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1、安全生产行政执法文书使用安全生产行政执法文书（式样）使用范本一、立案结案告知类执法文书（一）立案审批表（二）结案审批表（三）案卷首页（四）卷内目录（五）行政处罚告知书（六）听证告知书（七）听证会通知书（八）听证笔录（九）听证会报告书（十）当事人陈述申辩笔录二、调查取证整改类执法文书（一）询问通知书（二）询问笔录（三）勘验笔录（四）抽样取证凭证（五）先行登记保存证据审批表（六）先行登记保存证据通知书（七）先行登记保存证据处理审批表（八）先行登记保存证据处理决定书（九）现场检查记录（十）现场处理措施决定书（十一）责令限期整改指令书（十二）整改复查意见书（十三）强制措施决定书（十四）鉴定委托书三、决
2、定送达执行类执法文书（一）案件处理呈批表（二）行政处罚集体讨论记录（三）行政（当场）处罚决定书（单位）（四）行政（当场）处罚决定书（个人）（五）行政处罚决定书（单位）（六）行政处罚决定书（个人）（七）罚款催缴通知书（八）延期（分期）缴纳罚款审批表（九）延期（分期）缴纳罚款批准书（十）文书送达回执（十一）强制执行申请书（十二）案件移送审批表（十三）案件移送书安全生产行政执法文书（式样）目 录1.立案审批表2.询问通知书3.询问笔录4.勘验笔录5.抽样取证凭证6.先行登记保存证据审批表7.先行登记保存证据通知书8.先行登记保存证据处理审批表9.先行登记保存证据处理决定书10.现场检查记录11.现场
3、处理措施决定书12.责令限期整改指令书13.整改复查意见书14.强制措施决定书15.鉴定委托书16.行政处罚告知书17.当事人陈述申辩笔录18.听证告知书19.听证会通知书20.听证笔录21.听证会报告书22.案件处理呈批表23.行政处罚集体讨论记录24.行政（当场）处罚决定书（单位）25.行政（当场）处罚决定书（个人）26.行政处罚决定书（单位）27.行政处罚决定书（个人）28.罚款催缴通知书29.延期（分期）缴纳罚款审批表30.延期（分期）缴纳罚款批准书31.文书送达回执32.强制执行申请书33.结案审批表34.案件移送审批表35.案件移送书36.案卷首页37.卷内目录安全生产行政执法文书
4、立案审批表()安监管立2010第0001号案由： 安全生产行政许可类违法 案件来源： 执法检查 时间： 2010年3月8日 案件名称： 公司特种作业人员未持证上岗案件 当事人： 公司 电话： 当事人基本情况： 法定代表人：,姓别：男，45周岁，总经理 当事人地址： 省市区街号 邮编： 案件基本情况：2010年3月8日，我局执法人员在对公司进行安全生产监督检查时，发现该公司正在从事爆破作业的特种作业人员未持证上岗，当即下达了责令改正指令书，责令限期30日内整改。4月8日，我局执法人员在复查中，发现该公司尚未整改，现场发现实施爆破作业的张某、李某、宋某3名爆破作业人员未取得特种作业人员资格证书，并
5、在作业现场查获用于爆破用的炸药30公斤。承办人意见：该行为涉嫌违反中华人民共和国安全生产法第二十三条第一款的规定，建议立案查处。承办人（签名）： 张某 证号： 李某 证号： 2010年 3月8日审核意见：拟同意立案审核人（签名）：王某2010年 3月8 日审批意见：同意立案审批人（签名）：陆某 2010年3月8日安全生产行政执法文书询问通知书()安监管询2010第0001号 有限公司 ：因办理安全生产培训违法案件 ，请你于 2010 年 2 月3 日 9 时到 市安全生产监察支队房间 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）：身份证营业执照法定代表人身份证明或者委托书 如无法按时前来，请
6、及时联系。安全生产监督管理部门地址： 市区路2号 联系人： 联系电话： 安全生产监督管理部门（公章） 2010年 2 月1日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。安全生产行政执法文书询问笔录询问时间： 2010 年4月3日10时20分 3 日11时20分第 1 次询问询问地点： 市区路号，市安全生产监察支队201室 被询问人姓名： 性别：男年龄： 36 身份证号： 工作单位： 运输有限公司 职务： 部门经理 住址： 市区路号 电话： 询问人： 单位及职务： 市安全生产监察支队监察员 记录人： 单位及职务： 市安全生产监察支队监察员 在场人： 无其他人员 我们是 市安全
7、生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录： 听清楚了，明白。开始询问有关问题：问：， 被询问人答：。 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 2010年 4 月 3 日共 2页 第 1 页续页问：对于我们两人的调查询问，你是否需要申请我们两人或者其中一人回避？答：不申请回避。问：答：以上三页记录内容属实。被询问人（签名） 2008年4月3日询问人（签名）： 记录人（签名）：被询问人（签名）： 2010年 4 月 3 日 共 2
8、页 第 2 页安全生产行政执法文书勘验笔录()安监管勘2010第0002号勘验时间： 2010年 3月4日 9 时 30分至 4 日 10 时 30 分勘验场所： 市区大街工地仓储用房 天气情况： 晴 勘验人： 单位及职务： 市安全生产监督管理局执法大队科员 勘验人： 单位及职务： 市安全生产监督管理局执法大队科员 当事人： 单位及职务： 建筑公司项目经理 电话： 当事人： 单位及职务： 建筑公司项目工程师 电话： 被邀请人： 单位及职务： 工地仓储保管员 电话： 记录人： 单位及职务： 市安全生产监督管理局执法大队科员 我们是 市安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们
