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1、国国有有产产权权（股股权权）交交易易上上市市申申请请书书申申 请请 单单 位位：（转转让让方方，需需盖盖章章）代代表表人人（签签名名）：敬敬 告告1、申请人在填表前，应认真阅读本所的交易规则2、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。3、申请人应了解相关的法律、法规，并明确其享有的权利和应承担的义务。4、申请人应保证其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。5、填写申请书应字迹工整，不得涂改，应使用蓝黑或黑色墨水。产产权权交交易易所所制制年年 月月 日日转转让让标标的的基基本本情情况况企企业业名名称称企企业业类类型型所所属属行行业业经经营营范范围围法法人人代代表表成成立立日日期期注注
2、册册资资本本注注 册册 地地联联 系系 人人联联系系电电话话传传 真真邮邮 编编联联系系地地址址E-mail主主营营业业务务土土地地、建建筑筑人人员员情情况况转转让让意意向向挂挂牌牌价价格格（万万元元）注：1、“注册地”栏中填写：*省（直辖市）*市（区）。2、“转让意向”栏中应载明：转让方将其持有的标的企业中比例的股权对外进行转让。前前五五位位股股东东持持股股情情况况股东名称股东类型持股比例出资方式股东证件名称及号码近近年年财财务务会会计计资资料料科科目目 年年度度年年 月月资资产产负负债债表表(单单位位：万万元元)流动资产其中：货币资金 应收帐款 存货长期投资固定资产无形资产及其它资产资资产
3、产合合计计流动负债长期负债负负债债合合计计所所有有者者权权益益科科目目 年年度度年年 月月利利润润表表(单单位位：万万元元)主营业务收入主营业务利润：营业利润：加：投资收益 营业外收支净额利润总额：减：所得税净净利利润润注：1、出资方式分为：货币、实物、工业产权、非专利技术、土地使用权及其它方式；2、企业在填写资产负债表时，所填数据须与经备案后的资产评估报告上的数据一致；3、企业在填写利润表时，所填数据须与经审计后的财务报表上的数据一致。中中介介机机构构律律 师师 事事 务务 所所会会计计师师事事务务所所评评估估师师事事务务所所产产权权转转让让行行为为的的上上级级批批准准情情况况主主管管单单位
4、位名名称称批批复复内内容容资资产产评评估估核核准准或或备备案案情情况况帐帐面面值值（万万元元）资资产产负负债债净净资资产产评评估估结结果果（万万元元）评评估估基基准准日日对对受受让让方方的的要要求求申请书所需附件清单：1、转让方和被转让企业法人营业执照副本复印件；2、转让方和被转让企业国有资产产权登记证；3、被转让企业的股东会决议；4、产权转让批准机构同意股权转让的批复；5、律师事务所出具的法律意见书；6、会计师事务所对被转让企业出具的审计报告；7、被转让企业资产评估报告，国有资产评估项目核准表或备案表；8、被转让企业的公司章程；9、交易所要求提交的其它材料。受受委委托托经经纪纪会会员员情情况
5、况经纪会员经办人电话委托期限 年 月 日至 年 月 日产产权权交交易易所所：我方已对本项目进行审慎评估，已采取一切合理措施并可以确定：1.我方已对委托方所披露的信息及提供的材料进行了尽职审核，委托人所提供的文件披露内容真实、准确、完整、有效，并无虚假、误导成分以及重大遗漏；2.委托方已对贵交易所各项规章制度有了充分的理解；3.委托方已承诺，在委托期间不与第三方订立同一内容的委托协议。因此，我方作为本项目的经纪商，申请在贵交易所对该项目进行挂牌交易。经纪会员：（盖章）签字（代表人）：年 月 日产产权权交交易易所所成成交交审审批批意意见见交易部经办人初审意见：签字：交易部负责人意见：签字：年 月 日法律监管部意见：签字（负责人）年 月 日审批意见：产权交易所（盖章）签字（代表人）年 月 日