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1、附件3：编号： 年广西自然科学基金项目申请书项目名称：项目类别： (选填一项：A面上项目 B青年基金项目 C回国基金项目D重点项目 E重大专项项目 F创新研究团队项目)特别注明1：(选填一项：A国内科技合作 B国际科技合作 Z其他)特别注明2：(选填一项：C人才小高地 D重点实验室 E科技创新金源单位F工程技术研究中心 Z其他）申 请 者：依托单位：联系电话：传 真：电子信箱：申请日期：广西壮族自治区科学技术厅2009年8月编制4项目简介项目名称依托单位项目起始年月项目终止年月项目申请理由及项目主要内容（限450字以内）项目总体目标及考核指标（限250字以内）项目组织实施条件（限200字以内）
2、项目经费预算(万元)合计申请自治区科技经费其他财政科技经费单位自筹其他项目实施期间预期取得的经济效益效益分类新增销售收入（万元）新增产值(万元)新增利税(万元)新增出口创汇(万美元)直接经济效益间接经济效益（注：项目简介作为公开使用材料，字体用仿宋小四号，字数控制在1页以内。）一、项目基本信息及投入产出情况（一）项目基本信息项目名称项目领域（ ）A材料、B农业、C能源、D信息、E资源环境、F人口与健康、G综合交叉、H重要科学前沿项目类别（ ）A面上项目 B青年基金项目 C回国基金项目 D重点项目 E重大专项项目 F创新研究团队项目所属学科名称1名称2自主创新类型（ ） 1原始创新 2集成创新
3、3引进消化吸收再创新研发形式（ ）1国外(境外)合作 2区外合作 3区内合作 4自主研发产学研联合（ ） 1是 2否技术来源及所处阶段（ ） 1国外技术 2国内技术 3区内技术 4自有技术（ ） 1小试阶段 2中试阶段 3应用阶段4其他预计主要成果形式（ ） 11新产品(新品种) 12计算机软件 13新装置(新装备)14新材料 15新工艺(新方法、新模式) 21基地(示范点)建设22技术研发平台建设 23科技信息服务平台建设 30技术标准36专利 41论文论著 42研究报告 90其他申请者姓名性别出生年月年 月职称身份证号码学位电话及手机E-mail申请者类别（ ）A广西高层次人才B自治区领导
4、联系关护科技人才C自治区十百千人才工程人选 D自治区优秀专家 E其他依托单位名称组织机构代码法人代表姓名单位地址邮编联系人联系电话主管单位名称隶属关系（ ） 1中央部委属 2自治区属 3地级市属 4县(市、城区)属 9其他单位类别（ ） 11科研院所 12高等院校 13其他事业单位21高新技术企业 22由科研院所转制而成的企业23其他企业 31党政机关 32社会团体 90其他单位单位开户名称开户银行银行帐号合作单位(1)名称组织机构代码法人代表姓名单位地址邮编联系人联系电话主管单位名称隶属关系（ ） 1中央部委属 2自治区属 3地级市属 4县(市、城区)属 9其他单位类别（ ） 11科研院所
5、12高等院校 13其他事业单位21高新技术企业 22由科研院所转制而成的企业23其他企业 31党政机关 32社会团体 90其他单位单位开户名称开户银行银行帐号编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页 共16页（二）项目投入产出情况参加单位数（个）项目组人员情况(人)合计高级职称中级职称初级职称博士硕士学士博士生硕士生项目经费情况(万元)合计申请自治区科技经费其他财政科技经费单位自筹其他预期主要成果情况引进技术（项）集成应用技术（项）工业新产品（种）农业新品种(种)新工艺(新方法、新模式)(项)新材料(种)新装置(新装备)(套)申请登记计算机软件(套)技术研发平
6、台（个）科技信息服务平台（个）示范点(个)中试线(条)生产线(种)试验基地(个)申请专利(项)其中：申请发明专利(项)申请实用新型专利(项)参与制定技术标准(个)其中：国际标准（个）国家标准（个）行业标准（个）地方标准（个）企业标准（个）论文专著研究报告(篇)培养博士后(人)培养博士(人)培养硕士(人)其中：国内发表(篇)国外发表(篇)举办培训班(次)参加培训人数(人次)预期项目实施期间累计取得的经济效益效益分类新增销售收入（万元）新增产值(万元)新增利税(万元)新增出口创汇(万美元)直接经济效益间接经济效益预期项目完成后年增效益年增销售收入（万元）年增产值(万元)年增利税(万元)年增出口创汇
