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1、儿科护理学（二）第五章新生儿与新生儿疾病患儿的护理第一节概述一、新生儿期护理的重要意义小儿自出生切断脐带脱离母体，从宫内生活转为宫外生活，环境发生了巨大变化，而新生儿各器官发育及生理调节功能不完善，因此，精心护理十分重要。新生儿期是小儿病死率最高的年龄阶段。新生儿疾病的病种、发病率、临床表现、治疗及护理均有其特点。为降低新生儿的发病率、病死率及致残率，必须掌握这些特点以提高新生儿医学的医疗护理水平。二、有关新生儿的概念（一）新生儿期指自出生断脐带到满28天这段时间，在此期内的活产婴儿称新生儿。（二）围生期国际上对围生期范围有4种规定，：从孕期满28周至生后1周：从孕期满20周至生后4周；从孕期
2、满28周至生后4周；从胚胎形成至生后1周。我国一般采用：从孕期满28周至生后1周。在围生期内的胎儿与新生儿统称围生儿。 （三）新生儿的分类1.根据胎龄分类（1）早产儿：胎龄小于37周。（2）足月儿：胎龄为37至42周。（3）过期产儿：胎龄大于42周。2.根据出生体重分类（1）低出生体重儿：指出生体重在2500g以下者。（2）极低出生体重儿：指出生体重小于1500g者。（3）正常出生体重儿：指出生体重在2500g4000g者。（4）巨大儿：出生体重大于4000g者。3.根据胎龄和出生体重关系分类（1）小于胎龄儿（SGA）：指出生体重小于同胎龄儿应有体重第10个百分位数。（2）适于胎龄儿（AGA）
3、：是指出生体重在同胎龄儿体重的第10个至90个百分位之间者。（3）大于胎龄儿（LGA）：是指出生体重在同胎龄儿体重的第90个百分位以上者。4.高危儿指出生后已发生或可能发生严重情况而需要严密观察的新生儿。包括：（1）与婴儿因素有关的，如早产儿、过期产儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、低出生体重儿、各种手术产儿及有围生期窒息、呼吸窘迫、循环衰竭、出血、严重黄疸或感染的新生儿。（2）与母亲因素有关的，如母亲年龄小于18岁或大于35岁者，有异常妊娠者，合并有糖尿病、心脏病或肾脏病等，或在妊娠期患妊娠高血压综合征、感染性疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多等疾病者所生的新生儿。第二节正常足月新生儿的特点及护理
4、正常足月新生儿是指胎龄满37周至42周，体重在2500g以上，身长大于47cm的活产婴儿。一、新生儿的解剖生理特点（一）外观正常新生儿皮肤红润、胎毛少、全身皮肤覆盖着胎脂，头发可多可少，耳廓发育良好。乳晕清楚，可摸到乳房结节，四肢呈屈曲位，指（趾）甲长到或超过指（趾）尖，足跖纹理遍及整个足底，男婴睾丸已降入阴囊，女婴大阴唇完全覆盖小阴唇。（二）体温调节婴儿生后体温明显下降，在1h内体温可降低2.5，以后逐渐回升，波动于3637之间。新生儿体温调节中枢功能不完善，皮下脂肪较薄，体表面积相对大，容易散热，易受外界环境影响。护理工作要保持适宜的环境温度，既要注意保暖防止体温过低，又要避免环境温度过高
5、或包裹过严导致脱水热。能维持正常的体温，而蒸发散热量最少，满足代谢需要及氧耗量最低的环境温度称适中温度（又称中性温度）（三）呼吸系统新生儿出生后立即开始呼吸，其肋间肌较弱，膈肌的作用更重要，故以腹式呼吸为主。新生儿呼吸表浅，常有节律不均，频率快，每分钟呼吸约4050次。新生儿鼻腔小，气道狭窄，黏膜富于血管，在炎症肿胀时极易堵塞。应注意经常清除鼻道分泌物，保持呼吸道通畅。（四）循环系统胎儿娩出后，血循环和动力学发生重大变化：脐带的结扎；肺血管阻力降低；卵圆孔功能性关闭；动脉导管功能性关闭。新生儿血流分布多集中在躯干、内脏，而四肢少，故四肢易发冷，末梢易出现青紫。心脏每分钟搏出量为180240ml
