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1、第30章肾上腺皮质激素本讲稿第一页，共五十三页大纲要求大纲要求 掌握糖皮质激素类（氢化可的松、掌握糖皮质激素类（氢化可的松、泼尼松和地塞米松）泼尼松和地塞米松）体内过程特点，体内过程特点，药理作用、主要作用机制、临床应用、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应及禁忌证不良反应及禁忌证本讲稿第二页，共五十三页糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素性激素性激素肾上腺皮质肾上腺皮质球状带球状带束状带束状带网状带网状带肾上腺皮质结构肾上腺皮质结构肾肾本讲稿第三页，共五十三页 分泌受分泌受下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴调节，即受促肾上腺皮质激素释放激素调节，即受促肾上腺皮质激
2、素释放激素（CRH）-促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）-皮质醇调节系统调节皮质醇调节系统调节 特点：特点：昼夜节律性昼夜节律性。午夜。午夜12时血中时血中浓度最低，凌晨渐升高，上午浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最时最高高 过冷、过热、损伤和感染过冷、过热、损伤和感染应激应激时激时激活丘脑活丘脑-垂体垂体-肾上腺系统肾上腺系统肾上腺皮质分泌调节肾上腺皮质分泌调节本讲稿第四页，共五十三页下丘脑腺垂体CRHGlucocorticoidsACTH肾上腺皮质肾上腺皮质（）（）（）（）本讲稿第五页，共五十三页第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 Glucocorticoids【化学结构与构
3、效关系】【化学结构与构效关系】甾体化合物甾体化合物本讲稿第六页，共五十三页 皮质激素为甾体化合物，共同特点：皮质激素为甾体化合物，共同特点：C4-5之间有一双键，之间有一双键，C3上有酮基，上有酮基，C17上有上有二碳侧链（即二碳侧链（即C20上羰基和上羰基和C21上羟基），上羟基），保持其生理活性所需的保持其生理活性所需的肾上腺皮质激素类的化学结构肾上腺皮质激素类的化学结构本讲稿第七页，共五十三页【Structure-effects relationships】C12双键的引入双键的引入：可的松：可的松泼尼松泼尼松 氢化可的松氢化可的松泼尼松龙泼尼松龙C6甲基的引入甲基的引入：泼尼松龙泼尼松
4、龙甲泼尼龙甲泼尼龙C9氟氟,C16羟基的引入羟基的引入：泼尼松龙泼尼松龙曲安西曲安西龙龙C16或或-CH-CH3 3引引入入：泼尼松龙泼尼松龙地塞米松地塞米松 倍他米松倍他米松抗炎作用及糖代谢作用增强抗炎作用及糖代谢作用增强本讲稿第八页，共五十三页常用糖皮质激素类药物的比较常用糖皮质激素类药物的比较类别药物糖代谢（比值）水盐代谢抗炎作用等效剂量半衰期（min）短效氢化可的松10101020mg90可的松08080825mg90中效泼尼松3506355mg200泼尼松龙4006405mg200甲泼尼龙5005504mg200曲安西龙500504mg200长效地塞米松30030075mg300倍他
5、米松303502535060mg300外用氟氢可的松12氟轻松40本讲稿第九页，共五十三页 糖皮质激素类药物作用广泛复杂，糖皮质激素类药物作用广泛复杂，且随剂量而变化且随剂量而变化第一节第一节 糖皮质激素类药糖皮质激素类药本讲稿第十页，共五十三页【体内过程】【体内过程】吸收：口服、注射均可吸收，亦可从皮吸收：口服、注射均可吸收，亦可从皮肤、黏膜吸收肤、黏膜吸收分布：分布：入血后入血后90与血浆蛋白结合，肝与血浆蛋白结合，肝中分布最多，血浆次之，脑脊液再次之中分布最多，血浆次之，脑脊液再次之代谢：代谢：经肝脏转化经肝脏转化排泄：肾脏排泄排泄：肾脏排泄本讲稿第十一页，共五十三页【作用机制作用机制】
6、抗炎作用的基本机制抗炎作用的基本机制 基因效应基因效应 非基因快速效应非基因快速效应：非基因的受体介：非基因的受体介导效应和生化效应导效应和生化效应本讲稿第十二页，共五十三页（1）抗炎作用）抗炎作用强大的抗炎作用特点强大的抗炎作用特点：抑制各种原因引起的炎症抑制各种原因引起的炎症 抑制炎症反应的不同时期抑制炎症反应的不同时期 一定程度地降低机体的防御功能一定程度地降低机体的防御功能【药理作用药理作用】本讲稿第十三页，共五十三页抗炎作用抗炎作用抗炎作用三个主要环节抗炎作用三个主要环节1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响2.对细胞因子及粘附分子的影响对细胞因子及粘附分子
