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1、临床营养学疾病的营养与防治第1页，共59页，编辑于2022年，星期四第一章第一章 医院膳食医院膳食第一节 基本膳食第二节 治疗膳食 第三节 诊断和代谢膳食第2页，共59页，编辑于2022年，星期四基本膳食一、普通膳食l特点：特点：同健康人、一日三餐同健康人、一日三餐l对象：对象：体温正常、吞咽消化功能基本正常体温正常、吞咽消化功能基本正常l膳食原则和要求膳食原则和要求1 1、平衡膳食、多样化、平衡膳食、多样化2 2、能量、营养素的分配（、能量、营养素的分配（2200-2600kcal2200-2600kcal）3 3、具体食物要求、具体食物要求4 4、烹调、加工要求：清淡少盐、少炸、烤、烹调、
2、加工要求：清淡少盐、少炸、烤l不宜选择的食物：油条、糯米、辣椒、肥肉、内脏等不宜选择的食物：油条、糯米、辣椒、肥肉、内脏等第3页，共59页，编辑于2022年，星期四基本膳食二、软饭l特点：质软易消化、三餐或五餐特点：质软易消化、三餐或五餐l对象：低热、胃肠功能差、老幼妇、手术恢复期对象：低热、胃肠功能差、老幼妇、手术恢复期l膳食原则和要求膳食原则和要求1 1、基本同普食、基本同普食2 2、加工要细、软、烂、加工要细、软、烂3 3、避免粗纤维和（软）骨的食物、避免粗纤维和（软）骨的食物4 4、注意补充维生素和矿物质、注意补充维生素和矿物质l烹调、加工要求：宜拌、蒸、炖、滑溜、炒；不宜煎、炸、烹调
3、、加工要求：宜拌、蒸、炖、滑溜、炒；不宜煎、炸、熏、烤、腌等熏、烤、腌等l宜选择的食物宜选择的食物第4页，共59页，编辑于2022年，星期四基本膳食三、半流质l特点：干稀搭配、易吞咽、一日特点：干稀搭配、易吞咽、一日5-65-6餐，其中餐，其中2-32-3为加餐为加餐l对象：基本同软饭对象：基本同软饭l膳食原则和要求膳食原则和要求1 1、能量、营养素的比例（、能量、营养素的比例（1200-1400kcal1200-1400kcal）2 2、折合成食物、折合成食物3 3、避免粗纤维和（软）骨的食物、避免粗纤维和（软）骨的食物4 4、干稀搭配或半固体食物、干稀搭配或半固体食物5 5、禁食胀气和刺激
4、性的食物以及硬果类、禁食胀气和刺激性的食物以及硬果类第5页，共59页，编辑于2022年，星期四基本膳食四、流质l特点：液体状，能量低，非平衡膳食特点：液体状，能量低，非平衡膳食l对象：高热、急性炎性胃肠道病、大手术后第一次进食、对象：高热、急性炎性胃肠道病、大手术后第一次进食、重度虚弱者重度虚弱者l膳食原则和要求膳食原则和要求1 1、所用食物制成液态或易化成液体、所用食物制成液态或易化成液体2 2、营养成分、营养成分3 3、餐次、容量、餐次、容量4 4、避免过咸或过甜、避免过咸或过甜5 5、选用不同的流质餐、选用不同的流质餐l可用米汤、米糊、面汤、蔬菜汁、果汁、藕粉等可用米汤、米糊、面汤、蔬菜
5、汁、果汁、藕粉等第6页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食一、高蛋白膳食l特点：占15-20%或1.2-2g/kgl对象：营养不良、贫血、低蛋白血症、甲亢、结核、烧伤、伤寒、重度创伤、大手术前后l膳食原则和要求1、蛋白质的质和量（鱼虾禽、豆类为宜）2、增加含钙丰富的食物3、食物多样化第7页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食二、低蛋白膳食l特点：20-40克l对象：急性肾炎、肾衰、尿毒症、肝性脑病、肝昏迷l膳食原则和要求1、蛋白质的质和量2、能量、维生素、矿物质充足（麦淀粉）3、肾衰、肝衰的选择（优质蛋白、高支链豆类）4、膳食纤维的补充，减少氨吸收或增加氨排出。第8页，共59页
6、，编辑于2022年，星期四治疗膳食三、低盐膳食l特点：1-5克l对象：高血压、心衰、急性肾炎、妊娠毒血症、水钠潴留l膳食原则和要求1、限盐量1-5克（水肿明显1克，一般高血压5克）2、食盐的分配3、不宜选用的食物：油饼、咸面包、咸饼干、咸肉、皮蛋、香肠、咸菜及腌制品等第9页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食四、无盐膳食l特点（无盐、限钠1000mg）l对象：较低盐病情严重者l膳食原则和要求1、短期使用2、监测血钠3、钾盐代替4、不宜选用的食物：同低盐饮食第10页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食五、低钠膳食l特点（无盐、限钠500-700mg）l对象：同低盐病情更严重者l膳