6、/kg，比成人多23倍。与其耗氧量高相适应。心率较快，少数新生儿生后12天在心前区可听到心脏杂音，几天后消失，这与动脉导管暂时未闭有关。心率：为100160次/分。血压：收缩压约为4680mmHg（6.1310.66kPa）。（五）血液系统新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L，第1周后逐渐下降，早产儿下降幅度大而迅速。足月儿血容量平均为85ml/kg（90100ml/kg）。早产儿血容量范围为89105ml/kg。（六）消化系统新生儿消化道面积相对大，适合大量流质食物的消化吸收。吸吮及吞咽功能完善。胃呈横位，贲门括约肌发育不良，故易发生溢乳。新生儿唾液分泌少，胰淀粉酶一般要到生后4个月
7、才达到成人水平，但肠内消化蛋白质、糖类及脂肪的能力已较完善。胎粪呈墨绿色、稀糊状，一般在出生后12h内开始排出，23天内逐渐转为黄色稀软便，若生后24h仍未见胎粪排出，应警惕是否有肛门闭锁等消化道畸形。（七）泌尿系统新生儿肾功能不完善，人工喂养儿血磷易偏高而导致钙磷平衡失调，造成低血钙。肾脏浓缩功能也相对较差，若食入奶液较浓，其血中尿素氮浓度也会增高。新生儿肾排出钠的能力也低，含钠溶液进入体内稍多可导致水肿。新生儿多在生后24h内排尿，如48h仍不排尿，须查找原因。（八）神经系统新生儿大脑皮层和纹状体发育尚未完善，神经髓鞘没有完全形成，故常出现泛化反应。大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长。新生儿期具
8、有原始反射，如觅食、吸吮、吞咽、握持、拥抱反射，是判定新生儿已经成熟及神经系统是否正常的指标。在正常情况下，出生后数月这些反射自然消失。新生儿佛斯特征、巴宾斯基征、克匿格征均可呈阳性反应。新生儿在觉醒状态下，会注视色彩鲜艳的球，听铃声并能随之移动眼和头。触觉及温度觉灵敏。（九）免疫系统新生儿免疫功能不全，皮肤、黏膜屏障功能差，胃酸分泌少，杀菌力低。白细胞吞噬能力低，血清中补体成分少，故其杀菌、溶菌及灭活病毒等作用较差，使新生儿感染发病率高。新生儿通过胎盘从母体获得一些IgG，又从母乳内获得一些IgA，故对麻疹、白喉等急性传染病具有免疫力。但从母体所获IgA有限，又逐渐消失，自体合成又少，细胞免
9、疫功能尚未完善，因此对细菌感染缺乏抵抗力，感染后发生败血症机会较多，所以，护理新生儿预防感染极为重要。（十）皮肤黏膜及脐带新生儿皮肤薄嫩、血管丰富，易擦伤而引起感染，尤其在皮肤皱褶处容易发生糜烂。口腔黏膜柔嫩，唾液腺发育不良，较干燥。于上腭中线和牙龈切缘上常有黄白色小斑点，称为上皮珠，均系上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致，生后数周至数月自行消失。两颊部有脂肪垫，对吸吮有利，为生理现象。脐带经无菌操作结扎后逐渐干燥，一般在710天内脱落，脐带残端须保持清洁干燥，避免发生脐炎。二、新生儿常见几种特殊生理状态（一）生理性体重下降出生后24天体重可下降6%9%，约10天左右恢复。其主要原因是出生后最
10、初几天喂奶和喂水较少，而呼吸、皮肤蒸发水分及排出大小便致使体重下降。提早哺喂可防止或减少生理性体重下降。如下降过多或恢复过晚，应考虑有病理因素或喂养不当。（二）假月经女婴出后第57天，有时可见阴道少量出血，12天后自止，这是由于母亲妊娠后期雌激素进入胎儿体内，但生后突然中断，因而形成类似月经的出血，不需处理。（三）乳腺肿大男女婴儿皆可发生。多在生后35天出现，如蚕豆或鸽蛋大小，这也是因母亲雌激素对胎儿影响中断使体内生乳素出现作用所致。随着生乳素的水平降低，生后24周自然消退。切勿强行挤压，以免造成继发感染。（四）上皮珠新生儿口腔黏膜柔软，血管丰富，唾液腺发育不良，故较干燥。有时在上腭中线两侧及
11、齿龈切缘上可见由上皮细胞堆积形成的黄白色小点，称上皮珠，俗称“马牙”，生后数周或数月内自行消失，切忌挑剔，以免引起继发感染。（五）生理性黄疸约有50%75%正常新生儿由于新生儿的胆红素代谢特点在生后第23天出现黄疸，第45天达到高峰，第1014天自然消退。三、新生儿护理（一）娩出后护理婴儿娩出后应放在有保温设施的操作台上，迅速清除口、咽、鼻腔内黏液，使呼吸道通畅，建立正常呼吸。脐带结扎后立即用消毒纱布蘸温开水擦去婴儿身上的血渍。胎脂有保护皮肤作用，不必全部擦净，如耳后、腋下、腹股沟及其他皮肤皱褶处有过多胎脂时可用消毒植物油轻轻擦去。清洁皮肤时注意检查婴儿有无畸形。注意检查有无产伤。测量身高和体