7、的影响3.对炎细胞凋亡的影响对炎细胞凋亡的影响本讲稿第十四页，共五十三页 1 1）对免疫系统的抑制作用，机制：）对免疫系统的抑制作用，机制：对体液免疫及细胞免疫的影响对体液免疫及细胞免疫的影响 对细胞因子的影响对细胞因子的影响 对免疫细胞的其他影响对免疫细胞的其他影响小剂量小剂量抑制细胞免疫抑制细胞免疫大剂量大剂量抑制体液免疫抑制体液免疫（2）免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用本讲稿第十五页，共五十三页免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用 2）抗过敏作用）抗过敏作用 减少肥大细胞脱颗粒和释放组胺、减少肥大细胞脱颗粒和释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽羟色胺、过敏性慢反应物
8、质、缓激肽等等过敏介质过敏介质，抑制过敏反应的病理变，抑制过敏反应的病理变化化本讲稿第十六页，共五十三页抑制炎症因子的产生，减轻全身炎症反应综抑制炎症因子的产生，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤合征及组织损伤稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放，减少稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放，减少心肌抑制因子的形成心肌抑制因子的形成增强心肌收缩力，扩张痉挛收缩的血管，并增强心肌收缩力，扩张痉挛收缩的血管，并能降低血管对缩血管物质的敏感性，使微循能降低血管对缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态环血流动力学恢复正常，改善休克状态（3）抗休克作用抗休克作用本讲稿第十七页，共五十三页（4）抗
9、毒素作用）抗毒素作用 提高机体对细菌内素毒素的耐受提高机体对细菌内素毒素的耐受力，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。对力，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。对外毒素则无防御作用外毒素则无防御作用本讲稿第十八页，共五十三页1.生理效应生理效应糖代谢：增加肝、肌糖原含量和糖代谢：增加肝、肌糖原含量和升高血升高血糖糖蛋白质代谢：肝外组织中促进蛋白质分蛋白质代谢：肝外组织中促进蛋白质分解，造成解，造成负氮平衡负氮平衡 ，大剂量抑制蛋白质，大剂量抑制蛋白质合成合成（5）物质代谢的影响）物质代谢的影响本讲稿第十九页，共五十三页生理效应生理效应脂肪代谢：短期应用无明显影响。大剂量脂肪代谢：短期应用无明显影响。大剂量长期
10、应用可致长期应用可致向心性肥胖向心性肥胖核酸代谢：对各种代谢的影响，主要是通核酸代谢：对各种代谢的影响，主要是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的水和电解质代谢：水和电解质代谢：保钠排钾保钠排钾本讲稿第二十页，共五十三页 糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件但可给其他激素发挥作用创造有利条件表现：表现：增强增强儿茶酚胺儿茶酚胺的血管收缩作用的血管收缩作用增强胰增强胰高血糖素高血糖素升高血糖升高血糖的作用的作用(6)允许作用允许作用 permissive action 本讲稿第二十一页，共
11、五十三页刺激骨髓造血，增加红细胞、血小板、中性粒细胞的数量减少外周血液中淋巴细胞的数量1 1）对血液成分的影响）对血液成分的影响（7）其他作用）其他作用本讲稿第二十二页，共五十三页2）中枢作用）中枢作用 提高中枢神经系统提高中枢神经系统兴奋性兴奋性，出现欣快、，出现欣快、激动、失眠，可诱发精神失常，儿童致惊激动、失眠，可诱发精神失常，儿童致惊厥厥本讲稿第二十三页，共五十三页3）骨骼和骨骼肌骨骼和骨骼肌 长期大量应用糖皮质激素可致长期大量应用糖皮质激素可致骨质骨质疏松疏松。允许浓度对维持正常功能是必须。允许浓度对维持正常功能是必须的，缺乏表现为软弱、疲劳，过量可致的，缺乏表现为软弱、疲劳，过量可
