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1、南京市工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表单位名称（盖章）： 单位经办人：单位代码： 联系电话：姓 名劳动保障卡号联系电话身份证号码第一联 申报留存 第二联 审核留存 第三联 配置机构留存工伤时间家庭地址鉴定时间伤残部位伤残等级申请配置项目前次配置时间申请配置机构工伤职工申请 签 字： 年 月 日参保单位意见经办人： （盖章） 年 月 日市工伤处意见经办人： （盖章） 年 月 日市社会保险经办机构意见限工伤保险辅助器具配置服务机构进行配置， 配置 按 元/个 按 元/个 按 元/个予以核报。 经办人： （盖章） 年 月 日说明：辅助器具配置服务机构信息详见背面。南京市工伤保险辅助器具配置服
2、务机构序号辅助器具配置服务机构名称地址联系电话1江苏省伤残人康复中心南京市鼓楼区福建路20号025-682028222南京英中耐假肢矫形器有限公司南京市江东北路191号春光大厦四楼025-862157263南京舒乐假肢矫形器有限公司南京市鼓楼区虎踞北路90号025-837111494德林义肢康复器材（上海）有限公司南京分公司南京市秦淮区光华路石门坎117号025-844711205南京市秦淮区华亮假肢制造厂南京市秦淮区中华路531号三楼025-522645536优邦假肢矫形器（0南京）有限公司南京市雨花台区软件大道1号025-856968507南京博尔特假肢矫形器有限公司南京市雨花台区凤台南路138号四楼025-523020338上海精博假肢矫形器有限公司上海市静安区天目中路250号021-63171773说明：工伤职工需配置的个别项目在辅助器具配置服务机构无法配置的，需经工伤保险经办机构报备、核准后，可在工伤保险协议医疗机构进行配置。