12、重后用预热好的包被包裹。双眼各滴入0.25%氯霉素眼药水23滴，预防新生儿化脓性结膜炎。（二）保暖新生儿室必须阳光充足，空气流通。室温保持在2224，相对湿度维持在55%60%为宜。注意避免对流风及阳光直射新生儿面部。（三）喂养正常足月新生儿后半小时左右即可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。提早喂奶可促进母乳分泌，也可预防新生儿低血糖的发生，有助胎粪排出。喂奶后应将小儿竖起，轻拍背部，以排出咽下的空气，防止溢乳，然后取右侧卧位。（四）预防感染（1）新生儿室应用湿法进行日常清洁，每日须用紫外线照射3060min。定期进行全面清洁及消毒。（2）工作人员入室要着清洁工作服及鞋。（3）护理每个新生
13、儿前、后必须洗手，并严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。（4）凡患有上呼吸道感染、腹泻、皮肤感染及传染病者不可接触新生儿。（5）新生儿发生传染病时应隔离。谢绝家长入室探视。（五）新生儿筛查新生儿筛查是指在新生儿群体。用快速且敏感的试验方法，来发现某些代谢或内分泌疾病，以给予早期干预，防止或减轻疾病产生的不良后果。我国实行筛查的疾病有苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能低下症（简称甲低）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷病等。第三节早产儿的特点及护理早产儿或称未成熟儿是指胎龄未满37周即259天的活产新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下者，称为足月小样儿。一、早产儿特点（一）外观早产
14、儿皮肤薄嫩、色红、水肿并发亮，皮下脂肪少，全身多毳毛，头发少而短。头相对较大。囟门宽，耳壳平软，紧贴颅旁。指（趾）甲薄而短，达不到指（趾）端。乳腺无结节。足底跖纹少，仅足掌有12条，足跟光滑。男婴睾丸多未降入阴囊，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇。足月小样儿外观同新生儿外观特点，但皮下脂肪少，皮肤皱褶多。足月新生儿和早产儿区别评估点足月新生儿早产儿哭声响亮低弱四肢肌张力良好低下皮肤红润、皮下脂肪丰满红嫩、皮下脂肪少毛发毳毛少、头发分条清楚毳毛多、头发细而乱耳壳软骨发育良好、耳舟成形缺乏软骨、耳舟不清楚指趾甲达到或超过指、趾端未达指、趾端乳腺乳晕清楚、结节4mm乳晕不清，结节4mm跖纹足纹遍及整个足底足
15、底纹少外生殖器男婴睾丸已降至阴囊女婴大阴唇盖小阴唇男婴睾丸未降或未全降大阴唇不能遮盖小阴唇（二）呼吸早产儿肺泡数量相对少。肺表面活性物质含量少，呼吸肌弱，活动度差。呼吸中枢发育不完善，调节功能差。基于上述缺陷，常表现为哭声低弱，呼吸浅快，节律不规则，并常出现呼吸暂停和暂时性青紫。部分早产儿有肺不张或肺透明膜病的可能。（三）体温调节早产儿体温调节中枢发育不全，体温不稳定，常因环境温度改变而致体温迅速升高或下降。生后头几天由于肌肉活动少，分解代谢低，能产热的棕色脂肪少，又无寒战反应，故产热少；还可因皮下脂肪少，体表面积相对大使散热增多，故体温易低于正常，在高温环境，又可因出汗功能不全致体温过高。刚
16、出生的早产儿若身体暴露过多，体温可急剧下降而造成严重后果，故应注意保暖。（四）消化早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱，容易呛奶。贲门括约肌松弛，胃容量小又易溢奶，可因此将奶吸入呼吸道或窒息，故应耐心细致地喂哺。胃酸及各种消化酶分泌少，易导致消化功能紊乱及营养缺乏症。（五）肝肾功能早产儿肾功能不完善，因葡萄糖醛酸转换酶不足，胆红素排泄功能差，故生理性黄疸较重，且持续时间较长。肝脏形成凝血因子不足，加之血管脆弱，故易出血。又因铁和脂溶性维生素储存少，但生长发育快，需求相对高，故易患贫血和佝偻病。早产儿肾功能也不完善，易有脱水、水肿、电解质紊乱和酸碱平衡失调。（六）神经系统神经系统功能与胎龄关系较大，胎龄
