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1、心脏康复评估量表（专业完整版）尊敬的患者，您好！为了准确评估您的心理、营养、睡眠、运动及对烟草的依赖程度，在您病情稳定需 要心脏康复时，我们向您发放此评估量表；请您如实填写此评估量表，我们会根据您的量表得分给您采取对 应的科学准确的治疗护理方案，感谢您的配合！康复评估1请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您过去两周的实际情况进行选择。PHQ91、做事时提不起劲或没有兴趣单选题*。完全不会（0）。几天（1）。一半以上的天数（2 ）。几乎每天（3 ）2、感到心情低落、沮丧或绝望单选题*。完全不会（0 ）。几天（1）。一半以上的天数（2 ）。几乎每天（3 ）3、入睡困难、睡不安或睡眠过多单选题*
2、O完全不会O几天。一半以上的天数O 3 次/周（3 ）c、夜间去厕所单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）d、呼吸不畅单选题*。无（0）o 3 次/周（3 ）e、咳嗽或鼾声高单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）f、感觉冷单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）g、感觉热单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）h、做噩梦单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）i、疼痛不适单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）j、其它影响睡眠的事情单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量单选题。很好（0 ）。较好（1）O较差（2 ）。很差（3 ）7、近1个月，您用药
3、物催眠的情况单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）8、近1个月，您常感到困倦吗?单选题*。无（0）O 3 次/周（3 ）9、近1个月，您做事情的精力不足吗单选题*。没有（0 ）O偶尔有（1 ）。有时有（2 ）O经常有（3 ）康复评估4 （IPAQ ）L在过去7天中，您有几天进行重体力活动:（重体力活动是指需要花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的运动，如搬（举）重物，跑步，跳绳，跳迪斯科，踢足球，打篮球，打网球等）（只计算那些每次。1周一天，1天合计一分钟O没有2、在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动：（中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气 完成，呼吸较平常稍微增强的运动，如搬（举）
4、轻物，骑自行车，打太极拳，乒乓/羽毛球等）（只计算那些 每次超过10分钟的活动）？单选题*o 1周 天，1天合计分钟O没有3、在过去7天中，您有几天每次步行超过10分钟？这里的步行包括您工作时和再家中的步行，交通 行程的步行以为了锻炼身体进行的步行等。单选题*。1周 天，1天合计一分钟O没有康复评估 5 （ Fagerstorm ）1.早晨醒来后多长时间吸第一支烟单选题*。60分钟（0）o 31-60 分钟（1）o 6-30 分钟（2 ）。5分钟以内（3 ）2、您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需要？单选题*。否（0）。是（1）o选项2853、您最不想放弃的是哪一支烟？单选题*o其他时间（
5、0 ）。早晨第一次（1）4、您每天吸多少烟？单选题*。10 支（0）O 11-20 支（1）O 21-30支（2）。31支5、您是否在早晨醒来后的第1小时内吸烟最多？单选题*。否（0 ）O 是（1 ）6、如果您患病卧床是否还会吸烟？单选题*。否（0）。是（1 %O几乎每天4、感觉疲倦或没有活力单选题*O完全不会O几天。一半以上的天数O几乎每天5、食欲不振或吃太多单选题*。完全不会。几天。一半以上的天数。几乎每天6、觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望单选题*。完全不会O几天。一半以上的天数。几乎每天7、对事情专注有困难，例如阅读报纸或看电视时单选题*。完全不会O几天。一半以上的天数
6、O几乎每天8、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常单选题*O完全不会O几天。一半以上的天数。几乎每天9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头单选题*。完全不会O几天。一半以上的天数。几乎每天GAD71、感觉紧张，焦虑或急切单选题*。完全不会O几天。一半以上的天数。几乎每天2、不能够停止或控制担忧单选题*。完全不会O几天。一半以上的天数O几乎每天3、对各种各样的事情担忧过多单选题*O完全不会O几天。一半以上的天数。几乎每天4、很难放松下来单选题*。完全不会O几天。一半以上的天数O几乎每天5、由于不安而无法静坐单选题*O完全不会O几天O 一半以上的天
7、数。几乎每天6、变得容易烦躁或急躁单选题*O完全不会O几天。一半以上的天数O几乎每天7、感到害怕，似乎将有可怕的事情发生单选题*O完全不会O几天O 一半以上的天数。几乎每天康复评估2（NA）1、您的主食结构是?单选题*。大米、白面为主，少量粗粮薯类。大米白面、粗粮、薯类三者基本等量。粗粮、薯类为主，少量大米白面。只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类2、您平均每天主食能吃多少？（ 一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）单选题*o 5-8 两o 8-10 两o 2-4 两o 2两一下3、您吃粗粮食品（玉米、小米、高粱、燕麦、养麦等）的次数？单选题*O天天吃。每周三次以上O每周两次以下O基本不吃4、您吃动
8、物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况单选题*O基本不吃O每月3次以下。每周3次以上O基本上天天吃5、您吃肥肉或荤油的情况单选题*O基本不吃O每周三次以下。每周三次以上。天天吃6、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况单选题*O天天吃。每周三次以上O每周三次以下O基本不吃7、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？单选题*。经常吃，每周4-5次每周2-3次。很少吃O不吃8、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?单选题*O 300克以上o 200-300克O 100-200克O 100克以下9、您每天新鲜水果的食用量是多少？单选题*O 200克以上O 100-200克o 100克以下O不吃10、您每天的喝水量大约是多
9、少？单选题*O 1000-1500 毫升O 1500毫升以上o 500-1000 毫升O 500毫升以下11、您注意每日食盐的用量吗？用量是多少？单选题*。有，6克以下O有，6-12克。没有，随口味添加。有，12克以上12、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？单选题*。有，25-35 克。有，25克以下。有，35克以上O没有，随口味添加13、您家的常用油是单选题*O色拉油、调和油O不固XE。菜籽油、大豆油等植物油为主。猪油或牛油等动物油为主14、您家做菜常用的烹饪方式是单选题*。凉拌、清蒸。快炒。煮、炖、嫡。油炸15、你有食用腌制或油炸食品的习惯吗？单选题*。没有，从不吃腌制或油炸食品。偶
10、尔吃腌制或油炸食品。经常吃腌制或油炸食品O几乎天天吃16、您喜欢吃哪些零食？多选题* 坚果类 饼干、点心类 肉干、鱼干果脯类、膨化食品等17、您吃坚果么?单选题*o从不吃O每周吃1-2次o每周吃3-5次O天天吃18、您经常醉酒吗？单选题*基本不喝，喝时也是少量O偶尔喝酒，不会醉酒O经常喝酒，偶尔醉酒。经常喝得酩酊大醉康复评估3（ PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择后填写符合您近1个月实际情况的答案。请回 答下列问题：1、近1个月，晚上上床睡觉通常（）点钟。填空题*2、近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟。填空题*3、近1个月，通常早上（）点起床。填空题*4、近1个月，没夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间 填空题*5、近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a、入睡困难（30分钟内不能入睡）单选题*。无（0）。3 次/周（3 ）b、夜间易醒或早睡单选题*。无（0）