护理病历书写规范ppt.docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑护理病历书写规范ppt 篇一：护理规范病历书写最新版 第一部分：内容及格式 外科护理记录模板 年、月、日时间 时间：（最近一次）T、P、R 、（BP）RT 手术后-日+护理级别+一般情况+病情并发 症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他 签名 内科护理记录模板 年、月、日时间 时间：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情况+病情及并发症观察（诱因临床 表现针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他 签名 第二部分：书写说明 1、按照模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。 2、所有问题按“问题处理

2、效果”三段式记录。 3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。 4、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他 状况，先特殊、后一般。 5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题出现时，时行“三段式”记录。 6、任何病人发生病情变化时，有医嘱及处置，应及时记录。 护理病历内容描述模板 2 3 4 5 篇二：护理病历书写要求 第七章 护理病历书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则： 1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、

3、规范。 3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。 4. 护理文件均可采用表格式。 5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2022-01-01）。每页体温单的第

4、1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。 3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以 手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。 4. 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在4042之间相应时间格内填写：按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死

5、亡X时x分”的方式表达。 5. 一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：0014:00），连续3天；体温在39（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.938者，每日测量4次；体温在37.937.5者，每日测量3次（6:0014:0018:00）至正常。 6. 体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻体温用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在降温前温度的同一纵格内，以红圈

6、表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一起，如系口腔温度，先画蓝点表示体 温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予以复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑墨水或碳素墨水以一小写英文字母“V”（verified）表示核实。 （6）如体温低于35，将“不升”二字写在35线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单3435之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。

7、7. 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分，相邻两次脉搏和心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“ ”，长度不超过一小格，如起搏心率和体重重叠，在体温上方写“H”。 8. 呼吸曲线的绘制 （1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。 （2）使用呼吸机的患者，呼吸以 表示，相邻两次用蓝线相连。 （3）呼吸不作常规测试，特殊需要时间遵医嘱执行。

8、9. 特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需要观 察和记录的内容。 （1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。 （2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。 （3）出量：24小时总出量入体温单“出量”栏内。如为导尿尿 量，用（ml/c）表示。 （4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写“E”，如“0/E”表示灌肠1次后无大便，3/2E表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需要灌肠者，则以

9、1 3/2E表示，即灌肠前已经大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“ ”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 （5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，以kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。 （6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入。 （7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝黑墨水笔填写“阴性”。 （8）其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。 第二节 医嘱单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱下达后，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时

10、医嘱单。 1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 3. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。 4. 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。 5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师

11、签名、执行时间、执行者签名。 6. 医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 7. 医嘱书写要求 （1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同 篇三：护理病历书写规范 护理病历书写规范 目录 1.护理病历书写一般规则2 2.1体温表 2 2.2长期医嘱单 4 2.3临时医嘱单 4 2.4入院病人评估表 4 2.5首次护理记录 5 2.6护理记录 5 2.6.1一般病人护理记录 5 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 6 2.7 护理记录（送手术记

12、录） 7 2.8手术护理记录单7 2.9出院小结与指导7 2.10病人健康教育评估表 8 2.11住院病历排序 9 2.12.1.住院护理病历排序9 2.12.2出院病历排序9 1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改

13、不超过两处，每处不超过3个字。 1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um升L 毫升ml千克kg克g 毫克mg 微克ug毫米汞柱mmHg。 1.8因抢救急危

14、重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按新华字典(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。 2.书写规范 2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 a.入院日期：年份必须写4位数。 b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科外一科，23。 2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间

15、用 短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。 2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写 至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写

16、好的“9”后面加填“（-0）”，则写成“9（-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。 2.1.5 4240栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。 a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入五 时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。 c.私自离

17、院、拒绝监测体温者护士可在体温单42下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 2.1.6 3436栏：用蓝色签字笔在34上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35下用蓝色签字笔填写降温方式等。 2.1.7体温曲线的绘制： a.用蓝笔绘制符号：口温“”，腋温“”，肛温“”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。 b.物理降温半小时后所测得的体温，

18、画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39，处理后半小时复测39.5，则在39.5处用红圈表示，红虚线连接39，若处理后半小时复测体温38.5，则在38.5处用红圈表示，红虚线连接39。在纵行35以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。 d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。 e

19、.如体温不升者，不需绘制体温，在35以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。 f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。 C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。 2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，

20、根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。 2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。 a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次

21、，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。 b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。 c.排出量空白栏:每24小时（7AM次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一 日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引 流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如

22、2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。 d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。 2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。 a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。 b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。 c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。 2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明

23、“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。 2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。 b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2022年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！”。 c.记录时间：在相

24、应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。 d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！”。 2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。 2.1.16体温测试要求： a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。 b.体温38C以上者，每四小时测

25、体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。 c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。 d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。 2.2.长期医嘱单 2.2.1一律用蓝黑色笔书写。 2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。 2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如

26、有疑问与医生联系。 2.2.5停止栏 a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。 2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。 2.2.7签名 a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间

27、和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。 b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。 2.3临时医嘱单 2.3.1一律用蓝黑色笔填写。 2.3.2楣栏（同长嘱） 2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。 2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。 2.3.5临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行

28、，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。 2.3.6签名（同长嘱7点）。 2.4. 入院病人评估表 2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。 2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)；如术后直接转科按照 2.4.1执行。 2.4.3在相应选项内容前打“”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“”。 2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及

29、特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。 2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。 2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。 2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。 2.5首次护理记录 2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。 2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。 2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间（主诉）、到达病 护理病历书写规范ppt第 31 页 共 31 页