17、越小，各种反应越差，每天觉醒时间越少。所以，生后对肌张力、反射等检查可作为估计胎龄的依据。（七）免疫系统早产儿由于体液免疫及细胞免疫系统不成熟，缺乏来自母体的抗体（抗体要在妊娠最后3个月时才传给胎儿），皮肤的屏障功能差，故对某些感染的抵抗力更低，易使病原体侵犯，感染后病灶不易局限，病情较重。（八）生长发育特点若给予合理的营养和良好的护理，早产儿生长发育的速度比同龄足月儿为快。一般生后3个月可为出生后体重的两倍。适于胎龄的早产儿其后生长发育如正常足月儿，但小于胎龄的早产儿则有明显的发育障碍。二、治疗原则注意保暖，加强呼吸管理，供给足够的热量和营养及预防感染。三、常见的护理问题和护理措施（一）护理
18、问题（1）体温过低（2）营养失调：低于机体需要量（3）有呼吸暂停的危险（4）有感染的危险（二）护理措施根据早产儿组织器官发育不成熟、功能不全、生活能力差、抵抗力低、体温调节能力差、呼吸消化功能不健全等特点，需要精心护理。护理人员要以高度负责的精神，工作细致，动作轻柔，严格执行消毒、隔离制度，注意保暖，合理喂养，细心观察，随时注意变化并给予相应处理，以保证早产儿的健康成长。1.保暖（1）早产婴出生时应在辐射式保暖床上护理；出生即擦干全身，包被外用热水袋保暖，12h换水一次，保持温度恒定，防止烫伤。（2）保持室温2427，相对湿度55%65%。体重2500g者应尽早置于暖箱中，暖箱温度视小儿体重情
19、况及生后天数决定，使体温保持在3637。（3）注意早产儿头部保暖，因其头部散热比例大，故应戴上帽子，防止散热过多。2.呼吸管理（1）生后应立即清除呼吸道分泌物，以防窒息。（2）一般采用头罩温湿化给氧。（3）立即予以呼吸监护，并观察有无呼吸窘迫症状，如：三凹征、呻吟、鼻扇、呼吸加快、发绀、呼吸暂停等。（4）根据病情提供不同方式的氧疗或机械通气。（5）注意调节常氧气浓度，预防早产儿视网膜病变和肺间质纤维化，造成失明和支气管肺发育不良。（6）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。3.喂养（1）以母乳喂养为好。（2）能吸吮者选择适宜孔径的奶嘴，耐心喂养。吸吮或吞咽障碍者用胃管喂养，奶前观察胃内有无余奶
20、和咖啡样物质。鼻饲时应靠重力作用使奶液缓慢流入。不能进食者可静脉营养。（3）喂奶后注意观察有无青紫、溢奶或呕吐，取右侧卧位。（4）详细记录每24h摄入的热量、水及的大小便及体重增长情况。以能保持每天体重增长2530g为合适。（5）生后第2周开始加维生素C、D。第46周后添加铁剂。4.预防感染早产儿因免疫系统不成熟、皮肤薄，因此容易受到感染。一些侵入性的治疗和检查，例如插气管导管和使用呼吸器，以及长期住院，都会使早产儿处于更大的感染危险中。因此，在护理上应注意：（1）严格执行洗手，接触早产儿前、后都应洗手。（2）应注意无菌技术的操作。（3）尽量维持早产儿皮肤干净、干燥及完整。（4）每位早产儿应单
21、独使用物品，例如安抚奶嘴、听诊器。听诊器共用时，使用前应以酒精消毒。（5）暖箱每日以温水清洁并每周更换，经紫外线消毒后方可使用。水槽中的蒸馏水应每日更换。（6）所有使用的仪器应保持干净及干燥。（7）限制访客，要求访客洗手、穿隔离衣、戴口罩及帽子。（8）静脉输液管及液体、呼吸器接管等应定时更换，以避免革兰氏阴性细菌生长。（9）注意脐带、眼睛、伤口及输液部位的感染先兆，如有发红、分泌物或体温不稳等感染征兆时，应立即通知医师处理。第四节新生儿重症监护单位新生儿重症监护单位（NICU）是为连续监护危重新生儿及有效进行抢救而设立的，应配有高水平的专业医护人员，并配备必要的医疗设施。NICU的建立对降低新
22、生儿病死率和后遗症的发生率发挥了重要作用。一、NICU的设置和管理（一）环境布置和设备为了集中观察及监护，一般是在一较大房间内设几个监护床，每张床都有一整套常用的监护和治疗设备，包括远红外辐射保暖床（开放暖箱）、暖箱、心肺监护仪、脉率氧饱和度监护仪、血压监测仪。另外还需配备血气测定仪、氧浓度测定仪、血糖测定仪等监测仪器，以及氧气加温湿化器、压缩空气泵、气管插管和加压给氧设备、鼻塞及呼气末正压呼吸设备、婴儿呼吸机、电动吸引器、胸腔闭式引流瓶和输液泵、蓝光治疗设备、紫外线消毒灯及各种急救药品等。室内还应有足够的各种型号电源插座。并应有专门的小手术室、治疗室、隔离室、实验室等辅助设施。（二）人员安排
