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1、国有产权（股权）交易上市申请书国有产权（股权）交易上市申请书（转让方，需盖章）（转让方，需盖章）年 月 日年 月 日申申 请请 单单 位：位：代表人代表人（签名）：（签名）：敬敬 告 告1、申请人在填表前，应认真阅读本所的交易规则2、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。3、申请人应了解相关的法律、法规，并明确其享有的权利和应承担的义务。4、申请人应保证其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。5、填写申请书应字迹工整，不得涂改，应使用蓝黑或黑色墨水。产权交易所制产权交易所制企业名称企业名称企业类型企业类型所属行业所属行业经营范围经营范围法人代表法人代表成立日期成立日期注册资本注册
2、资本联系电话联系电话传 真传 真联系地址联系地址E-mail主营业务主营业务土地、建筑土地、建筑人员情况人员情况转让意向转让意向转让标的基转让标的基本情况本情况注注 册册 地地联联 系 人系 人邮邮 编编挂牌价格挂牌价格（万元（万元）注：1、“注册地”栏中填写：*省（直辖市）*市（区）。 2、“转让意向”栏中应载明：转让方将其持有的标的企业中比例的股权对外进行转让。前五位股东持股情况前五位股东持股情况股东名称股东类型持股比例出资方式股东证件名称及号码近年财务会计资料近年财务会计资料流动资产其中：货币资金 应收帐款 存货长期投资固定资产无形资产及其它资产资产合计资产合计流动负债长期负债负债合计负
3、债合计所有者权益所有者权益主营业务收入主营业务利润：营业利润：加：投资收益 营业外收支净额利润总额：减：所得税净利润净利润科目科目 年度年度年年 月月资产负债表资产负债表(单位：单位：万元万元)科目科目 年度年度年年 月月利润表利润表( (单位：万单位：万元元) )注：1、出资方式分为：货币、实物、工业产权、非专利技术、土地使用权及其它方式； 2、企业在填写资产负债表时，所填数据须与经备案后的资产评估报告上的数据一致； 3、企业在填写利润表时，所填数据须与经审计后的财务报表上的数据一致。中介机构中介机构律 师 事 务 所律 师 事 务 所会计师事务所会计师事务所评估师事务所评估师事务所主管单位
4、名称主管单位名称批复内容批复内容资产资产负债负债净资产净资产评估基准日评估基准日对受让方的要求对受让方的要求申请书所需附件清单：产权转让行产权转让行为的上级批为的上级批准情况准情况资产评估核资产评估核准或备案情准或备案情况况帐面值帐面值（万元）（万元）评估结果评估结果（万元）（万元）1、转让方和被转让企业法人营业执照副本复印件；2、转让方和被转让企业国有资产产权登记证；3、被转让企业的股东会决议；4、产权转让批准机构同意股权转让的批复；5、律师事务所出具的法律意见书；6、会计师事务所对被转让企业出具的审计报告；7、被转让企业资产评估报告，国有资产评估项目核准表或备案表；8、被转让企业的公司章程
5、；9、交易所要求提交的其它材料。经纪会员经办人电话委托期限 年 月 日至 年 月 日产权交易所：产权交易所： 我方已对本项目进行审慎评估，已采取一切合理措施并可以确定： 因此，我方作为本项目的经纪商，申请在贵交易所对该项目进行挂牌交易。经纪会员：（盖章）年 月 日受委托经纪会受委托经纪会员情况员情况1. 我方已对委托方所披露的信息及提供的材料进行了尽职审核，委托人所提供的文件披露内容真实、准确、完整、有效，并无虚假、误导成分以及重大遗漏；2. 委托方已对贵交易所各项规章制度有了充分的理解；3. 委托方已承诺，在委托期间不与第三方订立同一内容的委托协议。签字（代表人）：产权交易所成交审批意见产权交易所成交审批意见交易部经办人初审意见：签字：交易部负责人意见：签字：年 月 日法律监管部意见：年 月 日审批意见：年 月 日签字（负责人）产权交易所（盖章）签字（代表人）