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1、 . . 安全生产行政执法文书（2016版）立案审批表( )安监管立 号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：当事人基本情况：当事人地址： ：案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号：年 月 日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书（2016版）询问通知书( )安监管询 号：因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）：营业执照法定代表人明或者委托书如无法按时前来，请与时联系。安全生产监督管理部门地址：联系人： 联系：安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案
2、，一份交被询问人。安全生产行政执法文书（2016版）询问笔录询问时间：年月日时分至日时分第次询问询问地点：被询问人：性别：年龄：号：工作单位：职务：住址：询问人：单位与职务：记录人：单位与职务：在场人：我们是 安全生产监督管理局的执法人员、，证件为、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页询问人（签名）： 记录人（签名）：被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页安全生产行政执法文书（2016版）勘验笔录(
3、 )安监管勘 号勘验时间：年月日时分至日时分勘验场所：天气情况：勘验人：单位与职务：勘验人：单位与职务：当事人：单位与职务：当事人：单位与职务：被邀请人：单位与职务：记录人：单位与职务：我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人（签名）： 勘验人（签名）：当事人 （签名）： 联系方式：当事人 （签名）： 联系方式：被邀请人（签名）： 联系方式：本页填写不下的容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页续页勘验人 （签名）： 勘验人（签名）：当事人 （签名）： 联系方式：当事人 （签名）： 联系方式：被邀请人（签
4、名）： 联系方式：本页填写不下的容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页安全生产行政执法文书（2016版）抽样取证凭证( )安监管抽 号被抽样取证单位：现场负责人：单位地址：联系： ：抽样取证时间：年月日时分至 日时分抽样地点：依据中华人民国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格与批号数量被抽样取证单位现场负责人（签名）：安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号：安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。安全生产行政执法文书（2016版）先行登记保存证据审批表案件
5、名称：当事人与基本情况案件基本情况证据名称与数量提请理由与依据保存方式承办人意见：承办人（签名）： 年 月 日部门负责人意见：负责人（签名）： 年月日机关负责人意见：负责人（签名）： 年月日安全生产行政执法文书（2016版）先行登记保存证据通知书( )安监管先保通 号：你（单位）涉嫌行为。为确保调查取证工作，依据中华人民国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。一、对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日依法作出处理决定。请你（单位）于年月日到接受对先行登记保存证据的处理决定。二、对就地先行登记保存的证据，在本
6、行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。附：先行登记保存证据清单安全生产监督管理部门（公章）年 月 日被通知人或被通知单位负责人（签名）：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。先 行 登 记 保 存 证 据 清 单序号证据名称规格型号产地成色（品级）单位价格数量备注上述物品经核无误。物品所有人（签名）：承办人（签名）：承办人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书（2016版）先行登记保存证据处理审批表案件名称：当事人与基本情况案件基本情况证据名称与数量提请理由与依据承办人意见：承办人（
7、签名）： 年 月 日部门负责人意见：负责人（签名）： 年 月日机关负责人意见：负责人（签名）：年 月日安全生产行政执法文书（2016版）先行登记保存证据处理决定书( )安监管先保处 号：本机关于年月日对你(单位)的等物品进行了先行登记保存文号：( )安监管先保通 号。现依据安全生产行为行政处罚办法（国家安全监管总局令第15号）第二十七条第项规定对上述物品作出如下处理：。 如果不服本决定，可以依法在收到本决定书之日起60日向 人民政府或者申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生
8、产监督管理部门备案，一份交被取证单位。安全生产行政执法文书（2016版）现场检查记录被检查单位：地 址：法定代表人（负责人）：职务：联系：检查场所：检查时间：年月日时分至日时分我们是安全生产监督管理局执法人员、，证件为 、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日共 页 第 页续页检查人员（签名）：、被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日 共 页 第 页安全生产行政执法文书（2016版）现场处理措施决定书( )安监管现决 号：我局于年月日现场检查时，发现你单位有下列违规行为和事故隐患：1. ；2
9、 ； 3 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在收到本决定书之日起60日向 人民政府或者申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页安全生产行政执法文书（2016版）责令限期整改指令书( )安监管责改 号：经查，你单位存在下列问题：1 2
10、 3 4 （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。如果不服本指令，可以依法在收到本决定书之日起60日向 人民政府或者申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页安全生产行政执法文书（2016版）整改复查意见
11、书( )安监管复查 号： 本机关于年月日作出了的决定( )安监管 号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名）：安全生产监管执法人员（签名）： 证号：证号： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。安全生产行政执法文书（2016版）强制措施决定书( )安监管强措 号：我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：以上存在的问题无法保障安全生产，依据，决定采取以下强制措施：如果不服本决定，可以依法在收到本决定书之日起60日向 人民政府或者申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定