23、每个病室每日应有三班护士，病人与每班护士之比最好为1：1，除儿科医师外，最好有麻醉医师协助，必要时其他有关科室如外科、神经科也应参加抢救。在监护病房的护士需经过一定的专业训练，能熟练地使用各种监护治疗设备，了解各种可能导致病情变化的原因和初步处理，配合医生做好各种操作，并做好详细的病情记录。为保证医疗护理质量，应24h有主治医师值班，大部分病儿均有特护。医护之间既有分工又密切配合。（三）入室指征包括：出生体重2000g需要监护呼吸、心率者；由肺内或肺外因素引起呼吸困难，需要进行辅助呼吸者；糖尿病母亲的婴儿、过期产儿伴有缺氧者；有严重畸形及确定为溶血症的婴儿；严重感染、休克、神经系统疾病、心脏手
24、术前后等。对有皮肤、胃肠道或呼吸道感染者应予以单间隔离。二、主要工作内容（一）体温监护（1）提供合适环境温度是一项重要措施。室温不能太低，以2224为宜，不宜有对流风。（2）由于低体重儿体表面积大，失水散热多，可用无色透明塑料薄膜覆盖体表，以减少不显性水丢失。（3）根据情况每14h测肛温一次。（二）心肺监护可随时监测新生儿的心率、血压、呼吸及氧饱和度，并显示心电图。（三）呼吸管理（1）头罩温湿化给氧：此方法适于轻度缺氧、自主呼吸良好的新生儿。（2）面罩加压给氧：此方法适于自主呼吸弱，需要立即复苏抢救的新生儿。（3）鼻塞法持续气道正压呼吸（CPAP）：鼻塞一端接吸入气雾化器，另一端为呼出气道连水
25、瓶，中间接一压力表，导管进入水面的深度即呼气末气道正压的数值。CPAP亦可通过气管插管实施。（4）气管插管及机械通气：包括间歇正压通气（IPPV）、间歇强制通气（IMV）及呼气末正压（PEEP）。在使用呼吸机时，护理人员应做好：插管前的准备工作，包括消毒气管插管、接头、气管内、外吸痰管以及连接呼吸机，连接氧气和压缩空气用的管道等，并检查各种器械的功能；在插管时协助固定患儿及清理呼吸道、加压给氧、固定气管内插管等；人工呼吸进行期间应注意插管固定是否牢固，有无脱出或插入过深；观察患儿胸廓是否随呼吸节律起伏，如无起伏，可能有气道堵塞、插管脱出或呼吸机管道漏气；每隔2h应给患儿翻身吸痰，吸痰前后需短暂
26、加压给氧，以免吸痰过程中PaO2降得过低；定期监测血气变化，根据血气监测结果调整呼吸机的频率、压力、呼吸比例或吸入氧浓度；在使用呼吸机过程中，如病情突然恶化应考虑有气胸发生，气管插管脱出或接头脱节，分泌物堵住管腔等情况，应及时处理并报告医生；病情好转在撤机过程中或停用呼吸机及拔管后，均应进行心肺监护，了解血气状态，拔管后要注意有无声门水肿、狭窄等情况，以便及时处理。（四）静脉营养NICU的患儿多因进食困难而必须依靠静脉供给营养及液体。静脉高营养的成分包括高浓度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸及复合维生素等。需24h均匀泵入，注意不能渗出血管，否则容易造成局部坏死。（五）病情观察（1）应观察记录患儿一般情
27、况如患儿的面色、唇色、肤色、肌张力、体重和尿便的次数、颜色和量等。（2）应做好各种记录，包括呼吸、心率、血压、体温等生命体征，液体的出入量，随时发生的病情变化，各种实验室检查结果及监测数据，以及执行医嘱和进行护理的内容（如翻身、吸痰、口腔护理、皮肤护理等）。（六）消毒隔离及物品管理NICU的新生儿免疫功能差，抵抗力低。为避免发生交叉感染，应尽量减少入室人员，工作人员必须健康，无感染性疾患。入室要换清洁工作服、戴好帽子、口罩、换专用鞋。护理患儿前后要用肥皂洗手或用1：1000苯扎溴铵（新洁尔灭）泡手。病室每日用紫外线照射3060min，定时通风。定期进行彻底清洁，消毒室内一切物品，甲醛（福尔马林
