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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医务科病案质量总结 一、病历督查情况 xxx年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据xxxxxxxxx医院病历书写手册中病历考核办法对终末、运行病历进行检查，xxx月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历xxxx份，运行病历xxx份，输血病历xxx份，死亡病历xx份，其中平均合格率为xxxx，从图1中可看出xxx月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题： （一）第一季度中存在问题： 1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况； 2、各种知情
2、同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况； 3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况； 4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况； 5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项； 6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱； 7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况； 8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单； （二）经过第一季度的监督管理后病历质量有较前有所提高，但仍存在以下问题： 1、病案首页缺项或基本信息填写错误，会诊申请单未签名；患者病情与诊疗计划告知书无
3、医师手工签字；授权委托书填写不完整；部分医师缺出院前病程分析记录或出院记录无医师手工签字；化验单标识不规范；医嘱医师漏签名或签名不规范。 2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分；“手术安全核查表”手术医师未签字。 （三）运行病历存在问题： 1、部分科室医嘱单、病历、病程记录未及时打印、手写签字，存在很大医疗隐患；也存在仅有打印而无医生、护士手写签字的情况； 2、部分科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不及时，各种知情同意书患方签字不及时； 3、入院病情诊疗告知书存在告知不及时、缺告知医师签名情况。 4、部分科室病历排列及其混乱，病历保管不善，存在病历部分丢失、缺项甚至被盗等隐患 5、
4、部分科室仍存在门诊小病历本未书写，既往史未填写，或书写过于简略。 （四）整改措施： 1、终末整改病历仍然较多，病案首页填写不规范。由科室质控员进行科内规范培训，加强病案管理，提高病案质量； 2、要求科室病质控员严格把关病历质量，杜绝病历缺项、无签名情况发生； 3、病历、病程记录及时打印并手写签字，三测单、医嘱单满页后及时打印并手写签字，在督查过程中发现未及时打印的，视为未书写病历而按不合格病历进行处罚； 4、严格执行三级医师查房制度，做好相应记录及手写签字，要求上级医师在规定时间内及时在电脑修改病程后并在电脑签名，打印病历后及时手写签名。 5、高度重视各种医疗文书的书写质量、及时性、完整性，重
5、视医疗文书的保管，至少做到病历架晚上上锁；最大限度降低医疗隐患。 6、医务科进一步加强对病历完成及时性、内容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室当月医疗质量分1分，门、急诊不合格病历扣除科室当月医疗质量分0.5分，并限期整改。图1 1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月 合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75% 二、病历归档情况： 根据二级医院评审标准以及我院病案归档时限的要求，于xx年xx月xx日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必须归档的通知。自本规定施行以
6、来，部分科室的医生做到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定执行情况，具体统计分析如下： 从图2中可看出，大部分科室3天内上交病案呈上升趋势，其中五官科、icu、妇产科3天内上交病案较为及时，上交率分别为40.25%、32.75%、23.5%；从图3中可看出，7天内各科室上交病案均呈上升趋势，其中5、6月份各科室7天内上交病案均达90%以上。图2 3天内各科室病案归档率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月儿科1%6%6%29%康复科5%13%30%24%内一科内二科内三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二
7、科5%2%14%20%5%0%4%26%妇产科44%22%14%14%icu9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急诊科0%1%12%21%科室 图3 7日内各科室病案归档率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月 虽然7个工作日内上交病案率已达90%以上，但还未达到3个工作日内上交达90%以上。为病历按时归档持续改进，针对存在问题，提出以下整改措施： 1.建议医院进一步加强人才引进工作，同时积极组织新进人员执业医师考试培训学习，提高通过率，逐步解决医务人员不足状况。 2.定期培训及考核。严格工作纪律，强调病案归档时间，未按规定时间上交病例的医师，每份扣
