医院质量管理委员会职责.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院质量管理委员会职责 一、制定质量管理方案和年度工作计划，并监督和指导执行。 二、审核全院性质量管理规划，质量目标，医院质量管理规章制度。 制定各项质量评审标准和要求。 三、建立医院质量管理组织架构和医院质量控制管理体系。组织协 调医院质量管理具体工作的实施、监督、检查、统计分析和评价。每月汇总各质量管理组织对全院科室、医疗、护理、后勤保障管理、设备管理等的检查和考核情况。 四、配备必要质量改进专业人员和其他资源。建立医院质量改进与 患者安全信息沟通的机制和方法。修正信息的有效沟通。 五、制定质量改进及患者安全员工教育与培训计划，并监督实施。 六、确认医院的警

2、戒事件。对重大质量缺陷及风险趋势进行分析， 提出改进和预防方案并通报全院。 七、对院内有关医疗管理的机构、体制变动，质量标准的修订进行 讨论，提出意见。提交院长办公会审议。 第二篇：医院医疗质量管理委员会的职责医院医疗质量管理委员会的职责 1.教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。 2.审核医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。 3.管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。 4.对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行

3、讨论并形成初步意见，提交院长书记会议审议。 质控科的职责 质控科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会和院长的领导下，对全院的医疗质量进行监控。 1.具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。 2.督促各科室全程医疗质量控制实施细则的实施。 3.每月召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。 4.每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。 5.每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。 6.每季度向医院提

4、交医疗质量量化考核结果，并和绩效工资挂钩。 7.每季度编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 科室医疗质量控制小组的职责 各科室成立医疗质量控制小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员35人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。 1.结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。 2.制定本科全程医疗质量控制实施细则并组织实施，责任落实到人并与绩效工资挂钩。 3.每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4.科室负责人必须参加医疗质量例会，反

5、映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。 第三篇：医院质量与安全管理委员会职责医院质量与安全管理委员会职责 1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。 2.制定质量管理方案和年度工作计划，并监督和指导执行。 3.审校全院质量规划、质量目标、医院质量管理规章制度、制定各项质量评审标准和要求。 4.建立医院质量管理组织架构和医院三级质量控制管理体系，认真做好全院质量建设、检查、评价和质量持续改

6、进相关工作。组织协调医院质量管理工具的实施、监督、检查、统计分析和评价。 5.配备必要的质量改进专业人员和其他资源，建立医院质量改进与患者安全信息沟通的机制和方法，保证信息的有效沟通。 6.制定质量与安全教育培训计划，并监督实施。 7.确认医院的警戒事件，对重大的质量缺项及风险趋势进行分析，提出改进和预防方案并通报全院。 8.对院内有关医疗管理的机构、体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 医院质量与安全管理办公室职责 1.在医院质量与安全管理委员会的领导下，具体组织实施医院的全面质量与安全管理工作。 2.拟定全院质量与安全管理方案和年度质量管理计划，报医院质量与安全

7、管理委员会审批后组织实施，定期督促检查，及时总结汇报，持续改进工作。 3.建立健全医院质量与安全管理体系，加强职能部门监督、协调和科间协作，充分发挥质量与安全管理委员会和相关专业管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，专题研究质量与安全管理，全面实施质量与安全管理。 4.每月收集、分析、反馈全院质量数据信息，实时进行质量监控，定期开展质量评价，实施质量持续改进。 5.做好全院医疗安全（不良）事件收集、核查、分析工作。 6.每季度汇总各质量管理组织对全院各科室医疗、护理、院感、科教、药事、门诊、后勤、设备管理等质量的检查和考核情况并形成质量与安全工作简报。 7.开展全员质量教

8、育和安全教育，提高员工的质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。 第四篇：医院质量与安全管理委员会工作职责一、医院质量与安全管理委员会工作职责 责任部门：质管办 1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由质管办负责。按照国家医疗质量管理的有关规定，制定医院年度质量与安全管理目标及计划，经批准后组织实施。 2.医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。

