《【2022精编】一、行政管理（一）、医院领导干部深入科室制度1．领导要经.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【2022精编】一、行政管理（一）、医院领导干部深入科室制度1．领导要经.docx（21页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第21页 共21页一、行政管理（一）、医院领导干部深入科室制度领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）、会议制度院办公室会：由院长主持，副院长、院长助理参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2
2、院务会：由院长主持，副院长、院长助理、职能科室科长主任参加，由主持人根据工作需要召开。3院周会：由正、副院长主持，各科科长、科主任（负责人）、护士长、班组长参加。每月至少二次，传达上级指示，小结工作，布置工作。职工大会：由院长、副院长、或院长助理主持，每月第一周星期一下午召开，有重要工作安排可临时召开。传达上级指示，安排全院工作，对职工进行行业作风教育等。科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。门诊例会：由
3、医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。（三）、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：重大突发事件，如严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及
4、必须动员全院力量抢救的病员时；凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；重大经济开支报批时；增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；参加院外进修学习，接受来院进修人员等。（四）、院总值班制度院总值班由院级领导、职能科室员工和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事
5、项。负责检查夜间工作人员的工作情况。做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。（五）、卫生工作制度、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。有计划地植草、种树，
6、美化环境。认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。(六)病历管理制度1. 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4. 病员出院后，由医
7、师按规定的时限完成病厉，交信息科，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。5. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。6. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。7. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容
8、应按照统计法予以保密。(七)医疗统计制度1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗
9、质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5. 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门(八)医学图书管理制度图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。建立图书目录索引卡片
10、，方便查阅。图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。(九)赔偿制度因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。(十)进修工作制度进修工作含送上级进修和接收基层医院工作人员进修两个方面；进修工作根据有关规定统一计划安排。医院要有专
11、人负责进修工作。各科要选派有经验的医务人员指导进修。进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。8医院根据工作需要送职工到上级单位进修，进修人员工资福利不变（生产性奖金除外），按规定给予进修补助；送上级单
12、位进修后在一定年限内不得申请调离医院，申请调离有关规定另行制订。(十)入、出院工作制度1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持部分急诊床位。5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的
13、，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有
14、入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。(十一)住院处工作制度1. 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2. 病员凭医师开具之住院证、
15、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4. 住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5. 对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6. 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7. 公示住院收
16、费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。(十二)挂号工作制度1. 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4. 复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5. 同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7
17、. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。10. 挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。(十三)探视、陪伴制度探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不
18、得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。(十四)医院职工培训制度（1） 岗前教育制度1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2. 上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容
19、。 3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4. 其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 （2） 在职职工规范化培训制度 1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4. 对所
20、有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5. 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。(十五)社会监督制度1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。(十六)医德教育和医德考核制度1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2