7、（万美元） 二、项目申请理由（立项的意义和必要性，以及国内外研究现状与分析，需结合科学研究发展趋势来论述科学意义；或结合经济和社会发展中迫切需要解决的关键科技问题来论述其应用前景。附主要参考文献目录） 三、项目总体目标、主要内容和考核指标（一）项目总体目标（二）项目主要内容1项目研究内容（创新研究团队项目应描述研究方向及研究内容）2拟解决的关键问题3拟采取的研究方案及可行性分析（包括有关方法、技术路线、实验手段、关键技术等说明，创新研究团队项目应增加团队建设方案）4本项目的特色及创新点（三）项目考核指标1理论成果(包括新理论、新方法等)2技术指标（包括形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专
8、著等数量、质量指标及其水平等）3经济指标（包括技术及成果应用所形成的小试、中试、生产线年生产规模、经济效益、示范基地数量指标等）4社会效益（包括人才队伍培养、学术团队建设、环境、生态和其他社会公益方面指标）5.创新研究团队建设成果（包括形成的研究特色和创新性贡献、国内外学术地位、争取国家高水平研究项目、与广西经济社会发展结合、专业分布、年龄结构等）（注：申请创新研究团队项目以外的项目，不用填写“创新研究团队建设成果”）四、研究工作基础及项目组有关情况 （一）项目实施应当具备的条件（人员条件、资金条件、基础条件及其他相关条件）（二）项目已具备的条件(包括前期所取得与项目相关的成果和技术积累情况，
9、已具备的研究实验条件，创新研究团队学术交流和人才管理制度等情况)（三）项目欠缺条件的解决措施（四）项目组有关情况(包括申请者、项目组主要成员的学历和研究工作简历，近期已发表与本项目有关的主要论著目录和获得学术奖励情况)创新研究团队项目还应介绍创新研究团队的构成（包括研究团队的研究方向，团队形成的背景，今后的发展目标等）；创新研究团队的科研合作历史；创新研究团队的主要学术成绩、创新点及其科学意义（包括近几年来在基础研究方面所取得的创新性研究成果，在国内外同行中处于何种水平，有哪些优势）。（五）申请者承担（主持或参加）的广西自然科学基金项目情况合同编号项目名称起止年月主持或参加进展或完成情况（六）
10、申请者正在承担（主持或参加）的其它研究项目情况任务来源项目名称起止年月主持或参加与本申请项目关系五、项目经费预算（一）项目经费投入总额及其来源说明（来源渠道包括申请自治区科技经费、其他财政科技经费、单位自筹及其他等）（二）项目预算表金额单位：万元序号科目名称项目经费投入合计申请自治区科技经费计算依据与说明1一、经费支出/21科研业务费3(1) 测试、计算、分析费4（2）动力、能源费5（3）差旅费、会议费6（4）出版、文献检索、信息通讯费72实验材料费8(1)原材料、试剂、药品购置费9(2)实验用动植物费10(3)标本、样品费113仪器设备费12（1）购置费13（2）租赁费144实验室改装费15
11、5协作费166.项目劳务费177管理费18二、经费来源/191.申请自治区科技经费/202.其余经费/（注：“其余经费”，是指除了申请自治区科技经费以外的所有经费。）六、项目的组织实施（一）项目的组织管理措施（包括依托单位的项目管理措施，企业参与项目程度、产学研联合机制）（二）项目参加单位的任务分工情况（三）申请者、创新研究团队核心成员和项目组主要人员及分工情况姓名性别身份证号码年龄职称从事专业工作单位责任分工签名（注：工作单位，填写单位名称的全称或规范化的简称；责任分工，填写具体责任分工，属创新研究团队项目还须相应加注“核心成员”字样。表格行数不够时，请自行增加。）（四）项目实施地点及规模（五）项目实施进度及阶段目标实施阶段时间目标内容第一阶段年月至年月第二阶段年月至年月第三阶段年月至年月第四阶段年月至年月七、申请者承诺 我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守广西壮族自治区科技厅的有关规定，精心组织实施，按时报送有关材料，切实保证项目研究任务的完成。 申请者（签章）： 年 月 日 八、同行专家推荐意见推荐人1职称原所学专业现从事专业工作单位推荐意见：签名：日期：推荐人2职称原所学专业现从事专业工作单位推荐意见：签名：日期：九、审核推荐意见项目名称依托单位审核推荐意见：单位负责人（签章） 公章 年 月 日第 11 页 共 16 页