7、食原则和要求1、禁用含钠高的食物2、监测血钠3、不宜选用的食物：皮蛋、海产品、含碱的馒头糕点、刺激性调味品。第11页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食六、低脂膳食l特点l对象：急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖。l膳食原则和要求1、清淡、平衡膳食2、轻（50g）、中（30g）、重（15g）度限脂3、烹调方法：蒸、煮、炖、烩l不宜选用的食物：肥肉、全脂奶、畜肉、坚果、奶油等。第12页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食七、低胆固醇膳食l特点：低脂基础，300mg以下l对象：高血压、胆结石、高脂血症、痛风、冠心病l膳食原则和要求1、控制能量
8、、体重2、限制脂肪总量及胆固醇摄入量3、烹调用油：茶油、橄榄油4、降血脂食物：香菇、木耳、海带、燕麦、豆制品l不宜选用的食物第13页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食八、低纤维膳食l特点：减少对消化道的刺激l对象：咽喉部疾病、食管炎、消化道手术、腹泻、伤寒、肠结核、肠道肿瘤、消化道出血l膳食原则和要求1、制作要求：细软烂2、低脂膳食3、主食宜用细粮4、禁用含粗纤维丰富、刺激性的食物5、少量多餐l不宜选用的食物：粗粮、大块肉、油炸、整粒的豆、硬果、芹菜、韭菜、豆芽、菠萝第14页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食 九、高纤维膳食l特点：不低于30克l对象：便秘、肛门手术后恢复期
9、、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、高脂血症、慢性胰腺炎、痛风、胆囊炎、胆结石l膳食原则和要求1、多选用膳食纤维丰富的食物2、多饮水（2000ml）3、适量增加脂肪的摄入量4、少用过于精细、刺激性的食物第15页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食 十、糖尿病膳食l目的l对象：各种糖尿病、糖耐量异常l膳食原则1、适宜的能量 2、三大营养素的分配3、维生素、矿物质及膳食纤维4、食盐（6克）、餐次l不宜选用的食物第16页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食 十一、低嘌呤膳食l目的：嘌呤150-250mg，降低尿酸l对象：急慢性痛风、高尿酸血症、尿酸性结石l膳食原则1、控制能量和体重（25k
10、cal)2、适量蛋白质、低脂肪(牛奶、鸡蛋）3、丰富维生素、矿物质4、多饮水l不宜选用的食物：内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、浓肉汁、鸡汁等。第17页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食 十二、麦淀粉膳食l特点：减少含氮物，减轻肝肾负荷l对象：肝衰、肝昏迷、急慢性肾衰l膳食原则1、充足能量（30-35kcal），节约蛋白质2、蛋白质的质和量（肾功能、血氨水平）3、电解质及矿物质（钾、钠、钙、镁、磷）4、水分（前一日排尿量+500）l宜选用的食物：麦淀粉、土豆、山药、藕粉、粉皮、水果、蔬菜l限量选用的食物：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼l禁用：酒、干豆类、辣椒等第18页，共59页，编辑于2022年，星期四治
11、疗膳食 十三、低铜膳食l特点l对象：肝豆状核变性l膳食原则1、控制含铜量高的食物（1-2克）2、充足的能量及蛋白质3、补充维生素B、D和锌、钙等4、保持理想体重l不宜选用的食物：粗粮、动物肝、血、猪肉、海产品、豌豆、蚕豆、玉米、干蘑菇、巧克力、菠菜、油菜、芥菜等第19页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食 十四、免乳糖膳食l特点：乳糖酶缺乏l对象：（半）乳糖不耐受l膳食原则1、不含乳糖的配方膳食 2、避免用含乳制品3、补充钙4、半乳糖血症患儿不宜添加动物肝、胰、内脏等。l不宜选用的食物：鲜奶、奶粉、人奶第20页，共59页，编辑于2022年，星期四治疗膳食 十五、匀浆膳l特点：平衡膳食、