12、致类固醇肌病类固醇肌病本讲稿第二十四页，共五十三页4）消化系统）消化系统 胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲，促进消化。大剂量诱发溃疡，促进消化。大剂量诱发溃疡 5）退热和增强应激能力作用）退热和增强应激能力作用本讲稿第二十五页，共五十三页【临床应用临床应用】（1）严重感染或预防炎症后遗症）严重感染或预防炎症后遗症 1）严重急性感染：用于中毒性感染或）严重急性感染：用于中毒性感染或同时伴有休克。一般性感染不用同时伴有休克。一般性感染不用 2）防止某些炎症的后遗症：减少炎性）防止某些炎症的后遗症：减少炎性渗出，减轻愈合过程中纤维组织过度增渗出，减轻愈合过程中纤维组织
13、过度增生，抑制粘连及瘢痕形成生，抑制粘连及瘢痕形成本讲稿第二十六页，共五十三页（2）自身免疫性疾病、器官移植排斥和）自身免疫性疾病、器官移植排斥和过敏性疾病过敏性疾病 1）对多数自身免疫性疾病可以缓解）对多数自身免疫性疾病可以缓解症状但不能根治。对多发性皮肌炎、重症状但不能根治。对多发性皮肌炎、重症肌无力、重症症肌无力、重症SLE是首选药是首选药 2）器官移植排斥：常与其他免疫抑）器官移植排斥：常与其他免疫抑制剂联合应用制剂联合应用 3)过敏性疾病过敏性疾病本讲稿第二十七页，共五十三页 3）抗休克治疗）抗休克治疗 对对感染中毒性休克感染中毒性休克，在有效抗感染，在有效抗感染治疗下，可及早、短时
14、间突击使用大量治疗下，可及早、短时间突击使用大量糖皮质激素类药物，待症状改善后，停糖皮质激素类药物，待症状改善后，停药药在抗菌素之前在抗菌素之前。过敏性休克是次选药过敏性休克是次选药。对对低血容量性休克低血容量性休克的，在充分补液基础的，在充分补液基础上合用超大剂量糖皮质激素上合用超大剂量糖皮质激素本讲稿第二十八页，共五十三页（4）替代疗法）替代疗法 用于急性和慢性肾上腺皮质功能减用于急性和慢性肾上腺皮质功能减退症，脑垂体功能减退症和肾上腺次全退症，脑垂体功能减退症和肾上腺次全切除术后切除术后 本讲稿第二十九页，共五十三页 (5)局部应用局部应用 用于常见的用于常见的皮肤病皮肤病：接触性皮炎、
15、：接触性皮炎、瘙痒、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等瘙痒、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等 也用于也用于眼眼色素层炎、外眼炎症性疾色素层炎、外眼炎症性疾病病本讲稿第三十页，共五十三页（6）血液病）血液病 急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再障、过敏性紫癜等再障、过敏性紫癜等（7）其他）其他 减轻脑水肿。急性脊髓损伤等减轻脑水肿。急性脊髓损伤等本讲稿第三十一页，共五十三页【用法与剂量】【用法与剂量】大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 小剂量替代疗法小剂量替代疗法 适适用用于于急急性性、重重度度、危危及生命的疾病的抢救及生命的疾病的抢救 适用于治疗急、慢性
16、肾上腺皮质适用于治疗急、慢性肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶（腺垂功能不全症、脑垂体前叶（腺垂体）功能减退及肾上腺次全切除体）功能减退及肾上腺次全切除术后术后 多用于结缔组织病和肾病多用于结缔组织病和肾病综合征等综合征等本讲稿第三十二页，共五十三页【不良反应不良反应】单剂大量或单剂大量或应用数日，除非应用数日，除非剂量特大，一般剂量特大，一般不产生不良反应不产生不良反应本讲稿第三十三页，共五十三页 医源性肾上腺皮质功能亢进，又叫库欣综医源性肾上腺皮质功能亢进，又叫库欣综合征合征，脂肪和水盐代谢紊乱的结果，脂肪和水盐代谢紊乱的结果【不良反应不良反应】1.1.长期大剂量应用引起的反应长期大剂量应用
17、引起的反应表表现现为为满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄、多多毛毛、浮浮肿肿、低低血血钾钾、高高血血压压、糖糖尿病等尿病等本讲稿第三十四页，共五十三页长期大剂量应用引起的反应长期大剂量应用引起的反应诱发或加重感染诱发或加重感染消化系统并发症消化系统并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等等 诱发精神异常诱发精神异常本讲稿第三十五页，共五十三页2 2停药反应停药反应1 1）医源性肾上腺皮质功能不全）医源性肾上腺皮质功能不全 长期大量使用本类药物，反馈性长期大量使用本类药物，反馈性抑制下丘脑抑制下丘脑