21、. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。（十七）、逐级技术指导制度1. 城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医
22、院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。 2. 医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 3. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。 4. 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。 5. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。 6. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议
23、或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 7. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 8. 新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。（十八）、档案管理制度1. 医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。 2. 二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报
24、送档案工作基本情况统计表。 3. 根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 6. 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7. 档案保管不善，造成毁坏和
25、丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8. 档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。（十九）、信息部门管理制度1. 信息部门（信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院长副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。2. 医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。 3. 医院可以根据工
26、作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。 4. 在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。 5. 为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。 6. 信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办
27、法的责任。 7. 参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： 1) 信息安全与保密管理 2) 信息共享管理 3) 机房管理 4) 网络管理 5) 数据库管理 6) 应用系统操作规程 7) 信息标准化管理 8) 用户管理 9) 数据备份管理 10) 应急事件处理预案 11) 人员培训 1. 确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。 2. 信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 3. 加强以医学信息学
28、为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。(二十)网络安全管理制度（1）计算机网络系统的建设和应用，应遵守国家有关计算机管理规定和总后卫生部军队医院信息系统网络版软件应用暂行标准。（2）计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限控制。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的分配、设置由计算机中心专人负责制定和实施。（3）计算机中心机房应当符合国家相关标准与规定。（4）在计算机网络系统设施附近实施的营房维修、改造及其它活动，不得危害计算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安
29、全的作业，须事先通知计算机中心，经中心负责人同意并采取相应的保护措施后，方可实施作业。（5）计算机网络系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。对计算机网络系统中发生的问题，有关使用单位负责人应当立即向计算机室有关工程技术人员报告。（6）对计算机病毒和危害网络系统安全的其它有害数据信息的防范工作，由计算机中心负责处理。（7）所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其它公共网络直接连接。1、网络安全管理规则（1）网络系统的安全管理包括系统数据安全管理和网络设备设施安全管理。（2）网络系统应有专人负责管理和维护，建立健全计算机网络系统各种管理制度和日常工作
30、制度，如：值班、维护、数据备份、工作移交、登记、设备管理等制度，以确保工作有序进行，网络运行安全稳定。（3）设立系统管理员，负责注册用户，设置口令，授予权限，对网络和系统进行监控。重点对系统软件进行调试，并协调实施。同时，负责对系统设备进行常规检测和维护，保证设备处于良好功能状态。（4）设立数据库管理员，负责用户的应用程序管理、数据库维护及日常数据备份。每周、每月必须进行一次全备份，每日进行一次日志备份，数据和文档及时归档，备份介质应由专人负责登记、保管。（5）对服务器必须采取严格的保密防护措施，防止非法用户侵入。系统的保密设备及密码、密钥、技术资料等必须指定专人保管，设专用库房或专柜存放。拷
31、贝或者借用涉密载体必须按同等密级文件确定权限，履行审批手续，严禁擅自拷贝或者借用。（6）系统应有切实可行的可靠性措施，关键设备需有备件，出现故障应能够及时恢复，确保系统不间断运行。（7）所有进入网络使用的软盘，必须经过严格杀毒处理，对造成“病毒”蔓延的有关人员，应严格按照有关条款给予行政和经济处罚。（8）网络系统所有设备的配置、安装、调试必须指定专人负责，其它人员不得随意拆卸和移动。（9）所有上网操作人员必须严格遵守计算机及其相关设备的操作规程，禁止无关人员在工作站上进行系统操作。（10）保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防触电、防磁、防辐射、防雷击等安全防护工作。（11）计算机工程
32、技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。2、网络安全监督制度计算机室对计算机网络系统安全保护工作行使下列监督职权：（1）监督、检查、指导计算机网络系统安全保护工作。（2）查处危害计算机网络系统安全的违规行为。（3）计算机工程技术人员发现计算机网络系统安全隐患时，可立即采取各种有效措施予以消除。（4）计算机工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及计算机网络安全的特定事项采取特殊措施进行防范。（5）履行计算机网络系统安全保护工作的其它监督职责。3、网络技术管理规则（1）计算机工程技术人员是网络系统技术管理的直接责任者，应为满足系统功能要求和用户需求而对网络系统进行操作和维护的全部活动进行管理。（
33、2）网络系统中各类设备的配置，由系统负责人提出规划和计划，报医院信息系统建设领导小组审批后实施。系统硬件设备的购买、使用、保管、登记、报废等，均按医院医疗设备管理规定执行。（3）系统软件在交付用户使用前，计算机工程技术人员必须严格按照功能要求全面调试，达到系统功能要求后交用户使用。（4）计算机工程技术人员实行分工负责制。4、人员培训制度（1）医院要设立教学功能齐全的计算机培训教室。培训用计算机数量能够满足全院人员培训的需要。（2）要制订培训大纲、培训计划，并严格按计划实施。所有计算机操作人员都要经过考试合格后持证上岗。（3）人员上岗的要求是：掌握计算机基本知识和基本操作技能，能够严格按照计算机
