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1、婴幼儿哮喘早期治疗1第1页，共42页，编辑于2022年，星期五婴幼儿喘息和哮喘的早婴幼儿喘息和哮喘的早期治疗期治疗2第2页，共42页，编辑于2022年，星期五婴幼儿喘息的临床表现婴幼儿喘息的临床表现 反复反复发作性咳嗽和性咳嗽和/或喘息或喘息 呼吸短促伴胸骨下凹陷呼吸短促伴胸骨下凹陷 夜间觉醒、易疲劳夜间觉醒、易疲劳 喂养困难、喂奶时喘鸣喂养困难、喂奶时喘鸣Gentile et al;57thAAAAI Annual meeting 20013第3页，共42页，编辑于2022年，星期五婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高就医率最高-5岁以下受累
2、有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊300万人次/年因喘息需急诊 57万人次/年因喘息需处方870万张/年Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001；National Asthma Campaign.Asthma J 2001N76808488929600年英国每周新的哮喘病人数(每 100,000 一个年龄组)0 4 岁514 岁 15 岁1801601401201008060402004第4页，共42页，编辑于2022年，星期五喘息的病因喘息的病因哮喘是喘息的重要原因哮喘是喘息的重要原因但并非所有的喘息都是哮喘但并非所有的喘息都是哮喘对发作年龄
3、早、生长发育落后，喂养时呕吐、或伴紫紫、杵状指趾，对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿，应谨慎诊断！5第5页，共42页，编辑于2022年，星期五儿童喘息与感染密切相关儿童喘息与感染密切相关研究显示，在83例小于2岁的儿童毛细支气管炎住院患儿中，继发喘息者占很高的比例。Korppi M et al.Am J Dis Child 1993;146:628-631喘息喘息儿童儿童的比例的比例(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄年龄(岁岁)66第6页，共42页，编辑于2022年，星期五RSVRSV毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关毛细支气管
4、炎可能与哮喘的进展有关3%30%05101520253035RSV组组(n=47)对照组对照组(n=93)儿童在儿童在7.5岁岁时发生哮喘时发生哮喘的比例的比例(%)Sigurs N et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507对140例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过RSV的儿童在7.5岁时发生哮喘的比例明显高于对照组。77第7页，共42页，编辑于2022年，星期五儿童哮喘的诊断Martinez FD et al Thorax 19978第8页，共42页，编辑于2022年，星期五婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息的分类 GINA2006将5岁及
5、5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 20069第9页，共42页，编辑于2022年，星期五各种婴幼儿喘息的特点各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁Global Initiative for As
6、thma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 200610第10页，共42页，编辑于2022年，星期五 晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006各种婴幼儿喘息的特点各种婴幼儿喘息的特点11第11页，共42页，编辑于2022年，星期五婴幼儿喘息患者哮喘的诊断婴幼儿喘息患者哮喘的诊断反复发作的喘息（1次/月
7、）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续10天以上天以上使用哮喘药物后症状改善使用哮喘药物后症状改善Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 200612第12页，共42页，编辑于2022年，星期五高度提示哮喘诊断的临床症状高度提示哮喘诊断的临床症状症状在以下情况下出现或加重症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物接触长毛动物化学雾粒化学雾粒温度变化温度变化屋尘
8、螨屋尘螨药物（阿司匹林，药物（阿司匹林，阻断剂）阻断剂）运动运动花粉花粉呼吸道（病毒）感染呼吸道（病毒）感染烟雾烟雾强力的情绪表达强力的情绪表达Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 200613第13页，共42页，编辑于2022年，星期五婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或23个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生主要危险因素：父母有哮喘病史湿疹次要危险因素：嗜酸粒细胞水平升高 非上呼吸道感染的喘息 过敏
9、性鼻炎Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 200614第14页，共42页，编辑于2022年，星期五中国儿童支气管哮喘防治常规中国儿童支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息婴幼儿喘息无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是必要的中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行)2003年修订15第15页，共42页，编辑于2022年，星期五为什么要早期预防16第16