28、）熏蒸效果最可靠。NICU监护病房的各类仪器、各种抢救物品需专人负责保管，定期检查、维修、整理，各种消耗物资每日添加、补充。各班医护人员用完物品消毒清洁后，物归原处，放好备用。单选题：新生儿的呼吸频率是A.1820次/分B.2228次/分C.3038次/分D.4050次/分答疑编号506488050201正确答案：D由于新生儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，故较容易发生A.恶心 B.溢乳C.便秘 D.呃逆答疑编号506488050202正确答案：B足月新生儿生理性黄疸消退的时间约为A.出生后5天 B.出生后8天C.出生后14天D.出生后30天新生儿期是指A.自出生脐带结扎到1周岁 B.自受孕到
29、出生脐带结扎C.自出生脐带结扎开始到生后28天D.自出生后第一天到生后第30天答疑编号506488050204正确答案：C某早产儿生后3天体温34，无其他异常，目前最主要的处理应是A.应用激素 B.保暖C.应用抗生素 D.补液及纠正酸中毒答疑编号506488050205正确答案：B正常新生儿肾脏排磷功能较差，易导致A.低钙血症 B.低钾血症C.高钙血症D.高钠血症答疑编号506488050206正确答案：A早产儿易出现呼吸暂停，主要是因为A.缺乏肺表面活性物质 B.呼吸中枢发育不完善C.呼吸主要靠横膈肌的升降 D.以胸式呼吸为主答疑编号506488050207正确答案：B早产儿开始添加铁剂的正
30、确时间是生后A.第2周 B.第46周C.第2个月 D.第4个月答疑编号506488050208正确答案：B胎龄39周出生，出生体重2300g，身长47cm，皮肤细润胎毛少，足底纹理较多，此婴儿最可能是A.足月儿 B.早产儿C.足月小样儿 D.过期产儿答疑编号506488050209正确答案：A新生儿居室的湿度应达到A.30%40% B.45%50%C.55%60% D.65%70%答疑编号506488050210正确答案：C早产儿外观特点不包括A.皮肤发亮、水肿 B.足底纹理遍及整个足底C.毳毛多 D.指甲未达到指尖答疑编号506488050211正确答案：B填空题：过期产儿是指胎龄大于_周。
31、答疑编号506488050212正确答案：42周简答题：简述患儿出温箱的条件。答疑编号506488050213正确答案：婴儿体重达2000g以上，可尝试出箱进行前准备。患儿先裹上包被，使之在2426的室温环境中，在不加热的暖箱内观察，若患儿能保持正常体温，且吃奶好、体重继续增长，可出暖箱。第五节新生儿窒息新生儿窒息是指胎儿因缺氧而发生胎儿呼吸窘迫及娩出过程中引起的呼吸循环障碍所致新生儿在出生时出现呼吸抑制的临床表现。是围生期新生儿主要死亡和致残原因之一。一、病因凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧。（1）出生前因素：如母亲有妊娠高血压综合征、严重贫血心脏病、传染病等引起母
32、体血流含氧量降低；或有子宫挛缩、子宫过度膨胀、胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早剥等影响了子宫胎盘间的血液循环；脐带扭转、打结、绕颈、脱垂等可使血流中断。（2）分娩时可因头盆不称、胎位不正等使产程延长而致窒息；或因母亲用了麻醉剂或镇痛剂抑制了胎儿的呼吸中枢所致。（3）胎儿本身有畸形，如青紫型心脏病、膈疝等；此外，肺发育不成熟、肺膨胀不全以及颅内出血等均可引起窒息。二、病理生理（1）窒息时机体通过呼吸加深、加快，血液重新分布等代偿，若窒息继续，则呼吸不规则、暂停或抑制、心率减慢、心输出量减少、血压下降。（2）缺氧可引起呼吸性和代谢性酸中毒、肺动脉收缩，因而肺动脉压增加，出现右向左分流、青紫更加严重。
33、缺氧严重时可出现心功能不全、血压下降、全身苍白、肌张力消失；可因肛门括约肌松弛而排出胎粪，污染羊水；此时若胎儿因缺氧而出现真性呼吸，就可能吸入羊水及胎粪而造成气管阻塞。（3）病理改变主要为血管扩张、血管壁通透性增加，导致各器官充血和出血。可累及脑及脑膜，出现脑水肿、颅内出血。三、临床表现新生儿窒息因程度不同，临床表现也不一样。新生儿娩出时，常用Apgar评分来衡量窒息的轻重程度。总分数810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。生后1min及5min各评一次，如不正常可继续做10min的评分。新生儿窒息Apgar评分体征出生后1min内5min二评10min三评0分1分2分心率（次/分