8、除科室0.5分医疗质量分。 3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。 儿科康复科内一科内二科内三科外一科外二科妇产科icu五官科急诊科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98% 医务科201*年7月20日 扩展阅读：201*年医务科工作总结 xx县人民医院201*年医务科工作总结 201*年医务科在院部的正确领导和大力支持下，始终坚持“以病人为中心，
9、以质量为核心”，督查依法执业，规范临床诊疗行为，落实十三项核心制度和岗位责任制度，以加强病历书写质量为抓手提高医疗质量，保障医疗安全。现将201*年医务科工作总结如下： 一、提高科室职业素养 不断提高科室的自身业务素质和思想素质，确保科室各项工作的有效开展。转变工作作风和改进工作方法，进一步强化服务意识，对于科室反应的各种问题及时处置并上报，在院部的指导下迅速拟定解决方案；督查依法执业，规范临床诊疗行为；组织院内集体会诊和疑难病例讨论、重大手术讨论；联系院外会诊或转院，规范会诊邀请、转院流程；完善和整理各项会议记录和各委员会活动记录。 二、加强医疗质量管理 为加强医疗质量控制，全面提升医疗质量
10、，狠抓十三项核心制度的落实考核，每月对临床科室进行不定期抽查6次以上，集中抽查一次；坚持每月定期召开医疗质量专题会议，通报在检查中发现的问题，提出改进措施并及时追踪持续改进效果。为提高医疗质量，规范医疗行为，制定了xx县人民医院病历质量检查标准、岳池县人民医院病历质量奖惩办法、xx县人民医院手术室有关工作管理暂行规定、xx县人民医院非计划再次手术管理制度等工作制度。 病历书写是医疗质量管理的重点之一，医务科以加强病历书写质量为抓手提高医疗质量，保障医疗安全。针对病历书写存在的问题，对全院临床医师进行病历书写基本规范培训和考试，强化医师责任心，从根源上提高医疗质量。自201*年6月开始在分管副院
11、长主持下，每月最后一周的周四全天医务科组织抽查同期出院病历的10%，以病历书写基本规范（201*年版）及xx县人民医院病历质量检查标准（修订版）为依据，对病案首页、入院记录、首次病程记录、三级医师查房记录、术前小结、术前讨论记录、出院记录等所有项目进行质量检查和评分。对病历存在的问题分析原因，提出改进措施，对于查出的甲级、乙级、丙级病历按照xx县人民医院病历质量奖惩办法进行奖惩，落实到人。截至12月底医务科共抽查归档病历863分，其中甲级病历847份、乙级病历13份、丙级病历3份，甲级病历率98.15%。 三、保障医疗安全 切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，为病人
12、提供优质的医疗技术服务。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科对危重患者实行跟踪式管理，从过去单一的备案工作改变为派员参加科室的疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论，第一时间了解危重疑难患者基本情况和诊疗情况，及时安排组织全院性会诊。在总结以往医疗纠纷的经验教训后，发现医患沟通和病情告知的重要性。医务科严格要求开展各种特殊治疗、特殊检查和手术时必须详细告知并记录，并要求每位病人入院时必须有医患沟通记录。 年度内出台了xx县人民医院进一步加强医院救护车接、送病人管理的通知、xx县人民医院加强病人转院工作管理的通知、xx县人民医院医患纠纷及意外事件报告和处置暂行规定、xx县人民医院医疗
13、赔（补）偿责任认定和赔（补）偿分担的暂行规定等规章制度。 截至201*年12月12日医务科共处理医疗投诉、纠纷共73起，其中医疗纠纷51起，已解决47起（发生赔偿的有15起），尚有4起医疗纠纷治疗未终结（医院垫支医疗费）。 四、积极开展临床路径工作 按照广安市卫生局临床路径管理试点工作要求，根据卫生部公布的临床路径，结合我院实际修改和完善了临床路径标准和临床路径表单，共确定了14个病种在各临床科室实施，至今年11月全院正式开展临床路径工作。 五、切实推进对口支援工作 按照四川省卫生厅印发四川省201*年城乡医院对口支援方案的通知川卫办发【201*】157号文件的要求，根据四川省201*年城乡对
14、口支援工作方案，制定了xx县人民医院对口支援工作方案，我院对口支援xx县三所中心卫生院和本县的石垭中心卫生院、九龙社区卫生服务中心。分三批共派出了11名医务人员帮扶小金县的达维、汗牛、抚边中心卫生院，在对口支援的三个月里帮助他们开展健康体检、巡回医疗、技术指导、超声诊断、常规检验项目，受到当地居民和卫生主管部门的高度好评。对本县的石垭中心卫生院、九龙社区卫生服务中心开展了教学查房、手术示教、疑难病例会诊、免费培训技术人员等帮扶，并给予了5万元资金帮扶。 六、圆满完成政府指令性卫生服务 201*年医务科和社工部共组织由内、外、妇、儿等专业骨干组成专家组分别赴xx县白庙、坪滩、苟角、罗渡等7个乡镇
15、进行巡回义诊，义诊共提供诊疗1000人次左右，免费测血压800人次左右，健康咨询服务500人次左右，发放宣传资料6800余份，免费赠送药品价值6000.00元左右。有效解决了贫困偏远山区人民“看病难、就医难”的现状，解除了山区农民长期被病魔困绕的痛苦，极大的推动了全县扶贫的进展。圆满完成了201*年度高考招生体检、201*年度征兵体检、病退体检、健康体检、富士康招工体检等，累计完成罗渡抗洪抢险、xx县第五届农家文化节、县党代会、县人大政协会议等政府指令性医疗卫生服务57次。 七、扎实开展“三好一满意”活动 根据卫生部“三好一满意”活动、四川省综合医院等级评审标准（201*年版）及xx县人民医院“三好一满意”活动任务分解量化指标的要求，对工作中存在问题提出整改措施和整改计划。医疗质量、医疗安全管理核心制度得到有效落实，医疗质量得到明显提高，医疗服务流程不断优化。 在201*年度工作中，医务科工作取得了一定的成绩，但也存在一些不足。在新的一年里，我科要进一步发扬优点，克服缺点，为创建病人满意的医院和争创“三级乙等”综合性医院尽职尽责。 医务科 201*年12月13日 第 9 页 共 9 页