12、不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。安全生产行政执法文书（2016版）查 封 、扣 押 清 单序号名称品牌型号生产日期、使用日期地点日前状况价格数量备注所有（持有）人（签名）:日期:承办人（签名）:日期:安全生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：安全生产监督管理部门、所有（持有）人各1份。安全生产行政执法文书（2016版）解除行政强制措施通知书 ( )安监管解强 号：本局于年月日对你单位下达了，现决定自年月 日起予以解除。安全生产监督管理局（公章） 年 月 日1、本文书适用于解除查封、扣
13、押等。2、本文书一式两份：安全生产监督管理局和被检查单位各1份。安全生产行政执法文书（2016版）鉴 定 委 托 书( )安监管鉴 号： 因调查有关安全生产案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定:物品名称规格型号数量备注鉴定要求：请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。 安全生产监督管理部门（公章 ） 年 月 日注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名并加盖鉴定机构公章。安全生产行政执法文书（2016版）行政处罚告知书( )安监管罚告 号 :经查，你单位（个人）存在如下事实：。以上事实主要证据如下：证据一：证明了： ；证据二： 证明了： ；证据三： 证明了: ；证据
14、四： 证明了: 。你单位（个人）的行为违反了第 条第款第 项的规定，根据第 条第款第 项，拟对你单位（个人）作出的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据中华人民国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，可以在收到本告知书之日起3日向我局进行述和申辩。本局地址：邮政编码：联 系 人：联系： 安全生产监督管理局年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理局留存，一份送达当事人。安全生产行政执法文书（2016版）当事人述申辩笔录时间：年月日时分至日时分地点：述申辩人：性别：职务：工作单位： ： ：承办人：记录人：我们是安全生产监督管理局的执法人员、，证件为 、，这是我们的证件（出示证件）。现对一案听
15、取你（单位）的述申辩。述申辩记录:述申辩人（签名）：承办人（签名）：记录人（签名）：年 月 日 共 页 第 页续页述申辩人（签名）：承办人（签字）：记录人（签字）：年 月 日本页不够，可另附页。 共 页 第 页安全生产行政执法文书（2016版）行政处罚听证告知书( )安监管听告 号：经查，你（单位）有行为。 以上行为违反了的规定，依据，拟对你（单位）作出的行政处罚。根据中华人民国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日向安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。特此告知。安全生产监督管理部门
16、地址：联系人：联系： ：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。安全生产行政执法文书（2016版）行政处罚听证会通知书( )安监管听通 号：根据你（单位）申请，关于一案，现定于年月日时分在（公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。听证主持人：职务：听证员：职务：听证员：职务：书记员：职务：根据中华人民国行政处罚法第四十二条规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。注意事项如下：1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。2委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。3.申请延期举行的，应当在
17、举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。特此通知。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日安全生产监督管理部门地址：邮 编：联系人：联系：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。安全生产行政执法文书（2016版）听证笔录案件名称：主持听证机关：地点：时间：年月日时分至日 时分听证主持人：听证员：书记员：申请人：委托代理人：工作单位与职务：委托代理人：工作单位与职务：被申请人：委托代理人：工作单位与职务：委托代理人：工作单位与职务：第三人：其他参与人员：听证记录：申请人法定代表人或其委托代理人（签名
18、）：被申请人法定代表人或其委托代理人（签名）听证主持人（签名）： 听证员（签名）：书记员（签名）：年 月 日共 页 第 页续页申请人法定代表人或其委托代理人（签名）：被申请人法定代表人或其委托代理人（签名）听证主持人（签名）： 听证员（签名）：书记员（签名）：年 月 日本页不够，可另附页。 共 页 第 页安全生产行政执法文书（2016版）听证会报告书( )安监管听报 号案件名称：听证主持人听证员书记员听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）听证主持人意见 听证主持人（签名）： 年 月 日负责人审核意 见 负责人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书（2016版）案件处理呈批表( )
19、安监管处呈 号案件名称：当事人基本情况被处罚单位地址法定代表人职务 被处罚人年龄性别所在单位单位地址家庭住址联系 事实与处罚依据当事人的申辩意见承办人意见承办人（签名）：年 月 日审核意见审核人（签名）：年月 日审批意见审批人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书（2016版）行政处罚集体讨论记录案件名称：讨论时间：年月日时分至日 时分地点：主持人：汇报人：记录人：出席人员与职务：讨论容：讨论记录：结论性意见：出席人员签名：安全生产行政执法文书（2016版）行政（当场）处罚决定书（单位）( )安监管罚当 号被处罚单位：地 址： ：法定代表人（主要负责人）：职务：联系：事实与证据（此栏不够，
20、可另附页）以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚。罚款的履行方式和期限（见打处）：当场缴纳自收到本决定书之日起15日缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在收到本决定书之日起60日向人民政府或者申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监管执法人员（签名）： 、当事人或委托代理人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份