34、）0100100呼吸无呼吸浅表 哭声弱呼吸佳 哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好吸黏液后弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或白躯干红 四肢紫全身红（1）轻度窒息的表现为皮肤青紫、呼吸浅表或不规则，心跳尚有力但较慢，肌张力增强或正常。（2）重度窒息的表现为皮肤苍白、呼吸微弱或无呼吸、心音低钝而慢并逐渐消失、肌张力降低、肢体松软。（3）窒息患儿均伴有呼吸性酸中毒或/和代谢性酸中毒。四、并发症和后遗症常见的并发症有低血糖、低血钙、吸入性肺炎、缺氧缺血性脑病、颅内出血、肾功能障碍等。窒息严重、持续时间长的患儿可有脑性瘫痪、耳聋、视力减退、智力低下及癫痫等后遗症。五、预防措施（1）提高围
35、生期保健的质量，早期发现胎儿窘迫并给予适当的预防措施。（2）临产时最好从胎儿头皮静脉取血查pH值，配合胎心监护以便采取措施。六、治疗原则（1）预防及治疗孕母疾病（2）早期预测 估计有窒息危险时，应做好充分准备工作。（3）及时复苏 按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行。前三项最重要，其中A是根本，B是关键。（4）复苏后处理 评估和监测呼吸、心率、血压、尿量、肤色、经皮氧饱和度及窒息所致的神经系统症状等；注意维持内环境稳定，控制惊厥，治疗脑水肿。七、常见的护理问题和护理措施（一）护理问题（1）低效型呼吸形态：与呼吸道分泌物增多、羊水或胎粪吸入有
36、关。（2）潜在并发症：气胸、纵隔气肿，与胎粪吸入有关。（3）有皮肤完整性受损的可能。（二）护理措施1.复苏处理胎儿娩出后应分秒必争地进行心肺复苏。原则为：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；恢复呼吸循环，保证氧的供给；纠正酸中毒，维持体液平衡。2.复苏的步骤（1）复苏的最初步骤1）防止热量散失：置新生儿于辐射保暖床，擦干羊水。2）建立通畅的呼吸道：摆正体位，吸净口腔、鼻腔黏液。3）诱发呼吸：若新生儿无自主呼吸，进行触觉刺激。4）评价新生儿：观察其呼吸、心率即皮肤黏膜颜色，以决定进一步处理措施。（2）面罩气囊复苏1）新生儿无呼吸或其心率不超过每分钟100次，须进行面罩气囊人工呼吸。2）好转体征：表
37、现为心率增加，自主呼吸建立，皮肤黏膜转为红润。3）如患儿仍未建立呼吸，心率仍低于6080次/分，应立即进行胸外按压。4）若仍不见好转则用药，并行气管插管人工呼吸。5）人工呼吸超过2min应插胃管以减轻腹胀。（3）药物辅助复苏1）复苏时用药的目的：刺激恢复正常心率，增加组织灌注量，保持酸碱平衡。2）复苏药物：包括肾上腺素、扩容剂、碳酸氢钠、多巴胺、盐酸纳洛酮等。3.复苏后的观察和护理（1）复苏后应持续给氧直至呼吸平稳，血气分析正常。（2）密切观察神经系统症状，若有脑水肿、颅内压增高等现象时，可酌情应用甘露醇等治疗，并对症止惊。（3）注意保暖，保持安静，监测心率、血压和呼吸。（4）注意排尿时间、尿
38、量。（5）有腹胀、呕吐、大便潜血阳性者应延迟喂奶，以免发生坏死性小肠炎。第六节新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病（HMD）又名新生儿呼吸窘迫综合征。多发生于早产儿。胎龄愈小，发病率愈高。母亲患有糖尿病的患儿易发病。临床上以出生后不久出现进行性呼吸困难、发绀、呼吸衰竭为特征。病理改变以肺泡壁及细支气管上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。一、病因和发病机制（1）主要与缺少肺表面活性物质（PS）有关。PS由肺泡型细胞产生，它能降低肺泡壁的表面张力，保持肺泡张开，保留功能残气。PS在胎儿2224周时开始出现，但量不多，到35周后才迅速增加。（2）发病机制：若缺乏PS，肺泡表面张力高，呼气时肺泡萎陷，影响气