9、3.督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 4.按时参加各质量管理委员会的质量考核评价；督促职能部门做好有关质量的检查、考核工作。组织综合检查，健全和完善多部门协调机制。 5.组织/督促定期开展质量教育和培训工作。 6.定期汇总、分析全院质量信息，编写质量通报。协调相关部门做好考核结果应用（兑现奖罚）。 7.运用质量指标、风险数据和缺陷资料实施质量监控，督促相关职能部门采取和落实持续改进措施。 8.根据医院全面质量控制管理方案，对未切实履行管理职责的主管部门给予处分，实行奖惩兑现。 9.每年至少召开一次质量与

10、安全管理会议；听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。并向院长汇报医院年度质量与安全管理目标及计划完成情况。 二、医疗质量管理委员会工作职责 责任部门：医务科 1.按照国家医疗质量管理的有关规定，拟定医疗质量与安全管理发展规划、管理方针、目标和年度工作计划，经批准后组织实施。 2.健全和完善医疗质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 3.定期、不定期组织对核心制度执行情况、各阶段（基础、环节、终末）医疗质量以及重点部位、关键或薄弱环节的检查与考核。 4.定期汇总、分析、反馈并向质量

11、管理部门上报质量与安全信息。 5.负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。 6.针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指导、督促落实持续改进措施。 7.依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作； 8.定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见，并将会议结果总结上报院务会。 三、护理质量与安全管理委员会工作职责 责任部门：护理部 为了使我院护理质量持续、稳步的提高，坚持质量第一的原则，修定我院护理质量管理委员会职责如下： 1.成立由分管副院长、护理部主任、副主任、护理干事及各科

12、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量评价标准的制定，并对护理质量组织实施控制与管理。 2.护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。 2.1各科室为一级护理质量控制小组，由23人组成，病区护士长参加并负责。其职责是负责按照护理质量标准对护理质量实施全面控制，不定期进行检查，及时发现工作中存在的问题与不足，并记录进行分析，制定改进措施。每月30日前将检查结果报护理部。 2.2护理部和护理质量管理委员会成员为二级护理质量控制小组，护理部主任参加并负责。其职责是：每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及

13、时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 4.负责修定本院护理工作制度、护理常规、工作流程及护理技能操作标准。 5.护理质量管理委员会随时向院长汇报全院护理质量控制与管理的情况，每季度将护理质量检查材料交质管办，统一编写质检通讯；召开一次护理质量分析会；每年进行一次护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 四、医院感染管理委员会工作职责 责任部门：感控科 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标淮、制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2.

14、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中责任。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8.其他有关

15、医院感染管理的重要事宜。 五、药事管理与药物治疗学委员会工作职责 责任部门：药剂科 1.认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院有关药事管理与药学工作的规章制度，并监督实施。 2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。 3.药事管理与药物治疗学委员会要按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，监测、评估本院药物使用情况，提出干预改进措施，推动临床合理用药。 4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。 5.建立新药遴选制度，审核新特药、临时购药，负责组织

16、评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。 6.督查、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。 7.负责全院有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。 8.建立抗菌药物临床应用分级管理制度，动态调整医生抗菌药物使用权限。 9.定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。 10.药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。 11.医务科指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。 12.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师参与临床药物治疗，提

17、供药学专业技术服务。 13.定期组织检查全院药品使用、管理、质量安全，重点检查麻醉药品、精神药品的使用和管理。 14.及时调查本院医疗用药中的重大问题和药疗事故，提出解决办法。 15.讨论和审定药事管理与药物治疗学委员会的工作计划，并督促组织实施。 六、输血管理委员会工作职责 责任部门：检验科 1.按照卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范要求全面负责医院临床用血的领导和指导工作。 2.负责审核检验科上报的每年用血计划；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。 3.审核检验科各项输血工作要求、流程、制度和储血室的设置要求。 4.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用

18、血质量评价工作，提高临床合理用血水平； 5.督促医务科定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； 6.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 7.定期向医院质量管理委员会和院长汇报医院输血工作中的有关事项。 七、医学装备委员会职责 责任部门：设备科 1.医学装备委员会是医院在医学装备管理方面重大事项决策前的专家咨询机构，其业务上接受医院质量与安全管理委员会的指导； 2.根据医院整体发展方向和发展规划，确定医学装备的合理布局、配置标准及经费投向重点。 3.审议

