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1、外科感染治疗(2009.12)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 外外科科感感染染(surgical infection)是是指指需需要要外外科科治治疗疗的的感感染染，包包括括创创伤伤、手手术术、烧烧伤伤等等并并发发的的感感染染。感感染染是是由由病病原原体体的的入入侵侵、滞滞留留和和繁繁殖殖而而引引起起，病病原原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继而急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继
2、而进展为局限化脓。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、进展为局限化脓。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(亦称绿脓假单亦称绿脓假单胞菌，简称绿脓杆菌胞菌，简称绿脓杆菌)等。等。外科感染的一般特点外科感染的一般特点由多种细菌由多种细菌引起的混合引起的混合感染感染常有明显的常有明显的局部或全身局部或全身症状症状局部化脓、局部化脓、坏死、组织坏死、组织破坏，局部破坏，局部功能障碍。功能障碍。外科感染的分类外科感染的分类外科感染按病程长短可分为外科感染按病程长短可分为急性、亚急性与慢性三种急性、亚急性与慢性三种，3周之内为急性感染，超过周之内为急性
3、感染，超过2月为慢性感染，介于二月为慢性感染，介于二者之间为亚急性感染。者之间为亚急性感染。非特异性感染非特异性感染非特异性感染非特异性感染特异性感染特异性感染特异性感染特异性感染感染可按病原体的来源与侵入时间区分：伤口直接污感染可按病原体的来源与侵入时间区分：伤口直接污染造成的称染造成的称原发性感染原发性感染；在愈合过程中出现的病菌；在愈合过程中出现的病菌感染称感染称继发感染继发感染。病原体由体表或外环境侵入造成。病原体由体表或外环境侵入造成的为的为外源性感染外源性感染；病原体经空腔脏器，如肠道、胆；病原体经空腔脏器，如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成的为道、肺或阑尾侵入体内造成的为内源性感
4、染内源性感染。感染。感染亦可按发生条件归类，如亦可按发生条件归类，如条件性条件性(机会性机会性)感染、感染、二重感染二重感染(菌群交替症菌群交替症)、医院内感染、医院内感染等。等。炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全
5、身效应。即为释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综全身炎症反应综合征合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。SIRS的临床表现的临床表现 体温体温 38或或90次次/分钟分钟 呼吸呼吸 20次次/分钟或分钟或PaCO212109/L或或10%病因：病因：感染与非感染因素均能够激活大量炎症细胞感染与非感染因素均能够激活大量炎症细胞可以引起可以引起SIRS。非感染因素如严重创伤、烧伤、胰。非感染因素如严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等，腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等，上述病变造成的变性坏死组织及其产物
6、、缺氧、免上述病变造成的变性坏死组织及其产物、缺氧、免疫复合物等均可激活炎症细胞。感染是引发疫复合物等均可激活炎症细胞。感染是引发SIRS的的常见原因，常见原因，SIRS的发生与病菌的增殖及产生的内毒的发生与病菌的增殖及产生的内毒素、外毒素有密切关系。因感染引起的素、外毒素有密切关系。因感染引起的SIRS被称为被称为脓毒症，若原发病变未能控制，脓毒症，若原发病变未能控制，SIRS的发展可导致的发展可导致器官功能障碍、脓毒性休克甚至死亡。器官功能障碍、脓毒性休克甚至死亡。病理生理病理生理 1.局限性炎症反应局限性炎症反应 特征性表现：特征性表现：红、肿、热、痛红、肿、热、痛等。等。2.全身性炎症
7、反应全身性炎症反应 导致全身血管扩张、血流增加导致全身血管扩张、血流增加(高血流高血流动力学状态动力学状态)以及全身水肿。以及全身水肿。炎炎症症反反应应生生成成的的趋趋化化因因子子促促使使白白细细胞胞/内内皮皮细细胞胞相相互互反反应应及及移移行行。全全身身促促炎炎细细胞胞因因子子连连锁锁反反应应，刺刺激激中中性性粒粒细细胞胞释释放放溶溶酶酶体体酶酶，并并通通过过呼呼吸吸链链爆爆发发生生成成氧氧自自由由基基，目目的的在在于于杀杀死死吞吞噬噬的的细细菌菌及及分分解解坏坏死死组组织织，但但也也可可引引起起微微血血管管内内皮皮及及血血管管周周围围部部位位的的损损伤伤。微微循循环环的的炎炎症症性性损损伤
8、伤可可引引起起血血小小板板聚聚集集及及血血管管收收缩缩，最最终终导导致致微微循循环环阻阻断断及及组组织织破破坏坏。坏坏死死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩到全身。组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩到全身。3.炎症介质在炎症介质在SIRS中的作用。中的作用。(1)细胞因子：细胞因子：TNF-、IL-1、IL-8是重要的促炎细是重要的促炎细胞因子。胞因子。(2)花生四烯酸代谢物：包括前列环素、白三烯、血栓花生四烯酸代谢物：包括前列环素、白三烯、血栓素等。素等。(3)其他：组织损伤后可激活补体、凝血因子、激肽其他：组织损伤后可激活补体、凝血因子、激肽与纤溶系统。与纤溶系统。4.炎症反应的调