9、的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况： 市区大街工地仓储用房为框架结构房，地下2层，地上三层，房檐高度17.6米，建筑面积53764平方米。该工程由建筑公司承建，工程监理有限公司负责监理。 工程于2008年8月26日开工建设，现场工程部用房位于地面建筑工地东南方开挖沿口5米。 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式: 市区街号 当事人 （签名）： 联系方式： 市区街号 被邀请人（签名）： 联系方式： 市区街号 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 2 页 第 1 页续页坍塌的临时现场工程部用房位于地面建筑工地东南方开挖沿口5米，为
10、轻钢 结构外挂彩色玻璃钢平板活动房，南北长22米，东西宽6米，高3米。勘验人 （签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 市区街号 当事人 （签名）： 联系方式： 市区街号 被邀请人（签名）： 联系方式： 市区街号 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 2 页 第 2 页安全生产行政执法文书抽样取证凭证()安监管抽2010第0004号被抽样取证单位： 市区公司 现场负责人： 单位地址：市区路号 联系电话：邮编： 抽样取证时间：2010年 3 月 10 日9时 40分至 10日 11时 20 分抽样地点： 市区公司仓库 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款
11、规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量1环氧树脂化学纯2002瓶2氧化铝粉分析纯500g3瓶被抽样取证单位现场负责人（签名）： 安全生产监管执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（公章） 2010年3月10日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。安全生产行政执法文书先行登记保存证据审批表案件名称： 市区公司2.9安全生产违法行为行政处罚案件 当事人及基本情况市区有限公司法定代表人：曹地址：市区街号案件基本情况2010年2月9日，经人举报，市区有限公司向从事烟花爆竹零售经营者供应非法生产的烟花爆竹，违反了烟花
12、爆竹安全管理条例第三十八条之规定。证据名称及数量牌鞭炮50箱牌烟花50箱牌礼花50箱提请理由及依据因春节监近，烟花爆竹正处于销售旺季，为防止当事人转移非法生产的烟花爆竹，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，在证据可能灭失或者以后难以取得证据的情况下，可以先行采取登记保存措施。保存方式异地保存至仓库。承办人意见：建议采取先行登记保存。承办人（签名）：赵 李 2010年2月9日部门负责人意见：拟同意承办人意见。负责人（签名）：宋 2010年2月9日机关负责人意见：同意承办人意见。负责人（签名）：陆 2010年2月9日安全生产行政执法文书先行登记保存证据通知书()安监管先保通2010第
13、0004号市区有限公司 ：你（单位）涉嫌向从事烟花爆竹零售经营者供应非法生产的烟花爆竹 行为。为确保调查取证工作，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。文书制作注意事项：1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于2010年 2 月14日到市区安全生产监督管理局执法大队接受对先行登记保存证据的处理决定。2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。3.请核对证
14、据清单后，签名确认。 市区安全生产监督管理部门（公章）2010年 2月9日被通知人或被通知单位负责人（签名）：曹 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。先 行 登 记 保 存 证 据 清 单序号证据名称规格型号产地成色（品级）单位价格数量备注牌鞭炮3-0503江苏省县一级箱150元/箱50箱未开箱。牌烟花50608江苏省县一级箱180元/箱50箱未开箱。牌礼花9-0907江苏省县一级箱190元/箱50箱未开箱。上述物品经核对无误。物品所有人（签名）： 曹 承办人（签名）： 赵 承办人（签名）： 李 2010年 2月9日安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理审
15、批表案件名称： 市区公司2.9安全生产违法行为行政处罚案件 当事人及基本情况市区有限公司法定代表人：曹地址：市区街号案件基本情况2010年2月9日，经人举报，市区有限公司向从事烟花爆竹零售经营者供应非法生产的烟花爆竹，违反了烟花爆竹安全管理条例第三十八条之规定。证据名称及数量牌鞭炮50箱牌烟花50箱牌礼花50箱提请理由及依据依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，我局应当在七日内对先行登记保存物品作出处理决定。在调查过程中，该单位向我局检查人员出示被登记保存的烟花爆竹购买合同以及相关质检、运输凭证等相关证据。因此，证明该单位不存在违反烟花爆竹安全管理条例第三十八条规定向从事烟花爆竹零
16、售经营商供应非法生产的烟花爆竹的违法行为。建议解除先行登记保存证据措施。承办人意见：建议解除先行登记保存措施。承办人（签名）：赵 李 2010年2月15日部门负责人意见：拟同意承办人意见。负责人（签名）：宋 2010 年2月15日机关负责人意见：同意承办人意见。负责人（签名）：陆 2010年2月15日安全生产行政执法文书先行登记保存证据处理决定书( )安监管先保处2010第0005号 市区有限公司 : 本机关于2010年2月9日对你单位的牌子鞭炮50箱、牌子烟花50箱子、牌子礼花50箱子等物品进行了先行登记保存文号：( )安监管先保通2010第0004号。现依法对上述物品同如下处理：解除对牌子