21、交被处罚单位。安全生产行政执法文书（2016版）行政（当场）处罚决定书（个人）( )安监管罚当 号被处罚人：性别：年龄：号：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：联系：事实与证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了的规定，依据 的规定，决定给予的行政处罚。罚款的履行方式和期限（见打处）：当场缴纳自收到本决定书之日起15日缴至 ，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在收到本决定书之日起60日向人民政府或者申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人
22、民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监管执法人员（签名）： 、当事人或委托代理人（签名）：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。安全生产行政执法文书（2016版）行政处罚决定书（单位）( )安监管罚 号被处罚单位：地 址： ：法定代表人（主要负责人）：职务：联系：事实：。以上事实主要证据有：一是，证明了（所证明的事实）： ；二是 证明了： ；三是证明了： 。以上事实违反了 第条第款第项的规定，依据 第条第款第项，决定给予你 的行政处罚。没收的所得与罚款自收到本决定书之日起15日缴至，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款
23、。如果不服本处罚决定，可以依法在收到本决定书之日起60日向人民政府申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监督管理局年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。安全生产行政执法文书（2016版）行政处罚决定书（个人）( )安监管罚 号被处罚人： 性别：年龄： 联系：家庭住址： 所在单位：职务： 单位地址： ：事实：。以上事实主要证据有：一是 ， 证明了（所证明的事实）： ；二是证明了： ；三是证明了
24、： 。以上事实违反了 第条第款第项的规定，依据 第条第款第项，决定给予你 的行政处罚。没收的所得与罚款自收到本决定书之日起15日缴至，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在收到本决定书之日起60日向人民政府申请行政复议，或者在六个月依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监督管理局 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位安全生产行政执法文书（2016版）罚款催缴通知书( )安监管催 号：本机
25、关于年月日发出号行政处罚决定书，要求你单位（或个人）于年月日前将罚款缴至。因你单位（或个人）至今未履行该处罚决定，现要求你单位（或个人）立即缴纳罚款，并根据中华人民国行政处罚法第五十一条第（一）项的规定，每逾期一日按罚款数额的3加处罚款。安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。安全生产行政执法文书（2016版）延期（分期）缴纳罚款审批表案件名称处罚决定书文号当事人地址事实与处罚决定当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由承办人意见承办人（签名）： 年 月 日审核意见审核人（签名）： 年 月 日审批意见审批人（签名）： 年 月 日安
26、全生产行政执法文书（2016版）延期（分期）缴纳罚款批准书( )安监管缴批 号：年月日，本机关对你（单位）发出号行政处罚决定书，作出了对你（单位）罚款（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据中华人民国行政处罚法第五十二条的规定，同意你（单位）：延期缴纳罚款。延长至年月日（大写）止。分期缴纳罚款。第期至年月日（大写）前，缴纳罚款元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款元（大写）。代收机构以本批准书为据，办理收款手续。逾期缴纳罚款的，依据中华人民国行政处罚法第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。安全生产监督管理部门（
27、公章） 年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。安全生产行政执法文书（2016版）文书送达回执( )安监管回 号案件名称：受送达单位（个人）送达文书名称、文号收件人签名或者盖章送达地点送达日期送达方式送达人 安全生产监督管理部门（公章）备注：注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。 3.他人代收的，由代收人在收件人栏签名，并在备注栏注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签名。安全生产行政执法文书（2016版）强制执行申请书( )安监管强执 号人民法院： 本行政机关于年月日对被
28、申请执行人 作出了的行政处罚决定（文号： ），被申请执行人在法定的期限未履行该行政处罚决定。根据中华人民国行政处罚法第五十一条的规定，特申请贵院强制执行。 附有关材料：安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日联系人： 联系： 安全生产行政执法文书（2016版）结案审批表( )安监管结 号案件名称：当事人基本情况被处罚单位地址法定代表人职务 被处罚人年龄性别所在单位单位地址家庭住址联系 处理结果执行情况承办人（签名）：年 月 日审核意见审核人（签名）：年 月 日审批意见审批人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书（2016版）案件移送审批表案件名称当事人地址受移送机关案情简介移送理由承办人员
29、拟办意见承办人（签名）： 年 月 日部门负责人审核意见 审核人（签名）： 年 月 日机关负责人审批意见 审批人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书（2016版）案件移送书( )安监管移 号： 本机关于年 月日对一案立案调查，因在调查中发现，故此案已超出本行政机关管辖围，根据的规定，现将该案件移送你单位，请依法处理。附该案件有关材料：共份页。安全生产监督管理部门（公章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被移送单位。安全生产监督管理局安全生产案件案卷（首页）( )安监管案 号 案件名称：案由处理结果立案：年月日结案：年月日承办人：归档日期：年月日归档号：保存期限：卷 目 录序号文件名称与编号日期页号备注- 43 - / 44