9、控与失控炎症反应的调控与失控 炎症是重要的防御反应，炎症是重要的防御反应，但又可对机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控但又可对机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控制。制。化脓性感染常见致病菌化脓性感染常见致病菌n金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌n乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌n大肠杆菌大肠杆菌n绿脓杆菌变形杆菌绿脓杆菌变形杆菌外科感染的病因外科感染的病因n病菌的致病因素病菌的致病因素 病菌的粘附因子病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素病菌的毒性或毒素 病菌的数量病菌的数量n人体受感染的原因人体受感染的原因 人体的局部情况人体的局部情况 人体全身抗感染人体全身抗感染 能力能力 外科感染的病程演变外科感
10、染的病程演变n炎症好转炎症好转n局部化脓局部化脓n炎症扩散炎症扩散n转为慢性炎症转为慢性炎症 外科感染的临床表现外科感染的临床表现 （非特异性感染）（非特异性感染）n n局部表现局部表现局部表现局部表现 红、肿、热、痛和功能障碍红、肿、热、痛和功能障碍红、肿、热、痛和功能障碍红、肿、热、痛和功能障碍n n全身表现全身表现全身表现全身表现 发热、头痛、乏力、食欲减退等发热、头痛、乏力、食欲减退等发热、头痛、乏力、食欲减退等发热、头痛、乏力、食欲减退等外科感染的诊断外科感染的诊断n n临床检查临床检查临床检查临床检查 全身状态全身状态全身状态全身状态 局部表现局部表现局部表现局部表现 器官器官器官
11、器官-系统的功能障碍系统的功能障碍系统的功能障碍系统的功能障碍 特异性表现特异性表现特异性表现特异性表现 有关外科感染的其他病史有关外科感染的其他病史有关外科感染的其他病史有关外科感染的其他病史n n医技科室检查医技科室检查医技科室检查医技科室检查 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查外科感染的治疗外科感染的治疗n n原则原则原则原则 消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等）消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等）消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等）消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。，增强人体的抗感染
12、和修复能力。，增强人体的抗感染和修复能力。，增强人体的抗感染和修复能力。n n方法方法方法方法 局部处理局部处理局部处理局部处理 抗菌药物的处理抗菌药物的处理抗菌药物的处理抗菌药物的处理 改善全身状态改善全身状态改善全身状态改善全身状态 局局 部部 治治 疗疗n n1.1.1.1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。减轻疼痛。减轻疼痛。减轻疼痛。n n2.2.2.2.外敷药物：消肿、止痛。外敷药物：消肿、止痛。外敷药物：消肿、止痛。外敷药物：消肿、止痛。n n3
13、.3.3.3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。消炎。消炎。消炎。n n4.4.4.4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。的切除。的切除。的切除。浅部化脓性感染浅部化脓性感染 n n疖疖疖疖n n痈痈痈痈n n皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎n n丹毒丹毒丹毒丹毒n n浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎浅部急性淋巴结
14、炎和淋巴管炎浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎分类叙述分类叙述 疖（疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。化脓性感染。分类叙述分类叙述 疖疖 的的 治治 疗疗n n以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。n n疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷
15、，或外敷疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。线引流，但面部疖应尽量避免作切开。线引流，但面部疖应尽量避免作切开。线引流，但面部疖应尽量避免作切开。分类叙述分类叙述 痈（痈（carbuncle）指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。化脓性感染。化脓性感染
16、。化脓性感染。分类叙述分类叙述 痈痈 的的 治治 疗疗n n1.1.1.1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。的抗菌药物。的抗菌药物。的抗菌药物。n n2.2.2.2.局部早期可用金黄膏、局部早期可用金黄膏、局部早期可用金黄膏、局部早期可用金黄膏、50%50%50%50%硫酸镁或硫酸镁或硫酸镁或硫酸镁或70%70%70%70%酒精湿敷。酒精湿敷。酒精湿敷。酒精湿敷。n n3.3.3.3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤较小的痈在早
17、期经上述处理后，坏死组织脱落，伤较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用不畅，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用不畅，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用不畅，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“”、“”或或或或“川川川川”形切口。切口应超出炎症形切口。切口应超出炎症形切口。切口应超出炎症形切口。切口应超