18、-垂体前叶垂体前叶-肾上腺皮质轴，肾上腺皮质轴，引起皮质萎缩引起皮质萎缩 长期使用后突然停药或减量过快，长期使用后突然停药或减量过快，出现出现肾上腺皮质功能不全或危象肾上腺皮质功能不全或危象 处理：逐步减量处理：逐步减量本讲稿第三十六页，共五十三页 2 2）反跳现象和停药症状）反跳现象和停药症状 反跳现象指症状控制之后减量太反跳现象指症状控制之后减量太快或突然停药可使原病复发或加重快或突然停药可使原病复发或加重 停药时，有的会出现肌痛、关节停药时，有的会出现肌痛、关节痛，肌强直、无力、情绪消沉，发热等痛，肌强直、无力、情绪消沉，发热等停药症状停药症状本讲稿第三十七页，共五十三页禁忌证禁忌证 严
19、严重重的的精精神神病病(过过去去或或现现在在)和和癫癫痫痫，活活动动性性消消化化性性溃溃疡疡病病，新新近近胃胃肠肠吻吻合合术术，创创伤伤修修复复期期，骨骨折折，角角膜膜溃溃疡疡，肾肾上上腺腺皮皮质质机机能能亢亢进进症症，糖糖尿尿病病，严严重重高高血血压压，孕孕妇妇，抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制的的感感染染如如水水痘痘、麻麻疹、霉菌感染等疹、霉菌感染等本讲稿第三十八页，共五十三页【合理应用原则】【合理应用原则】严格掌握适应证、禁忌证严格掌握适应证、禁忌证合理选择，足量足疗程合理选择，足量足疗程 应逐步减量停药，以防引起旧病复发或应逐步减量停药，以防引起旧病复发或出现肾上腺皮质功能不全出现肾上
20、腺皮质功能不全及时应用其他辅助药物及时应用其他辅助药物 本讲稿第三十九页，共五十三页第二节第二节 盐皮质激素类药物盐皮质激素类药物 以醛固酮为主的盐皮质激素的合成以醛固酮为主的盐皮质激素的合成和分泌主要受血浆电解质组成和肾素和分泌主要受血浆电解质组成和肾素-血管紧张素系统的调节血管紧张素系统的调节 主要用于主要用于慢性肾上腺皮质功能减退慢性肾上腺皮质功能减退症症（艾迪生病）。过量或长期用易引起（艾迪生病）。过量或长期用易引起水、钠潴留、高血压、心脏扩大和低钾水、钠潴留、高血压、心脏扩大和低钾血症等血症等本讲稿第四十页，共五十三页第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑制剂促皮质素及皮质激素抑制剂 一
21、、促皮质素一、促皮质素 又叫又叫ACTH，合成和分泌受，合成和分泌受CRH调调控，对维持机体肾上腺正常形成和功能控，对维持机体肾上腺正常形成和功能具有重要作用具有重要作用 主要用于长期皮质激素类药物治疗主要用于长期皮质激素类药物治疗后的撤停，以促进肾上腺皮质功能恢复，后的撤停，以促进肾上腺皮质功能恢复，或用于诊断垂体前叶或用于诊断垂体前叶-肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能水平水平本讲稿第四十一页，共五十三页 二、皮质激素抑制剂二、皮质激素抑制剂 抗醛固酮类药物中螺内酯。糖皮抗醛固酮类药物中螺内酯。糖皮质激素抑制剂主要用于皮质功能亢进综质激素抑制剂主要用于皮质功能亢进综合征合征氨鲁米特氨鲁米特 阻断
22、胆固醇转变成孕烯醇酮，抑制阻断胆固醇转变成孕烯醇酮，抑制所有具有激素活性类固醇的合成，加速所有具有激素活性类固醇的合成，加速某些类固醇的消除。与美替拉酮或酮康某些类固醇的消除。与美替拉酮或酮康唑合用可用于治疗唑合用可用于治疗ACTH过度分泌诱发过度分泌诱发的库欣综合征。不良反应：嗜睡、乏力、的库欣综合征。不良反应：嗜睡、乏力、头晕等中枢症状头晕等中枢症状本讲稿第四十二页，共五十三页1.糖糖皮皮质质激激素素抗抗炎炎作作用用的的基基本本机制是机制是A.快速效应快速效应B.基因效应基因效应C.膜效应膜效应D.细胞因子效应细胞因子效应E.转录因子效应转录因子效应2.下下面面哪哪项项不不是是糖糖皮皮质质
23、激激素素抗抗炎作用的机制炎作用的机制A.影影响响花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢的的连连锁反应锁反应B.抑抑制制一一氧氧化化氮氮合合酶酶和和环环氧氧化酶化酶-2的表达的表达C.抑抑制制炎炎性性细细胞胞因因子子的的表表达达D.增加肝、肌糖原含量增加肝、肌糖原含量E.非基因快速效应非基因快速效应答案答案答案答案本讲稿第四十三页，共五十三页3.下面哪项不是糖皮质激素的药理作用A.抗炎作用B.免疫抑制C.抗过敏D.降血脂E.抗休克4.下面哪项不是糖皮质激素抗休克作用的机制A.抑制某些炎症因子的产生B.稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成C.降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性D.提高机体对细菌内毒素的耐受