19、医院医学装备年度购置计划，监督检查设备计划的执行情况，对大型医学装备的配置选型进行论证，指导医学装备集中采购和招标采购工作。 4.指导医学装备统管共用、协调共用、开放使用、调剂使用，监督检查医学装备使用情况和运行机制、管理体制的落实情况。 5.研究解决与医学装备有关的其他重要问题。 八、病案管理委员会工作职责 责任部门：医务科 1.拟定病案质量管理发展规划、管理方针、目标和年度工作计划，经批准后组织实施。 2.健全和完善病案质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行病案质量管理制度、书写指南、操作规范。 3.按规定要求开展病案质控和对病案保管及信息安全、病案利用情况的检查和考核

20、。 4.负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。 5.定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。 6.针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指导、督促落实持续改进措施。 九、医疗技术管理委员会职责 责任部门：医务科 1.负责手术分级管理，手术医师、麻醉医师、病理技术人员等资质审核及授权。 2.负责新技术审核。 3.负责科研项目审核。 4.负责知情同意书审核。 5.负责医疗技术申报审批。 第五篇：医院医疗质量管理委员会职责-;伦理委员会-药事管理委员会（1）医疗质量管理委员会职责与分工一医疗质量管理委员会职责 1.负责制定、修改医疗质量管理方案，医疗、护理、医技、药剂质量

21、管理目标及质量考核标准。 2.负责制定本院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规范、常规，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。 3.负责制定、修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与医疗纠纷进行调查、处理。 4.定期开展全院医疗质量管理检查评价、分析，建立质量管理效果评价及双向反馈机制，在中层领导（主任、护士长）会议上进行讲评或在医疗质量管理上全院通报。 5.定期召开全体委员会议，认真听取医务科、护理部、院感管理科和医疗质控办对医疗质量管理工作的情况汇报，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 6.开展医务人员继续医学教育培训，提高

22、诊疗水平和医疗服务质量。二医疗质量管理委员会分工 1.主任委员。领导和主持医疗质量管理委员会的全面工作，对全院医疗质量负总责。 2.副主任委员。协助主任委员工作，参与制定、审议讨论、修改医疗质量管理方案和医疗质量考核标准。根据院领导分工要求，对分管的临床、临床、医技科室的医疗质量管理负责。 3.委员。参与审议讨论医疗质量管理方案和医疗质量考核标准，并提出医疗质量管理改进意见或者建议；参加医疗质量检查、评价、分析和考核工作；对所在部门或者科室的医疗质量管理负责。 药事管理委员会职责 1.研究制订本院基本用药目录（包括中药饮片、中成药），并定期（至少两年一次）修订，审订本院药品年度预算和决算及执行

23、情况。 2.研究本院药剂科提出的新药，新制剂的选用和自制制剂的质量标准及配制操作规程并批准按有关规定实施。 3.检查库存、病区药品消耗情况以及药剂科的药品质量情况。 4.检查门诊处方及住院病历，对医护、药学人员用药合理性进行考核。 5.检查医院自制制剂的质量及评价其临床疗效。 6.及时研究处理本院医疗用药的重大问题。 7.接受卫生行政部门委托进行新药临床研究，制定研究计划，及时妥善安排并负责检查，研究解决出现的问题，审核总结报告。 8.参与检查病历，分析处方等工作，指导医生合理用药。及时研究不合理用药造成的药源性疾病以及药物不良反应，评价药品疗效，负责监督销毁过期的药品和超过保存期的处方。 9

24、.组织医院药事学术活动，定期举办药学新进展、新药介绍、药物评价、药政管理等讲座。 医疗质量监控管理制度 1.医疗质量管理师医院管理的核心，必须纳入医院医疗管理工作的日事日程，作为医院的核心工作来抓。医疗质量管理实行三级质量网络组织管理，建立高层质量、中层质量、基层质量管理的三级医疗质量管理组织。 2.医疗质量管理委员会是三级医疗管理的高层管理组织。医疗质量委员会成员同时也是临床医疗服务管理专家督察组成员，每半年对全院医疗服务质量进行督查一次。负责医疗医疗发展、医疗质量管理的规划，确定质量方针，制定质量目标和标准，并对医疗质量进行综合考 核与评价，根据质量考评结果完善管理制度，调整质量控制指标，