18、出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。分类叙述分类叙述 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是指疏松结缔组织的急性感染，是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。可发生在人体各部位。分类叙述分类叙述 急性蜂窝织炎治疗急性蜂窝织炎治疗n n1.1.1.1.可用可用可用可用50%50%50%50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。部。也
19、可作紫外线或超短波治疗。部。也可作紫外线或超短波治疗。部。也可作紫外线或超短波治疗。n n2.2.2.2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。一般需同时应用磺胺药或抗生素。一般需同时应用磺胺药或抗生素。一般需同时应用磺胺药或抗生素。n n3.3.3.3.一旦形成脓肿，应行切开引流。一旦形成脓肿，应行切开引流。一旦形成脓肿，应行切开引流。一旦形成脓肿，应行切开引流。分类叙述分类叙述 丹丹 毒毒 （erysipelas）是皮内淋巴管网受乙型溶血性链是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。球菌侵袭所致。分类叙述分类叙述 丹丹 毒毒 治治 疗疗 n n休息，抬高患肢。局部用休息，抬高患肢。局部用休息，抬高
20、患肢。局部用休息，抬高患肢。局部用50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。分类叙述分类叙述 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（acute lymphadenitis and lymphangitis）是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在人体各部位。人体各部位。人体各部位。人体各部位。分类叙述分类叙述 浅部急
21、性淋巴结炎和淋巴管炎浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎全身+局部分类叙述分类叙述 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染n n甲沟炎甲沟炎甲沟炎甲沟炎n n脓性指头炎脓性指头炎脓性指头炎脓性指头炎n n手掌侧化脓性腱鞘炎手掌侧化脓性腱鞘炎手掌侧化脓性腱鞘炎手掌侧化脓性腱鞘炎n n滑囊炎滑囊炎滑囊炎滑囊炎n n掌深间隙感染掌深间隙感染掌深间隙感染掌深间隙感染分类叙述分类叙述 甲沟炎（甲沟炎（paronychia）n临床表现临床表现 常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛；常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛；常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛；常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛；进一步发展病变内
22、成脓，红肿区内有脓进一步发展病变内成脓，红肿区内有脓进一步发展病变内成脓，红肿区内有脓进一步发展病变内成脓，红肿区内有脓 还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟。还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟。还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟。还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟。分类叙述分类叙述 甲沟炎治疗甲沟炎治疗 n n早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟
23、给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流。必要时两侧甲沟切开引流处做纵形切开引流。必要时两侧甲沟切开引流处做纵形切开引流。必要时两侧甲沟切开引流处做纵形切开引流。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。或拔去指甲。或拔去指甲。或拔去指甲。分类叙述分类叙述 脓性指头炎（脓性指头炎（felon）n临床表现临床表现 感染的指头肿胀、发红、有剧烈的感染的指头肿胀、发红、有剧烈的 跳痛。全身出现恶寒发热等不适症状。跳痛。全身出现恶寒发热等不适症状。分类叙述分类叙述 脓性指头炎治疗脓性指头炎治疗 n n肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，肿胀不明显
24、的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约每次约每次约每次约3030分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。对口引流。对口引流。对口引流。分类叙
25、述分类叙述 急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗染治疗n n早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。分类叙述分类叙述 全身性外科感染全身性外科感染毒血症毒血症（sepsis）菌血症菌血症（bacteremia）全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌n革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌n革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌n无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌n真菌真菌 全身性感染的临床表现全身性感染的临床表现n n骤起寒战，继以高热或低热。骤起寒战，继以高热或低热。n