10、页，共42页，编辑于2022年，星期五Pohunek P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005;16:43-51 嗜酸性细胞的改变在早期出现嗜酸性细胞的改变在早期出现非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒细胞数（每mm2）在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加17第17页，共42页，编辑于2022年，星期五哮喘的气道重塑形成于早期哮喘的气道重塑形成于早期Pohunek P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005;16:43-51 在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象非哮喘患者哮喘患者上皮下网状层厚度18第18页，共42页，编辑于
11、2022年，星期五儿童气道重塑儿童气道重塑Payne D.N.R,et al,Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma Am J Respir Care Med 2003;167:78-82Payne D.N.R,et al,Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma Am J Respir Care Med 2003;167:78-821
12、9第19页，共42页，编辑于2022年，星期五婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关Lowe LA et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171(3):231-7 早期的肺功能影响早期的肺功能影响0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.723岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915岁时喘息持续发生的概率20第20页，共42页，编辑于2022年，星期五 Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12531258
13、早发暂时性喘息对以后的肺功能影响早发暂时性喘息对以后的肺功能影响 呼气中段流速（FEF25-75）21第21页，共42页，编辑于2022年，星期五6岁以前-曾经发生喘息16岁时-肺功能仍显著低于从未发生过喘息的人群早期暂时喘息对以后肺功能的影响早期暂时喘息对以后肺功能的影响婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暂时早期喘息暂时早期喘息持续性喘息持续性喘息-87P=0.03-75P=0.02Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12531258FEV1（ml）22第22页，共4
14、2页，编辑于2022年，星期五Martinez FD.N Engl.J Med 2003;349(15):1473儿童早期是哮喘发生发展的关键时期儿童早期是哮喘发生发展的关键时期肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期阻断哮喘于发病早期23第23页，共42页，编辑于2022年，星期五如何早期预防治疗如何早期预防治疗24第24页，共42页，编辑于2022年，星期五早期干预的措施早期干预的措施 应用吸入性糖皮质激素应用吸入性糖皮质激素 白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用应针对
15、哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等露等25第25页，共42页，编辑于2022年，星期五Alejandro M T,et al.Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2006;6:152-154Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006喘息患儿的吸入激
16、素治疗喘息患儿的吸入激素治疗目前对于有哮喘高危因素的目前对于有哮喘高危因素的5 5岁以前的婴幼儿岁以前的婴幼儿糖皮质激素的应用有一定的争议糖皮质激素的应用有一定的争议 应用ICS可以改善肺功能、降低气道反应性、增加气道直径、改善气道重塑 但另外有一些研究发现ICS并不能预防哮喘的发生26第26页，共42页，编辑于2022年，星期五短程短程ICSICS治疗对婴幼儿喘息的作用治疗对婴幼儿喘息的作用Bisgard H.N Engl J Med 2006;354:1998-2005这是1个单中心、随机、双盲、前瞻性、安慰机对照、持续3年对短程吸入激素治疗对于婴幼儿喘息的作用的研究。研究包括411名1个
17、月大的喘息婴儿，在第1次喘息发作时随机分组，给予布地奈德（每天400 g）吸入或安慰剂，治疗为期2周，此后每半年随访1次，跟踪3年。结果显示两组之间无症状天数没有显著差别(P0.05)。27第27页，共42页，编辑于2022年，星期五长期长期ICSICS对婴幼儿喘息的作用对婴幼儿喘息的作用（PEAKPEAK）P=0.006哮喘未发作时间比例（%）88.485.993.28682848688909294治疗期治疗期(2年)观察期观察期(1年)安慰剂安慰剂氟替卡松氟替卡松P=0.78W.Guilbert,et al.N Engl J Med 2006;354:1985-9728第28页，共42页，