12、打碎成浆状l对象：咀嚼吞咽困难、昏迷、意识障碍但胃肠功能尚好者l膳食原则1、平衡膳食 2、食物多样化3、能量密度（1Kcal/ml）4、无菌、适温（30-40度）5、输注方式（间断推注300-500ml/次，重力持续滴注）第21页，共59页，编辑于2022年，星期四诊断和代谢膳食潜血试验膳食（一）原理（一）原理 血红蛋白与联苯胺试剂生成蓝色化合物，根据蓝色的深浅来决定潜血的多少。禁用含铁丰富的食品摄入干扰结果。禁用含铁丰富的食品摄入干扰结果。动物血、肉类、禽类、鱼类、蛋黄、绿叶蔬菜、桂圆、葡萄、酸枣、果脯等第22页，共59页，编辑于2022年，星期四 （二）膳食原则及内容（二）膳食原则及内容1
13、.1.对象：消化道隐性出血、胃癌、伤寒肠对象：消化道隐性出血、胃癌、伤寒肠出血、原因不明的贫血等出血、原因不明的贫血等2.2.试验期试验期 试验期3天，主食不受限制，副食中3天禁用含铁丰富的食物。3.3.可选食物可选食物 牛奶、蛋白、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、苹果等。第23页，共59页，编辑于2022年，星期四（一）（一）原则：原则：造影剂在小肠吸收后与胆汁同时分泌入胆管及胆囊，观察胆囊轮廓，显影后进食高脂肪膳食，引起胆囊收缩和排空。若胆囊不缩小，表示其功能不正常。诊断和代谢膳食胆囊造影膳食第24页，共59页，编辑于2022年，星期四 （二）膳食原则（二）膳食原则1.1.造影前一日午餐造影前一
14、日午餐 进食高脂肪餐，排空胆汁，便于新进食高脂肪餐，排空胆汁，便于新分泌的含造影剂的胆汁进入胆囊。分泌的含造影剂的胆汁进入胆囊。2.2.造影前一日晚餐造影前一日晚餐 高碳水化合物少渣清淡饮食高碳水化合物少渣清淡饮食3.3.造影当日造影当日 禁用早餐，胆囊显影后进食高脂肪膳禁用早餐，胆囊显影后进食高脂肪膳食。脂肪量不低于食。脂肪量不低于3030克克第25页，共59页，编辑于2022年，星期四 胆囊造影膳食举例胆囊造影膳食举例种类种类内容内容用量（用量（g g）脂肪（脂肪（g g）油炸鸡蛋油炸鸡蛋2 2个个鸡蛋鸡蛋80801010烹调油烹调油40404040共计共计5050煎鸡蛋煎鸡蛋2 2个个鸡
15、蛋鸡蛋80801010烹调烹调 油油32323232牛奶牛奶牛奶牛奶2002008 8共计共计5050奶油巧克力糖奶油巧克力糖巧克力糖巧克力糖50501717煮鸡蛋煮鸡蛋2 2个个鸡蛋鸡蛋80801010第26页，共59页，编辑于2022年，星期四（一）原理（一）原理 先进食低蛋白膳食2-3天，使体内外源性肌酐均被清除，再测全日尿中内生肌酐含量。内生肌酐清除率可以反映肾小球的滤过率。=300g/d，试验前一天晚餐后禁食10-12h直到次日早晨。2.2.试验日试验日 特制馒头一个（面粉100g制成，含碳水化合物75g）。第32页，共59页，编辑于2022年，星期四诊断和代谢膳食诊断和代谢膳食纤维
16、肠镜检查膳食纤维肠镜检查膳食l对象：原因不明便血、疑有肠道肿瘤、结肠术后、结肠息肉等l少渣或无渣饮食l前3天少渣软食或半流食，前1天低脂肪、低蛋白全流质l前6-8小时禁食l后2小时进食半流l禁含膳食纤维丰富、刺激性的食物第33页，共59页，编辑于2022年，星期四诊断和代谢膳食诊断和代谢膳食结肠造影膳食结肠造影膳食l低纤维、低脂肪l灌肠前1-2天进食少油少渣半流食l烹调方式：清蒸、烧煮l检查当天禁食早餐l忌用有渣及产气的食物，免用蔬菜水果等。第34页，共59页，编辑于2022年，星期四诊断和代谢膳食诊断和代谢膳食氮平衡试验膳食氮平衡试验膳食l氮平衡=蛋白质摄入量g/d 6.25l评定蛋白质营养
17、状况l称重膳食（5-7天，精确算蛋白质、能量）(尿尿素氮g/d+3.5g)第35页，共59页，编辑于2022年，星期四第二章 营养科管理一、医院营养科的性质：医技科室二、营养科的任务：负责各种膳食、查房、会诊、咨询、宣教、教学、科研三、隶属关系：业务院长领导下的科主任负责制第36页，共59页，编辑于2022年，星期四四、营养科建制：50张床位：1名营养师100张床位：1：100200张床位：营养科营养厨师：床位=1：25-30第37页，共59页，编辑于2022年，星期四营养科人员编制l科主任、副主任、营养师、管理员、采购员、营养厨师、厨工、会计、出纳、保管员、配膳员。第38页，共59页，编辑于