24、力E.降低心脏收缩力，缓解心肌缺血状态答案答案答案答案本讲稿第四十四页，共五十三页5.经体内转化后才具有药理活性的糖皮质激素是：A.泼尼松B.氢化可的松C.地塞米松D.倍他米松E.氟轻松6.长期用糖皮质激素，突然停药产生反跳现象的原因：A.ACTH 分泌增多B.甲状腺功能亢进C.肾上腺功能亢进D.患者对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制E.患者对激素产生了成瘾性答案答案答案答案本讲稿第四十五页，共五十三页7.糖皮质激素抗毒作用机理是：A.对抗细菌外毒素B.中和细菌内毒素C.提高机体对细菌内毒素的耐受力D.加速细菌内毒素的排泄E.加速机体对细菌外毒素的代谢8.可用糖皮质激素治疗的是：A.严重哮喘
25、伴有高血压B.病毒感染C.精神病人服用苯巴比妥引起的过敏性皮炎D.急性淋巴细胞性白血病E.带状疱疹答案答案答案答案本讲稿第四十六页，共五十三页9.糖皮质激素诱发消化系统并发症的原因，错误的是：A.抑制胃粘液分泌B.增加胃酸分泌C.增加胃蛋白酶分泌D.降低前列腺素保护胃粘膜的功能E.直接损伤胃肠粘膜10.糖皮质激素治疗哪种休克效果最佳：A.感染中毒性休克B.低血容量性休克C.过敏性休克D.心源性休克E.疼痛性休克答案答案答案答案本讲稿第四十七页，共五十三页简答题简答题1.简述糖皮质激素的主要药理作用。简述糖皮质激素的主要药理作用。2.简述糖皮质激素抗炎作用的机制。简述糖皮质激素抗炎作用的机制。3
26、.简述糖皮质激素的不良反应有哪些。简述糖皮质激素的不良反应有哪些。本讲稿第四十八页，共五十三页选择题答案：选择题答案：1B6D7C8D9E10A2D3D4E5A本讲稿第四十九页，共五十三页1.糖皮质激素具有多种药理学作用，包括：(1)抗炎作用 糖皮质激素具有很强的抗炎作用，能抑制多种原因造成的炎症反应。(2)免疫抑制与抗过敏作用 糖皮质激素能解除许多过敏性疾病的症状，抑制因过敏反应而产生的病理变化，并能抑制组织器官的移植排异反应，对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期疗效。(3)抗休克作用 大剂量的糖皮质激素类药物适用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。(4)抗毒素作用 糖皮质激素可减少内源
27、性致热原的释放。(5)对代谢的影响：糖皮质激素能增加肝、肌糖原含量，并且升高血糖。(6)允许作用 糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用（permissive action）。本讲稿第五十页，共五十三页2.糖糖皮皮质质激激素素抗抗炎炎作作用用的的基基本本机机制制是是基基因因效效应应（又又称称基基因因组组机机制制），具具体体表表现现为为：（1）对对炎炎症症抑抑制制蛋蛋白白及及某某些些靶靶酶酶的的影影响响；（2）对对细细胞胞因因子子及及黏黏附附分分子子的的影影响响；（3）对对炎细胞凋亡的影响。炎细胞凋亡的影响。另另外外，非非基基因因快快速速效效应应是
28、是糖糖皮皮质质激激素素发发挥挥作作用用的的另另一一重重要要机机制制。主主要要包包括括非非基基因因的的受受体体介介导导效效应应和和生生化化效效应应两两类类，主要特点为起效迅速、对转录和蛋白质合成抑制剂不敏感。主要特点为起效迅速、对转录和蛋白质合成抑制剂不敏感。本讲稿第五十一页，共五十三页3.(1)长长期期大大剂剂量量应应用用糖糖皮皮质质激激素素可可引引起起的的不不良良反反应应包包括括：医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进；诱诱发发或或加加重重感感染染；心心血血管管系系统统并并发发症症；消消化化系系统统并并发发症症；肌肌肉肉萎萎缩缩、骨骨质质疏疏松松、伤伤口口愈愈合合迟迟缓缓等等；糖糖皮皮质质激激素素性性青青光光眼眼等等。(2)糖糖皮皮质质激激素素的的停停药药反反应应包包括括：医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能不全和反跳现象。能不全和反跳现象。本讲稿第五十二页，共五十三页本讲稿第五十三页，共五十三页