39、体交换而出现缺氧及青紫。缺氧和酸中毒可引起肺血管痉挛，阻力增加导致动脉导管及卵圆孔水平的右向左分流，这不但可使青紫加重，还可因肺血流灌注不足，使肺组织进一步缺氧，毛细血管渗透性增加，液体渗出，其中纤维蛋白沉着形成了一层透明膜而更加阻碍换气。二、临床表现病情重者病情进展快，病死率高。（1）出生时呼吸、心率可正常，哭声好。（2）特点是在6h内出现呼吸困难、三凹征和青紫，伴呼气性呻吟，并进行性加剧，可出现呼吸暂停，面色青灰或苍白，病情重者发展成呼吸衰竭。（3）由于肺不张逐渐加重，故胸廓渐下陷，两肺呼吸音减低，可听到细小水泡音。（4）心音在开始时较强，以后减弱。三、辅助检查（1）X线检查：早期为两侧肺
40、野普遍性透明度降低，内有小颗粒或网状阴影，以后出现支气管充气征，类似秃叶分叉的树枝，重型肺部表现为普遍的密度增加，呈“白肺”改变。（2）血气分析：pH值降低，PaO2降低，PaCO2升高，BE负值增加。X线检查四、治疗原则（1）纠正缺氧：根据患儿情况给予头罩吸氧、鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）、气管插管作机械呼吸。（2）应用肺表面活性物质：从气管中滴入PS对本病特效。（3）维持酸碱平衡。（4）支持治疗：供给所需营养和水分，保证气道通畅。（5）防治肺部感染：应用抗生素预防和治疗肺部感染。五、常见的护理问题与护理措施（一）护理问题（1）气体交换受损：与缺乏PS物质有关。（2）有体温改变的危险：与
41、缺氧和散热增加有关。（3）有感染的危险：与早产、机械通气有关。（4）潜在并发症：气胸、纵隔气肿、呼吸暂停。（5）营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足有关。（6）清理呼吸道无效：与气道分泌物增多，无力排出有关。（二）护理措施（1）保暖，保持患儿皮肤稳定在3637。（2）病情观察：观察患儿的呼吸节律速率、有无青紫、呼气性呻吟、三凹征等；用监护仪监测呼吸、心率、血压等并随时监测血气变化。（3）氧气治疗和辅助呼吸：根据病情选择用氧方式及调节用氧量，使动脉血氧分压维持在6080mmHg为宜。PaO2降低而PaCO2无明显升高、自主呼吸好者可用CPAP；若用CPAP不能纠正缺氧或伴PaO2升高、或有频繁
42、呼吸暂停者准备气管插管进行机械通气。（4）保持呼吸道通畅。（5）遵医嘱静脉注射5%NaHCO3以纠正代谢性酸中毒。（6）配合医生将PS通过插管从4个不同体位（仰卧、右侧卧、左侧卧、再仰卧）各用1/4量，滴入患儿气道，每个体位滴入后应用气囊加压呼吸12分钟以使PS能较均匀分布。（7）预防交叉感染。（8）保证营养和热量供给。第七节新生儿肺炎一、分类新生儿肺炎按病因可分为两大类，即吸入性肺炎和感染性肺炎。（一）吸入性肺炎胎儿在宫内或娩出时吸入羊水，引起肺部发生炎症反应，称羊水吸入性肺炎。若吸入已被胎粪污染的羊水，则为胎粪吸入性肺炎，又称胎粪吸入综合征（MAS）。新生儿误吸乳汁引起的肺炎称乳汁吸入性肺
43、炎。病因：羊水或胎粪吸入常因为胎儿在宫内或产时缺氧。发病机制：胎粪和羊水吸入到肺中，在细支气管或支气管内可引起完全性或不完全阻塞而出现肺不张和肺气肿，同时，由于羊水和胎粪的化学刺激发生炎症，其中以MAS炎症为重。肺气肿严重而致肺泡破裂时，空气可沿淋巴管和血管至纵隔引起纵隔气肿，或肺泡破裂至胸腔引起气胸。胎粪吸入性肺炎是因缺氧、酸中毒引起，可并发肺动脉高压。（二）感染性肺炎，感染性肺炎可分为出生前感染和出生后感染两种。出生前感染：母亲妊娠晚期患病，病原体可通过胎盘屏障至胎儿循环而到达肺部；也可因羊膜早破时间超过12h，引起羊水污染，胎儿吸入污染的羊水而发病；还可在分娩过程中吸入母亲产道中污染的分泌物而致病。病原体以大肠杆菌、变形杆菌、巨细胞病毒和肠道病毒等多见。出生后感染：与呼吸道感染患者密切接触后受染，亦可因患败血症由血行播散至肺，或在治疗抢救时侵袭性操作（如插管）使感染机会增高。出生后感染以金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌为主，也可有呼吸道合胞病毒及真菌感染。院内获得性感染尚可有大肠杆菌、肺炎克雷杆菌、绿脓杆菌等。二、临床表现（一）吸入性肺炎