18、编辑于2022年，星期五长期长期ICSICS对婴幼儿喘息的作用对婴幼儿喘息的作用（IFWINIFWIN）5 5岁时岁时对照组对照组FluFlu组组对照对照FluFluFluFlu组组FluFlu目前有喘息目前有喘息3434454561616262被诊断为哮喘被诊断为哮喘5555575773736868FEVFEV1 1基础值基础值(L/s)(L/s)1.041.041.051.051.031.031.001.00扩张剂使用后的扩张剂使用后的FEVFEV1 1(L/s)(L/s)1.141.141.141.141.111.111.091.09Clare SM,et al,Lancet 2006;
19、368:754-76229第29页，共42页，编辑于2022年，星期五对于激素使用的另外一些担心对于激素使用的另外一些担心身高的增长（cm）13.719.912.619.210121416182022治疗期治疗期（2年年）2观察期（观察期（1 1年）年）安慰剂安慰剂氟替卡松氟替卡松P=0.008P0.001长期使用激素对于儿童身高发育的影响W.Guilbert,et al.N Engl J Med 2006;354:1985-9730第30页，共42页，编辑于2022年，星期五抑制气道嗜酸粒细胞炎症抑制炎症介质和细胞因子释放降低呼出气一氧化氮抑制气道LTC4释放改善肺功能，降低气道的高反应性抑
20、制气道重塑白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用Stelmach I et al.J Allergy Clin Immunol 2002;109:2572263Wu AY,et al.Clin Exp Allergy 2003;33:359-366Bratton DL,et al.Pediatr Pulmonol 1999;28:402-407Volovitz B,et al.J Allergy Clin Immunol 1999;104:1162-1167Henderson WR,et al.Am JResp ir Crit CareMed 2002;165:108-11631第31页，共42
21、页，编辑于2022年，星期五顺尔宁有效减少因感染诱发的哮喘顺尔宁有效减少因感染诱发的哮喘（PREVIAPREVIA）2.341.600123Montelukast 4 mg(n=265)Placebo(n=257)年发作率年发作率32%p 0.00132第32页，共42页，编辑于2022年，星期五顺尔宁显著减少感冒季节的发作顺尔宁显著减少感冒季节的发作（PREVIAPREVIA）病人发作次数(%)冬春夏秋顺尔宁 4 mg对照组月份(北半球)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月51001533第33页，共42页，编辑于2022年，星期五顺尔宁对于婴幼儿喘息的作用顺尔宁对于婴幼儿
22、喘息的作用Nanulescu MV,et al.J Allergy ClinImmunol 113;S161顺尔宁可显著减少喘息的发作次数P=0.001气道收缩发作次数00.511.522.533.54安慰剂安慰剂孟鲁司特孟鲁司特治疗前治疗前治疗后治疗后P=0.06734第34页，共42页，编辑于2022年，星期五 Bisgaard H,et al.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383顺尔宁减轻病毒引起的气道症状顺尔宁减轻病毒引起的气道症状孟鲁司特可显著减少白天和夜间的症状白天和夜间无症状天数比例（%）051015202530安慰剂孟鲁司特安慰剂
23、孟鲁司特P=0.01535第35页，共42页，编辑于2022年，星期五 Bisgaard H,et al.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383顺尔宁缩短病毒引起的气道症状天数顺尔宁缩短病毒引起的气道症状天数孟鲁司特可显著增加无症状天数051015202530安慰剂孟鲁司特至至发发作作时时间间（天天数数）P=0.04436第36页，共42页，编辑于2022年，星期五孟鲁司特可显著减少医疗资源的占用 Roberston CF,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-9短疗程给予白三烯调节剂对短疗程给予
24、白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-Empt）个人急救医疗费用（HRUs）228100130160190220250280安慰剂孟鲁司特163P=0.00728.5%37第37页，共42页，编辑于2022年，星期五短疗程给予白三烯调节剂对短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟鲁司特可显著缩短患儿的缺课时间 Roberston CF,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-9患儿自学校或日托所缺席时间（天）55237300350400450500550600安慰剂
25、孟鲁司特349P0.000137%38第38页，共42页，编辑于2022年，星期五 Roberston CF,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-9孟鲁司特可显著减少患儿家长的误工时间短疗程给予白三烯调节剂对短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-EmptPre-Empt）患儿家长误工时间比例（%）33.9%051015202530安慰剂孟鲁司特37.0%P0.000133%39第39页，共42页，编辑于2022年，星期五总结总结40第40页，共42页，编辑于2022年，星期五总结总结婴幼儿喘息和儿童哮喘密切相关，感染是婴幼儿喘息和儿童哮喘发作的一个重要原因对哮喘高危患儿的早期干预有重要的临床意义糖皮质激素在哮喘早期干预中的作用尚存争议白三烯调节剂对哮喘的早期发展有一定的干预作用41第41页，共42页，编辑于2022年，星期五 谢谢 谢谢42第42页，共42页，编辑于2022年，星期五