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1、脑卒中后吞咽困难的管理 课件1本讲稿第一页，共四十九页口准备阶段口准备阶段食管阶段食管阶段咽阶段咽阶段口自主阶段口自主阶段2本讲稿第二页，共四十九页3本讲稿第三页，共四十九页吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段4本讲稿第四页，共四十九页口准备阶段障碍的表现n唇（口轮匝肌）n从口角漏出从口角漏出n流涎流涎l颊肌颊肌l食团形成障碍食团形成障碍l口内食物残留口内食物残留l软腭软腭l提前误吸提前误吸5本讲稿第五页，共四十九页口自主阶段障碍的表现n舌肌功能障碍n食团形成障碍食团形成障碍n食团推进障碍食团推进障碍n分次吞咽分次吞咽n仰头吞咽仰头吞咽n吞咽启动不能吞咽启动不能n吞
2、咽延迟吞咽延迟n口内食物残留口内食物残留6本讲稿第六页，共四十九页咽阶段障碍的表现n喉结构上提前旋不能或不充分或延迟n无效吞咽无效吞咽n环咽肌开放不全n食物梗阻感食物梗阻感n用力吞咽用力吞咽n咽部食物滞留咽部食物滞留n重复吞咽重复吞咽l会厌返折、喉口关闭、声会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全门关闭不全l误吸误吸l音质变化音质变化l咽肌收缩咽肌收缩l食物滞留、重复吞咽食物滞留、重复吞咽l软腭与咽后壁封闭障碍软腭与咽后壁封闭障碍l鼻反流鼻反流7本讲稿第七页，共四十九页吞咽困难的定义：吞咽过程中出现障碍。吞咽过程中出现障碍。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞吞咽困难，可由包括卒中
3、在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。8本讲稿第八页，共四十九页9本讲稿第九页，共四十九页51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸的吞咽困难的卒中病人会发生误吸10本讲稿第十页，共四十九页脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难11本讲稿第十一页，共四十九页蛋蛋白白能能量量营营养养不不良良不良功能状态不良功能状态高并发症发病率高并发症发病率住院日
4、延长住院日延长生活质量下降生活质量下降12本讲稿第十二页，共四十九页13本讲稿第十三页，共四十九页吞咽困难的标准化管理？吞咽困难的标准化管理？14本讲稿第十四页，共四十九页管理流程入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士筛选主管医师或护士筛选（筛选试验筛选试验）无无有有语言治疗师或专业人员评估（语言治疗师或专业人员评估（临床临床和和仪器仪器）进食方法康复治疗进食方法康复治疗每周再评估每周再评估普食普食15本讲稿第十五页，共四十九页筛选试验（1）任意程度的意识水平下降；）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；）自主咳嗽减弱；（
5、4）饮一定量的水时发生咳嗽；）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。）限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。有一种异常即认为有吞咽困难存在。16本讲稿第十六页，共四十九页临床评估17本讲稿第十七页，共四十九页病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，口、咽阶段的特征，明确功能障
6、碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果康复方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查18本讲稿第十八页，共四十九页面:表情肌和口轮匝肌步骤步骤:(a)面部对称性和表情面部对称性和表情(b)要求患者要求患者-示齿示齿-微笑微笑-噘嘴噘嘴-吹口哨吹口哨-唇歪向侧面唇歪向侧面-颊部回吸颊部回吸flattencheeks19本讲稿第十九页，共四十九页唇1)唇的感觉唇的感觉方法方法:闭上双眼闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部用锐物轻压唇部用锐物轻压唇
7、部2)唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭方法方法:嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇-确定上唇肌力确定上唇肌力同样方法检查下唇同样方法检查下唇临床提示临床提示:口轮匝肌力弱口轮匝肌力弱20本讲稿第二十页，共四十九页下颌方法方法:嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距正常成人门齿之间距离离45-50mm)肌力减退体征肌力减退体征:难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入
8、。吸管吸入。21本讲稿第二十一页，共四十九页舌运动方法方法:(a)观察舌休息位时的情况观察舌休息位时的情况(b)前伸前伸舌尖触及上腭舌尖触及上腭左右运动左右运动用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈(c)鼓腮鼓腮然后观察胸廓呼吸运动然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体应从正常时气体应从唇间漏出唇间漏出)22本讲稿第二十二页，共四十九页舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱
9、患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量23本讲稿第二十三页，共四十九页软腭抬高软腭抬高程序程序:张口发张口发/音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高软腭24本讲稿第二十四页，共四十九页咽口口/咽感觉咽感觉/反射反射程序程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性25本讲稿第二十五页，共四十九页呼吸状态呼吸状态(a)自主咳嗽自主咳嗽嘱患者用最大力量咳嗽用力呼
10、气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉清喉,清嗓清嗓,排痰性排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b)数数时维持呼气状态数数时维持呼气状态要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示临床提示:-呼气力量减弱呼气力量减弱-吸气无力吸气无力-发音时喉控制减弱发音时喉控制减弱 26本讲稿第二十六页，共四十九页喉声音嘶哑声音嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱柔和性减弱湿性发音困难湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱:有呼吸音、强度
11、低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失音:持续性耳语样声音持续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示临床提示:声带麻痹或第十对颅神经损伤声带麻痹或第十对颅神经损伤腭咽接触不充分腭咽接触不充分咽部滞留咽部滞留误吸误吸27本讲稿第二十七页，共四十九页舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群喉结构喉结构28本讲稿第二十八页，共四十九页自主吞咽自主吞咽方法方法:-将四个手指放于喉表面评估喉上提将四个手指放于喉表面评估喉上提-必要时测试吞咽必要时测试吞咽12毫升水（如果患者
12、没有足够的唾毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）液吞咽）干咽临床提示临床提示:-口干燥症口干燥症-产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱30本讲稿第三十页，共四十九页方法方法:-给患者各种量和粘度的食物和液体给患者各种量和粘度的食物和液体-观察和记录试验中的症状和体征观察和记录试验中的症状和体征-安全至上安全至上:医疗安全医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物及液如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心体时应十分小心)意识清楚意识清楚 咳嗽咳嗽(确保患者有能力能将进入上部气道确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施的食物咳出，在进食之前准备
13、好急救措施)试验性吞咽31本讲稿第三十一页，共四十九页 咽征象咽征象 吞咽启动的时间吞咽启动的时间/速度速度无咀嚼动作无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提从液体进入口内到喉的上提有咀嚼动作有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困难咽下困难气道征象气道征象 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作发音困难出现后试图清喉动作试验性吞咽34本讲稿第三十四页，共四十九页洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。评定条件：帮助的人，食
14、物种类，进食方法和时间。吞吞咽咽评评估估1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：级：3个条件均具备则误吸减少；个条件均具备则误吸减少；3级：具备级：具备2个条件则误吸减少；个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。级：吞咽正常。35本讲稿第三十五页，共四十九页究竟那个吞咽成分异常？临床评估不能完全满足需要36本讲稿第三十六页，共四十九页仪器评估37本讲稿第三十七页，共四十九页评估评估经口进食经口进食需要采用需
15、要采用康复策略康复策略食物形态、姿势等食物形态、姿势等不需要采用不需要采用康复策略康复策略不能经口进食不能经口进食胃肠营养胃肠营养加康复策略加康复策略再评估再评估38本讲稿第三十八页，共四十九页并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后仍不能经口获得足够的营养和水仍不能经口获得足够的营养和水大量误吸大量误吸应该采取胃肠营养应该采取胃肠营养经皮内镜下胃造瘘术（经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（）及鼻饲（NG）胃肠营养39本讲稿第三十九页，共四十九页 异常部位异常部位 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减
16、弱面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌舌训训练练；将将食食物物放放在在舌舌的的后后部部姿姿势势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转转头头，咽咽肌肌训训练练，重重复复吞吞咽咽，改改良良的瓦氏运动的瓦氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声声门门上上吞吞咽咽，牵牵张张和和促促通通舌舌体体上上部部肌肌肉肉康复方法40本讲稿第四十页，共四十九页吞咽康