25、协助医疗职能部门进行环节、终末质量督查，保证医疗质量的有效管理。 3.医疗职能部门（医教科、质控办、护理部、院感科）是二级医疗质量管理的中层管理组织，负责根据三级管理组织设定的规划、方案、目的组织开展质量监控工作。对环节、终末医疗质量进行定期或不定期督查，分析质量问题，及时向三级和一级医疗质量管理组织汇报和反应质量效果的考评情况，并提出改进的方法和措施，保证医疗质量持续稳步的提高。 4.临床病区、医技、门诊各科室医疗质量管理考核小组及可是质控人员是一级质量管理的基层组织。负责根据二级管理组织拟定的方案、计划制定本部门或本科室的质量管理措施，并组织实施。考核小组负责对病区、医技、门诊科室环节质量

26、进行督查、考核，科室质控小组人员负责对本部门或本科室的工作质量进行自查、自评，每月定期向二级医疗质量管理组织上报反馈医疗质量管理综合情况。 5.各级医疗质量管理组织的负责人是本级医疗质量管理的第一责任人，应尽职尽责履行管理职责，实行有效的职能管理。玩忽职守、疏于管理，造成重大的医疗质量与安全事故或事件的，追究当事人及相应管理组织负责人的责任。 医学伦理委员会章程 宗旨 为确保涉及人体生物的医疗行为及医学研究的科学性和可靠性，充分保障受试者的个人权益，使之符合医学伦理学原则，特设立医学伦理委员会。本委员会以维护涉及人体的生物医学研究活动参与者的尊严、权利、安全和福利为宗旨，对提议的生物医学研究活

27、动中的伦理学问题进行独立的、称职的和及时的审查，并对已经得到同意并且正在进行的上述研究活动进行伦理学评价。 组成 医学伦理委员会由不同性别、不同职业背景的人员组成，其中包括医院管理人员、临床医师、药学专业人员等有关专家。设主任委员一名、副主任委员及成员多名。伦理审查委员会的工作以赫尔辛基宣言为指导原则，并受中国有关法律、法规的约束。 具体名单如下： 常设机构 医学伦理委员会设立办公室，办公室挂靠在医务科，由xx任，xx主任，办公室负责日常事务工作。 职责范围 医院医学伦理委员会进行伦理审查的领域及相关工作如下： 1.国家重大项目及国际合作项目中涉及人体的生物医学研究课题； 2.国外引进的医学新

28、技术及尚未被国家正式批准的新方法、新技术进行涉及人体的医疗行为及医学研究； 3.涉及到人类遗传资源的国际合作项目； 4.受理委托的伦理审查项目。 评审内容及程序 一研究者向伦理委员会提出申请并提供必要的资料，应包括： 1.签名并注明日期的xxxx医院伦理审查委员会研究方案评审申请表； 2.研究方案及支持性文件（检查内容应提供详情）； 3.研究中涉及的伦理学考虑的描述； 4.知情同意书样本； 5.同意遵循有关伦理原则的声明； 6.其他相关文件。 二评审主要内容 伦理审查委员会的任务是审查本单位研究者提出的涉及人体的医疗行为及医学研究申请是否符合人体研究的伦理道德标准，是否符合赫尔辛基宣言原则。

29、伦理委员会应从保障受试者权益的角度严格审查如下各点： 1.审核研究者的资格、经验是否符合要求。 2.研究方案必须遵从普遍接受的科学原则，并应在充分的实验室工作、动物试验结果以及对科学文献的全面了解的基础上进行。对一种新方法的可能价值、危险和不适，均须与现有的最佳诊疗方法的优点作比较。 3.评估受试者可能的预期风险和利益。只有在试验目的的重要性与受试者的内在风险性相称时，生物医学研究才能合法地在人体中进行。事先确定在什么情况下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。并提出如果出现损害如何补救以及相应的保险措施。 4.审核是否遵守医学伦理学原则，做到使受试者得到充分的知情同意。 三评议形式与决议 委员会可根据具体情况采取会议评审或函审。委员会有权对方案选择接受、拒绝或要求修改设计，并以书面形式签发意见。 第 18 页 共 18 页