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1、高血压病例本讲稿第一页，共十九页病例1n谭某某，女，19岁，因头晕头痛1年加重1周来我院门诊，量血压220/120mmHg,遂于下班时分以“继发高血压”收入病房。n患者为家在外地的女大学生，1年前出现头晕头痛，当时量血压为175/105mmHg，于校医院口服心痛定后症状缓解，之后未系统诊治。n患者否认高血压家族史本讲稿第二页，共十九页继发高血压n肾功能不全？n原发性醛固酮增多症？n库兴综合征？n嗜铬细胞瘤？n动脉炎？n肾动脉狭窄？本讲稿第三页，共十九页17:00巡视病房时 n查体：发育良好，体型匀称，面色红润。血压180/100mmHg（口服拜新同后）心率70次/分，律整无杂音，无肾区叩痛，腹
2、部未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。n提检：肾、肾上腺超声，血儿茶酚胺、皮质醇、醛固酮，动态血压监测，离子、肾功能检查，等待结果回报。本讲稿第四页，共十九页19:00患者出现双手局限性抽搐n低钙血症？n低血糖？n高血压脑病？n？n措施：急检离子，吸氧，心电血压监护。量血压170/100mmHg，心率70次每分，窦律。5分钟后患者症状好转。本讲稿第五页，共十九页19:15患者突然意识丧失n心电监护示室颤n立即给予心肺复苏胸外心脏按压，2分钟之内给予300焦耳非同步电除颤1次，患者恢复窦律。5分钟之后，血压平稳，意识有所恢复，但是非常烦躁，高声呐喊。本讲稿第六页，共十九页n这个女孩为什么会室颤？n窦性
3、心律会不会维持不住，再次室颤？本讲稿第七页，共十九页 难道是离子紊乱？难道是离子紊乱？n询问检验科离子化验单：血钾1.8mmol/L，血钙正常。答案找到了！答案找到了！本讲稿第八页，共十九页钾与心肌细胞稳定性的关系n钾是细胞内主要阳离子，在维持细胞静息电位及维持肌肉细胞正常生理功能方面起重要的作用n钾调节心肌兴奋性，(参考范围3.55.5mmol/L)n严重低钾可以引起各种类型的心律失常n轻度低钾（3.03.5），中度低钾（2.53.0），严重低钾（2.5）（轻度可以口服补钾，中重度应静脉补钾）本讲稿第九页，共十九页快速静脉补钾的注意事项n最好不用糖溶液稀释n最大补钾浓度500毫升盐水给予1.
4、5克钾n最大补钾速度是不大于20mmol/h（1.5克钾每小时）n合并低镁血症时，应同时补镁，否则低钾很难纠正n至少每6小时监测血钾一次n（该患者采用3条通路最大浓度补钾，10小时补入9克钾，血钾升至3.6mmol/L，心脏状态平稳，意识恢复正常）本讲稿第十页，共十九页是原发醛固酮增多症吗n患者肾上腺影像正常n血各种肾上腺激素水平均未见异常本讲稿第十一页，共十九页 肾动脉狭窄肾动脉狭窄n患者行肾动脉CTA及肾动脉造影显示为左侧肾动脉轻度狭窄。n经协和医院会诊考虑为“纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良”导致的肾动脉狭窄。n该病是一种累及动脉的非动脉粥样硬化性和非炎症性血管疾病，病理特点为血管壁的增
5、生性纤维结构不良，造成血管的局限性狭窄，从而导致病变血管供应器官缺血，最常累及肾动脉。可能随年龄增长痊愈。n嘱患者口服硝苯地平控释片合并厄贝沙坦，血压控制情况良好，定期复查。本讲稿第十二页，共十九页回顾n低钾可以引起双手局限性抽搐（严重低钾碱中毒细胞内的钙离子浓度下降此时血浆总钙水平可能正常）n高血压合并低钾可能是原发醛固酮增多也可能是库欣综合征或肾动脉狭窄（肾动脉狭窄刺激入球小动脉牵张感受器和致密斑感受器肾素分明增加肾素、血管紧张素、醛固酮系统低钾血症）本讲稿第十三页，共十九页 病例2n急诊室，23：00n1位老年妇女因为“头痛伴呕吐2小时”前来就诊n查体：体温36.8摄氏度，血压160/6
6、0mmHg，神清语明，精神差，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整无杂音。双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，双侧病理反射阴性。本讲稿第十四页，共十九页 考虑？考虑？n脑血管意外？n高血压脑病？（可能性大）给予口服施慧达，硝酸甘油静点半小时后，症状缓解。n肾功能不全？本讲稿第十五页，共十九页凌晨2点 患者再次呕吐，头痛加重n查体：血压130/70mmHg n患者血压已经正常了为什么还会呕吐？本讲稿第十六页，共十九页n患者双目紧闭，不敢睁眼，轻轻扒开患者眼皮，感觉眼球像石头一样坚硬。n询问患者，视力如何？患者反映看不清楚。n能不能是青光眼？n请眼科会诊，确诊为“急性闭角型青光眼”本讲稿第十七页，共十九页回顾n尽量用“一元论”解释病情n不拘泥于表面现象，思路放的开阔一点，放眼高血压的交叉学科。如内分泌、肾病、眼科、神经内科等学科。增加这些貌似高血压的其他疾病的识别能力。本讲稿第十八页，共十九页本讲稿第十九页，共十九页