17、复n直接方法n间接方法n补偿性策略41本讲稿第四十一页，共四十九页声门上吞咽声门上吞咽也也叫叫自自主主气气道道保保护护方方法法，是是用用于于减减少少咽咽吞吞咽咽前前、中中、后后误误吸吸的的。这这一一方方法法要要求求病病人人在在吞吞咽咽前前和和中中自自主主摒摒住住呼呼吸吸，然然后后关关闭闭真真声声带带。具具体体操操作作是是在在医医师师指指导导下下，病病人人吸吸气气，摒摒住住呼呼吸吸，然然后后吞吞咽咽，吞吞咽咽结结束束后后紧紧接接着着自自主主咳咳嗽嗽，这这样样理理论论上上可可以以清清除除咽咽部部的的滞滞留留食食物物。另另外外还还有有超超声声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术
18、。Mendelsohn方法 称称为为门门德德尔尔松松方方法法，是是用用于于吞吞咽咽时时自自主主的的延延长长并并加加强强喉喉的的上上举举和和前前置置运运动动来来增增强强环环咽咽肌肌打打开开程程度度的的方方法法。最最近近的的生生物物学学分分析析表表明明喉喉和和舌舌骨骨最最大大程程度度的的前前置置和和上上提提时时环环咽咽肌肌打打开开程程度度最最大大。提提示示环环咽咽肌肌开开放放是是舌舌骨骨上上和和舌舌骨骨下下肌肌群群收收缩缩的的结结果果。病病人人在在指指导导下下完完成成这这一一方方法法：让让病病人人在在吞吞咽咽中中自自己己感感觉觉喉喉的的提提升升，尽尽量延长喉在最大提升位置的时间。量延长喉在最大提升
19、位置的时间。间接方法42本讲稿第四十二页，共四十九页屏屏气气-发发声声运运动动（pushing-exercise）：这这一一方方法法是是使使患患者者固固定定胸胸廓廓，声声门门紧紧闭闭之之后后突突然然声声门门大大开开，呼呼气气发发声声，该该方方法法能能训训练练声声门门的的闭闭锁锁功功能能，强强化化软软腭腭肌肌力力，也也能能去去除除残残留留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗冷刺激治疗这这一一方方法法包包括括使使用用冷冷的的喉喉镜镜触触及及前前咽咽弓弓使使得得能能触触发发吞吞咽
20、咽反反射射的的区区域域变变得得敏敏感感，有有效效强强化化吞吞咽咽反反射射，反反复复训训练练可可以以使使吞吞咽咽反反射射易易于于发发生生，吞吞咽咽有有力力。这这一一技技术术源源于于早早期期的的一一种种试试验验：将将肌肌肉肉温温度度降降低低能能促促进进收收缩缩。但但这这一一方方法法目目前前还还没没有有统统计计分分析析加加以以验验证证它它的的有有校校性性。而而且且研研究究发发现现这这一一方方法法能能使使吞吞咽咽的的某某些些成成分分立立即即改善，但并没有维持到试验后的改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。个月，因此其校度尚需验证。间接方法43本讲稿第四十三页，共四十九页喉内收训练（声
21、带闭合训练）喉内收训练（声带闭合训练）类类似似于于强强化化声声带带练练习习，方方法法是是：经经鼻鼻孔孔深深吸吸气气，闭闭唇唇屏屏气气5秒秒，然然后后做做清清嗓嗓动动作作，如如发发长长“a”音音，重重复复数数次次后后，让让病病人人反反复复做做声声门门关关闭闭或发长或发长“a”音音5次，屏气次，屏气5秒，然后咳嗽。秒，然后咳嗽。生物反馈方法生物反馈方法这这是是促促进进吞吞咽咽肌肌收收缩缩的的一一个个方方法法。在在颏颏下下放放置置表表面面电电极极，记记录录舌舌骨骨上上肌肌群群的的活活动动。用用热热刺刺激激和和声声带带内内收收练练习习进进行行康康复复训训练练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明
22、肌肉活动加强。周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练吞咽肌肌力训练：舌肌训练舌肌训练 咽收缩练习咽收缩练习 喉上提训练喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练间接方法44本讲稿第四十四页，共四十九页直接方法n进食体位n躯干与地面成躯干与地面成45度或度或以上以上n30度半坐位度半坐位n健侧卧位健侧卧位n进食器具n勺子n吸管n杯子l食物形态食物形态l先易后难先易后难l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征密度均一密度均一有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹
23、、豆腐果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃罐头桃l稠的食物较为安全稠的食物较为安全45本讲稿第四十五页，共四十九页 一口量及帮助饮食一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。中线上提供中线上提供匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 进餐环境进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）急救条件（如吸引器、具备急救知
24、识的医护人员）进食环经应安静整洁进食环经应安静整洁进进食食器器具具包包括括勺勺子子、吸吸管管、杯杯子子等等，勺勺子子最最好好是是为为了了易易于于送送入入，凹凹陷陷部部分分小小的的。杯杯子子是是使使用用带带有有切切口口的的纸纸杯杯子子，使使用用时时有有助助于于防防止止颈颈部部过过于于伸伸展展。还还可可使使用用奶奶瓶瓶、注注射射器器等等，目目的的是是改改善善口口腔腔内内食食团团的的转转运运以以及及提提高高患患者者自自己己进进食食的能力。的能力。进餐注意事项46本讲稿第四十六页，共四十九页补偿性策略n转头方法n点头样吞咽n下颌下降姿势（chin-down）n空吞咽与交互吞咽47本讲稿第四十七页，共四十九页再次评估n临床评估n仪器评估（必要时）48本讲稿第四十八页，共四十九页49本讲稿第四十九页，共四十九页