18、2022年，星期四l营养评价的意义：1、对病人营养状况的客观反映2、可区分营养不良的类型和发生原因3、对病人发生并发症危险性进行预测4、为临床营养支持提供依据，评估营养治疗效果第三章 住院病人的营养评价方法和意义第39页，共59页，编辑于2022年，星期四一、膳食调查方法：面对面、问卷式二、膳食调查内容：饮食习惯、食物摄入量调查、患病前后食物摄入量和种类的变化、接受有关疾病和营养知识方面的宣教情况、经济情况营养评价常用指标和临床意义营养评价常用指标和临床意义第40页，共59页，编辑于2022年，星期四三、人体测量一、体重：（身高cm-100）0.9=理想体重 BMI=现体重(kg)/身高（m）
19、2 正常值：18.5-23.9，超重：24，肥胖 28，慢性营养不良：1.0临床意义：l持久降低说明蛋白质摄入不足l判断蛋白质营养不良（慢性）的可靠指标l临床效果短期内不能以血清白蛋白为依据l水肿是白蛋白严重不足的表现第45页，共59页，编辑于2022年，星期四白蛋白降低的疾病白蛋白降低的疾病l慢性肝炎l肝硬化l肝癌l慢性营养不良l重度创伤而长期用葡萄糖和少量氨基酸维持营养者第46页，共59页，编辑于2022年，星期四l白蛋白降低的判断标准：轻度缺乏：28-34g/L 中度缺乏：21-27g/L 重度缺乏：21g/L第47页，共59页，编辑于2022年，星期四前白蛋白（甲状腺素结合蛋白）l正常
20、值：250-500mg/Ll半衰期短（1.9天），可反映急性蛋白质缺乏l相关疾病：营养不良、晚期恶性肿瘤、慢性感染、肝脏疾病第48页，共59页，编辑于2022年，星期四l前白蛋白降低的判断标准：轻度缺乏：150-250mg/L 中度缺乏：100-150mg/L 重度缺乏：50mg/L第49页，共59页，编辑于2022年，星期四运铁蛋白（转铁蛋白）l正常值：2.0-4.0g/Ll增高：妊娠中晚期、急性出血、铁缺乏早期l降低：营养不良、严重蛋白质缺乏、肾病综合征、溶血性贫血 第50页，共59页，编辑于2022年，星期四l运铁蛋白降低的判断标准：轻度缺乏：1.5-2.0g/L 中度缺乏：1.0-1.
21、5g/L 重度缺乏：排出氮 正氮平衡l摄入氮20109/L轻度营养不良：（20-12）109/L中度营养不良：（8-12）109/L重度营养不良：8109/L第54页，共59页，编辑于2022年，星期四2、迟发性超敏皮肤试验（DHST）l前臂屈侧皮内注射0.1ml抗原，48小时测量接种处硬结直径，如大于5mm为正常，小于5mm为免疫功能下降。第55页，共59页，编辑于2022年，星期四营养评价的综合指标主观全面评定项目和分级指标 A级 B 级 C级2周内体重 无/升高 减少5%饮食改变 无 减少 不进食/进流食胃肠道症状持续2周 无/食欲不振 轻恶心、呕吐 严重恶心、呕吐活动能力 无/减退 能
22、下床活动 卧床应激反应 无/轻度 中度 重度肌肉消化 无 轻度 重度三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少踝部水肿 无 轻度 重度第56页，共59页，编辑于2022年，星期四l8项中至少有5项属于C可定为重度营养不良l8项中至少有5项属于B可定为中度营养不良l临床应用重度营养不良和实验室指标符合率高l对表面肥胖者，应结合实验室指标第57页，共59页，编辑于2022年，星期四参数 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良体重 下降10-20%下降20-30%下降40%上臂肌围 正常值80%60-80%正常值80%60-80%60%白蛋白 30-35 21-30 21转铁蛋白 1.5-1.75 1.0-1.5 1.0 肌酐身高指数 60-80%40-59%1200 800-1200 800迟发型超敏反应 硬结5mm 无反应 无反应简简 易易 营营 养养 评评 定定 法法第58页，共59页，编辑于2022年，星期四第三节 营养不良的类型一、干瘦型营养不良 长期能量不足，指标变化不大二、水肿型营养不良（恶性营养不良）长期蛋白质和能量严重不足，指标降低三、混合型营养不良 长期能量及蛋白质均不足，内脏及肌蛋白严重消耗，死亡率高第59页，共59页，编辑于2022年，星期四