34、操作规程和系统应用要求进行操作；录入数据快、准、全，熟练掌握相关应用系统的操作。5、数据质量分析评价制度（1）统计室负责每月定期在医务统计子系统中完成月统计工作，保证院领导及时查询医院医疗工作效率、效益及质量。（2）完成统计分析和统计简报，将统计分析结果及时提供给医疗管理部门和院领导。（3）医务部（处）主任不定期地在全院周会上用网络数据进行讲评，讲评内容包括全院医疗工作效率、效益和工作质量指标完成情况、医疗费收入、病种管理等情况。6、工作站管理规则（1）各工作站一律不配软驱和光驱，避免因病毒传播造成数据丢失或网络瘫痪。（2）严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到细致认真、快速准确，
35、及时完成各项录入工作。（3）经常保持各种网络设备、设施整洁，认真做好网络设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。（4）加强设备定位定人管理，未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借。（5）机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保护措施，避免发生意外；机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其它影响网络正常运行的工作。（6）严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时妥善报告和处理。（二十一）、医院应急管理制度/预案1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时
36、在思想上要有充分的准备。 2. 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4. 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意
37、外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。（二十二）、卫生技术人力资源管理制度1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。 2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与
38、医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。 3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。 4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能 力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6 建立卫生
39、技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每二年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7 建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。（二十三）、医院各种标示管理制度1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2. 所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4. 所有标示的色彩、图
40、形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6. 所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 8. 要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示（二十四）、消防、安全保卫工作制度（1）保卫工作制度1、贯彻执行党和国家的有关方针政策，做好宣传，教育全院人员，提高警惕，增强法制观念，并依靠群众做好防火、防盗、防爆、防事故等“四防”工作，保卫医院安全。2、保卫人员必须坚守工作岗位。工作中既
41、要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。加强内部治安管理，做好综合治理，同刑事犯罪活动以及其他危害治安的行为作斗争，保证广大职工和病员的人身与财产安全。3、严格各项防范措施，保卫要害部门和国家机密，维护内部治安秩序。4、加强本单位治安保卫专、兼职队伍的建设，开展调查研究，发现和查处治安案件和重大事故。5、密切配合各职能部门，做好安全防范工作，维护院内的正常秩序。6、完成院领导和公安部门交办的其他任务。（2）消防安全管理制度1.消防工作实行“预防为主，防消结合”的方针，贯彻“谁主管、谁负责”的原则。随时接受上经消防监督管理部门的指导和监督。2.消防工作实行院长负责制，院长是医院第一防火责任
42、人，对医院的消防工作全面负责，并由院长确定一名副院长为防火负责人，院长确定的防火负责人是医院第二防火责任人，具体负责医院的消防工作。分管其他工作的院领导对分管范围内的消防工作负责。消防工作由分管院长统一领导，后勤保卫科具体负责消防管理和监督工作。各科室负责人，各病房护士长是本科室、病房防火责任人，对所在科室、病房防火工作负责。各班组的班组长是本班组防火负责人，对所在班组的防火工作负责。各岗位的职工对本岗位的防火工作负责。3.医院各级、各岗位必须认真履行法定的消防工作职责，全体职工、家属、临时工、进修实习人员、来院施工单位都必须自觉遵守防火安全制度。4.任何人在发现火警时，都应当迅速准确地报警，
43、并积极参加扑救。5.医院应把消防工作列入议事日程，作为医疗业务工作的一项重要内容，切实做好以下防火工作：（1）认真贯彻“预防为主，防消结合”的消防工作方针，在全院职工中开展防火宣传教育，提高职工防火意识，增强防火观念。积极做好火灾的预防工作，减少或杜绝火灾事故的发生。（2）定期召开防火工作会议，分析防火工作中存在的问题，火灾隐患和不安全因素，研究整改的措施和方法。（3）根据医院的具体情况，配备足够相应种类和数量的消防器材。（4）制定、建立和完善医院防火制度，建立健全义务消防队伍，并开展训练活动。（5）听取防火职能部门对医院防火工作的汇报，采纳所提出的意见和建议。（6）医院在新建、扩建工程建设项
44、目中，对平面布局、消防通道、防火间距、消防供水等要全面考虑，统筹安排。工程图纸、资料要报消防监督部门审批，未经审批，未获得施工许可证不得动工建设。6.各级防火责任人应做好本部门防火工作的宣传和教育，教育本部门和各岗位人员遵守执行医院制定的以下防火制度：（1）有易燃、易爆物品的科室要加强对易燃、易爆物品存放和使用的管理，严禁在易燃、易爆物品处吸烟、烤火或其他火源热源的使用。（2）病区和病房禁止吸烟和使用煤油炉、酒精炉，冬天的烤火炉要严加管理，注意安全。（3）不准私烧电炉或高温电热器具，因工作需要经医院领导批准，允许使用的科室，要加强管理，定人使用，并做到人走、停电时关闭电源。（4）用火、用气、用
45、电和电器使用部门应经常进行安全自查，发现不安全的地方和因素，应采取措施，并及时报告有关部门进行整改。（5）有贵重设备，精密仪器的科室要按操作规程进行操作，严禁违章作业，并经常对设备、仪器及电源进行检查、维修、保养，电压不正常时不得使用，人走、停电时应关闭电源。（6）各科室各部位要爱护和保管好所在科室、部位的灭火设备和器材，使之良好好用，不得随意损坏，一旦发现损坏，要向有关部门报告，并查明原因，视情况赔偿。（7）不得隐瞒火灾，发生火灾时要勇于扑救，并报火警电话“119”。（8）对各级防火部门查出的火灾隐患和不安全因素，各部门接到口头或书面整改和限期整改通知书后，应在规定时间内完成整改。7.后勤保
46、卫科是医院防火工作的监督职能部门，是在医院和上级消防监督机构领导下进行工作：（1）给医院防火责任人当好参谋，发挥参谋助手作用，完成防火责任人和上级交办的防火工作任务。（2）行使监督职能，定期不定期的开展防火安全检查，对查出的火险隐患和不安全因素，令其整改，重大隐患，签发书面通知，限期整改，同时报告医院防火责任人和消防监督部门。（3）协调通知有关部门解决火险隐患的整改工作。（4）组织和指导医院消防工作的训练。（5）协助消防监督部门调查火灾原因，拟定处理、整改意见。8.违反本制度的科室、班组或个人造成火灾事故的，取消参加当年先进的评比资格，对当事人视其情况和情节，按照医院有关规定给予行政、经济处罚，触及法律和有关规定的提交有关部门处理。特殊感染不得在换药室处理。（二十五）、投诉处理管理制度1. 医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2. 公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程， 3.