17、鞭炮50箱子、牌子烟花50箱子、牌子礼花50箱子的先行登记保存措施。 。 如果不服本决定，可以依法在60日内向 同级人民政府或者 上级安全生产监督管理部门申请行政复议，或者在三个月内依法向同级人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。市区安全生产监督管理部门（公章） 2010 年2月15日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。安全生产行政执法文书现场检查记录被检查单位： 汽车配件有限公司 地 址： 市区路号 法定代表人（负责人）：张 职务：总经理 联系电话： 检查场所： 汽车配件有限公司配电室 检查时间： 2010 年 4 月 26 日 10 时
18、 15分至 26 日 11 时 15 分我们是市区安全生产监督管理局执法人员刘 、 王 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： 该单位配电室位于办公楼一层，为低压配电。配电室内有值班人员2名，均有电工上岗操作证。检查时发现该单位未给电工配备绝缘鞋，值班电工穿着自购皮鞋上岗作业。 检查人员（签名）： 刘 、 王 被检查单位现场负责人（签名）： 张 2010年 4月26日 共 1 页 第 1 页续页检查人员（签名）： 刘 、 王 被检查单位现场负责人（签名）： 张 2010年4月26日 共 2页 第 2 页安全生产行政执法文书现场处理措施
19、决定书()安监管现决2010第0006号 汽车配件有限公司 ：我局于 2010 年 4 月 26 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐： 检查时发现该单位未给电工配备绝缘鞋，值班电工穿着自购皮鞋上岗作业。 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据 中华人民共和国安全生产 法第八十三条（七）项 的规定，现作出如下现场处理决定：1、请你单位按规定为上岗作业的电工配备符合国家标准的绝缘鞋；2、对存在的问题请你单位立即改正，10天后我局将予以复查；3、并对你单位处2万元罚款，5日内到市区路号银行缴纳。 （此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向 同级
20、人民政府或者 上级安全生产监督管理局申请行政复议，或者在三个月内依法向 同级人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 刘 证号： 王 证号： 被检查单位负责人（签名）： 张 市区安全生产监督管理部门（公章）2010年4月26日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共1页 第1页安全生产行政执法文书责令限期整改指令书()安监管责改20100006号 汽车配件有限公司 ：经查，你单位存在下列问题：1未为上岗操作电工配备绝缘鞋。 2 3 4 （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 一 项问题于 2010 年4月
21、28 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。如果不服本指令，可以依法在60日内向 同级人民政府或者 上级安全生产监督管理局 申请行政复议，或者在三个月内依法向 同级 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管执法人员（签名）： 刘 证号： 王 证号： 被检查单位负责人（签名）： 张 市区安全生产监督管理部门（公章）2010年4月26日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 1页 第 1 页安全生产行政执法文书整改复查意见书()安监管复
22、查2010第0007号 汽车配件有限公司 ： 本机关于 2010 年 4 月 26 日作出了 现场处理措施决定书的决定()安监管现决2010第0006号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见： 1、复查当日，你单位仍未为上岗操作电工配备绝缘鞋，未能按照整改指令书要求在规定时间内整改存在的问题；2、希望你单位在2日内整改到位，否则将加重处罚。 被复查单位负责人（签名）： 张 安全生产监管执法人员（签名）： 刘 证号： 王 证号： 市区安全生产监督管理部门（公章） 2010年 5月7日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。安全生产行政执法文书强制措施决定书()安监管
23、强措2010第0008号 市区石灰石采石厂 ：我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题： 1、2号工作面未按设计标准进行开采，已经形成高陡帮； 2、2号工作面采掘区范围内有民房和架空高压电线路，爆破安全间距不符合规范要求。 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 中华人民共和国安全生产法第五十六条第三项规定。决定采取以下强制措施： 责令你单位2号工作面停止采掘和爆破作业。 如果不服本决定，可以依法在60日内向 同级 人民政府或者 上级安全生产监督管理部门申请行政复议，或者在三个月内依法向 同级人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。市区安全生产监督管理部门（公章）2010年5月12日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。安全生产行政执法文书鉴 定 委 托 书()安监管鉴2010第0009号 市钢铁设计院 ： 因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行