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1、其他CHD 高血压 心衰心律失常 STEMI NSTEMICCU心脏康复评估表（首评）床号： 姓名： 住院号： 评估日期： 评估者： 诊断：心血管评估肌肉骨骼评估呼吸功能评估检查化验用药情况（请备注剂量频次）生理心理评估运动能力评估危险分层1、过去8h内没有新的或再发胸痛2、肌钙蛋白水平无进一步升高3、没有出现新的心功能失代偿表现（静息时呼吸困难伴湿啰音）4、没有新的明显的心律失常或心电图动态改变5、静息心率50100次/min，静息血压90150/60100次mmHg，血氧饱和度95%6、NYNA心功能分级：级级级级7、Borg评分： 分1、肌力：右上肢 级左上肢 级右下肢 级左下肢 级2、
2、柔韧性评估：座椅前伸试验抓背试验3、协调性评估：指鼻试验指一指试验握拳试验拍地试验咳嗽能力异常 正常呼吸模式异常 正常痰 1、心电图：2、造影结果及支架部位前降支：轻 中 重 枚回旋支：轻 中 重 枚右冠：轻 中 重 枚3、检验：凝血：（日期： ）PT： S APTT： SD-二聚体： mg/L血常规：（日期： ）红细胞 RBC： 1012/L白细胞WBC： 109/L 血小板PLT： 109/LC反应蛋白CRP： mg/L血脂：（日期： ）胆固醇： mmol/L 甘油三酯： mmol/L 低密度脂蛋白： mmol/L高密度脂蛋白 mmol/L 血糖： mmol/L(日期： )脑钠素BNP测定
3、：(日期： ）ProBNP： pg/mL或NT-ProBNP： pg/mL肌钙蛋白TNT： ng/mL抗血小板药物：调脂药物：降压药物：降糖药物：强心药：扩血管药物：利尿剂：安眠药：护胃药：其它：焦虑：正常 轻度焦虑中度焦虑 重度焦虑抑郁：正常 轻度抑郁中度抑郁 重度抑郁尼古丁依赖：极低 低 中度高 极高PSQI：睡眠效率： %PSQI总分： 睡眠质量：睡眠质量很好睡眠质量还行睡眠质量一般睡眠质量很差病人营养评价表：A 营养良好B 中度营养不良C 重度营养不良1、心肺运动试验2、心电运动试验3、6分钟步行试验4、递增负荷步行试验低危中危高危（见背后附表）管道固定稳妥氧管：胃管：气管插管：CVC：引流管：IABP管：尿管：其它：患者配合度配合：不配合：