26、n头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。n n心率加快、呼吸急促或困难心率加快、呼吸急促或困难。n n肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。全身性感染的诊断全身性感染的诊断n有原发感染灶有原发感染灶n出现典型脓血症的临床表现出现典型脓血症的临床表现n实验室检查实验室检查n血培养和尿培养血培养和尿培养 全身性感染的治疗全身性感染的治疗n处理原发病灶处理原发病灶n抑制和杀灭致病菌抑制和杀灭致病菌n全身支持治疗全身支持治疗n对症治疗对症治疗全身化脓性感染治疗原则：全身化脓性感染治疗原则：提高病人抵抗力，消灭提高病人抵抗力，消灭细菌感染。细菌
27、感染。1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。失调，给予足
28、量的热量，适量补充维生素。4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 破破 伤伤 风风 破伤风破伤风(tetanus)是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发肌痉挛的一种特异感染起阵发肌痉挛的一种特异感染。病因与发病机制：病因与发病机制：破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻链、重链构
29、成的一种蛋白，重链能与神经痉挛毒素是由轻链、重链构成的一种蛋白，重链能与神经节甙脂结合，轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后节甙脂结合，轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液循环，到达脊髓前经由运动神经干或经由淋巴系统和血液循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，结合在灰质中突触上，抑制角灰质或脑干的运动神经核，结合在灰质中突触上，抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，使得运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌使得运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。
30、由于交感神经也受到毒素的影强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响，引起心动过速、血压波动、大汗淋离以及心律不齐、响，引起心动过速、血压波动、大汗淋离以及心律不齐、外周血管收缩等症状。溶血毒素可引起心肌损害与局部组外周血管收缩等症状。溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。织坏死。破伤风的临床表现破伤风的临床表现n牙关紧闭开口困难牙关紧闭开口困难n面部表情呈阵发性痉挛面部表情呈阵发性痉挛n项强直项强直n角弓反张角弓反张 诊诊 断断 有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进困难、颈部发硬、反射亢进 鉴别诊断n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n狂犬
31、病狂犬病n其他其他 预预 防防n n自动免疫法自动免疫法自动免疫法自动免疫法 破伤风类毒素注射破伤风类毒素注射破伤风类毒素注射破伤风类毒素注射n n被动免疫法被动免疫法被动免疫法被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素尽早皮下注射破伤风抗毒素尽早皮下注射破伤风抗毒素尽早皮下注射破伤风抗毒素（TATTAT）15003000U15003000U伤口污染重或受伤超过伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有小时者，剂量加倍，有效作用维持效作用维持10日左右。日左右。破伤风类毒素的用量与间隔破伤风类毒素的用量与间隔次次用 量ml间隔时间 1 0.54-8周 2 0.50.5-1年 3 0.55-10年
32、被动免疫用于被动免疫用于n n污染明显的伤口污染明显的伤口污染明显的伤口污染明显的伤口n n细而深的伤口细而深的伤口细而深的伤口细而深的伤口n n严重的开放性骨折严重的开放性骨折严重的开放性骨折严重的开放性骨折n n未及时清创的伤口未及时清创的伤口未及时清创的伤口未及时清创的伤口n n陈旧性创伤术前陈旧性创伤术前陈旧性创伤术前陈旧性创伤术前 治治 疗疗n n消除毒素来源消除毒素来源n n所有破伤风抗毒素所有破伤风抗毒素n n控制和解除痉挛控制和解除痉挛n n防治并发症防治并发症破伤风综合治疗措施破伤风综合治疗措施n n1.1.1.1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用清除毒素来源：彻底清创，
33、敞开引流，用清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用3%3%3%3%过过过过氧化氢或氧化氢或氧化氢或氧化氢或1 1 1 1：1000100010001000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。n n2.2.2.2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：一般以一般以2万万5万万U抗毒素加入抗毒素加入5%葡萄糖葡萄糖5001000ml中，中，静脉缓慢滴注。静脉缓慢滴注。3.3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻
34、者可用控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。以地西泮以地西泮(安定安定)10mg静脉注射，每日次；苯巴比妥钠静脉注射，每日次；苯巴比妥钠0.10.2g肌肌肉注射；也可以肉注射
35、；也可以10%水合氯醛水合氯醛15ml口服或口服或30ml灌肠，每灌肠，每日日3次。可用冬眠次。可用冬眠1号合剂号合剂(含氯丙嗪、异丙嗪各含氯丙嗪、异丙嗪各50mg,哌哌替啶替啶100mg)加入葡萄糖液中静脉缓慢滴注。可静脉注射加入葡萄糖液中静脉缓慢滴注。可静脉注射硫喷妥钠硫喷妥钠0.10.25g，使用时需注意维持呼吸道肠畅，警，使用时需注意维持呼吸道肠畅，警惕喉头痉挛。惕喉头痉挛。破伤风综合治疗措施破伤风综合治疗措施4.4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或
36、全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅（风杆菌。保持呼吸道通畅（风杆菌。保持呼吸道通畅（风杆菌。保持呼吸道通畅（气管切开）气管切开）。5.抗抗生生素素治治疗疗 青青霉霉素素钠钠剂剂量量是是120万万U，每每68小小时时1次次，肌肌注注或或静静脉脉滴滴注注，可可同同时时给给甲甲硝硝唑唑静静脉脉滴滴注注，疗疗程程7天天 破伤风综合治疗措施破伤风综合治疗措施 6.支持治疗支持治疗 7.加加强强护护理理 应应置置于于单单人人病病室
37、室，保保持持环环境境安安静静，避避免免声声光光刺刺激激，防防止止褥褥疮疮、坠坠床床等等。注注意意口口腔腔护护理理、防防止止舌舌咬咬伤伤。有有尿尿潴潴留留时时应应予予导导尿尿。高高热热病病人人应应给给予予降降温温措措拖拖。监监测测血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸、体体温温等等，有有指指征征时时应应行心电监护，纠正心律不齐。行心电监护，纠正心律不齐。破伤风综合治疗措施破伤风综合治疗措施 脓毒症脓毒症 脓毒症脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳
38、酸酸中毒、少尿、急性神器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症症(bacteremia)。脓毒症脓毒症病因病因 脓毒症的诱发因素有脓毒症的诱发因素有：人体抵抗力的削弱，如慢性病、人体抵抗力的削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等：老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等：长期使长期使用糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药等导致正常免疫功能改用糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药等导致正常免疫功能改变；或使用
39、广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌变；或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染；身性真菌感染；局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等；清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等；长期长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。发全身炎症反应。导导致致脓脓毒毒症症的的常常见见致致病病菌菌种种类类繁繁多多，G-菌菌中中有有大大肠肠
40、杆杆菌菌、拟拟杆杆菌菌、克克雷雷伯伯杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌等等；G+菌菌则则有有金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、肠肠球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌等等；厌厌氧菌有脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等。氧菌有脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等。表表 脓毒症及相关情况的诊断依据脓毒症及相关情况的诊断依据 疾疾 患患 诊断依据诊断依据 菌血症菌血症 血培养阳性血培养阳性 脓毒症脓毒症 临床有感染的证据临床有感染的证据 全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征的表现 脓毒综合征脓毒综合征 血培养可阳性血培养可阳性 临床有脓毒症的依据临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足的任一表现：合并器官
41、灌注不足的任一表现：低氧血症低氧血症 血乳酸水平超过正常上限血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量少尿，尿量70(70(70(70岁岁岁岁)、糖尿病、免疫功能低下、糖尿病、免疫功能低下、糖尿病、免疫功能低下、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、营养不良等。、营养不良等。、营养不良等。、营养不良等。此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSISSISSISSI发病率异发病率异发病率异发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防常增高时，除追究原因外应针对性预防常增高时，除追究原因外应针对性预防常增高时，除追究原因外应针对性预防n n用药。用药。用药。用药。