的全子宫切除术。,组织病理学确诊的结果管理,对于组织病理学确诊的HSIL和AIS的管理应进行治疗。治疗方
12、法包括消融性治疗和切除性治疗。消融性治疗：冷冻、激光、电凝、冷凝等。切除性治疗: LEEP或大环电切术( LLETZ) 、宫颈冷刀锥切CKC、激光锥切术等。所有治疗 必须有完整规范记录， LEEP /锥切标本应能满足12点连续病理切片的要求。对于术后病理证实为浸润癌者，应转诊妇科肿瘤医师进行进一步管理。,小 结,HPV初筛：16/18阳性，直接转诊阴道镜；其余亚型（+）或未分型，加细胞学检查，阳性转诊阴道镜。细胞学初筛：以ASCUS为界，ASCUS可选择+HPV或6-12月复查；高于ASCUS则转诊阴道镜。推荐HPV联合细胞学筛查。LSIL1年复查HPV+TCT。HSIL需要治疗。AIS必须积极治疗，推荐不保留生育功能的全子宫切除术。妊娠期主要排除浸润癌，产后6-8周复查。,谢谢！,