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1、压疮的分期与评估第1页，共42页，编辑于2022年，星期五主要内容主要内容压疮的定义压疮的定义压疮的分期压疮的分期压疮的评估压疮的评估第2页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的定义压疮的定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP(美国国家压疮专家组）对美国国家压疮专家组）对压疮的压疮的新定义：新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突
2、处的局限性损和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。伤。第3页，共42页，编辑于2022年，星期五.体重的承重面与骨隆突之间的体重的承重面与骨隆突之间的局部组织局部组织长期受压长期受压导致导致 局部缺血、缺氧局部缺血、缺氧 皮肤或皮下组织的坏死皮肤或皮下组织的坏死第4页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的分期压疮的分期美国国家压疮专家组（美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）期期（Stage Stage）期期（St
3、age Stage ）期期（Stage Stage ）期期（Stage Stage ）不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable第5页，共42页，编辑于2022年，星期五可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、
4、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮分期压疮分期第6页，共42页，编辑于2022年，星期五可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以深部组织损伤可能难以检测。检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下可迅速发展，致多层皮下组织暴露。组织暴露。第7页，共42页，编辑于2022年，星期五压
5、疮分期压疮分期期压疮期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。组织不同。第8页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状
6、态”。第9页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期期压疮真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱水疱第10页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎
7、、浸渍或胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损瘀伤表明有可疑的深部组织损伤伤第11页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期期压疮期压疮全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露未外露有腐肉存在有腐肉存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道第12页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同而不同鼻梁、
8、耳朵、枕骨处、踝部因无皮鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露第13页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期期压疮全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道第14页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期期压疮期压疮进一步描述（补充
9、说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱第15页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰溃疡底部有腐肉覆盖
10、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）第16页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮分期压疮分期不明确分期不明确分期(Unstageable)进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的
11、（生物学的）覆盖以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除而不被去除第17页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的评估压疮的评估 压疮压疮 的的 局部局部 情况情况压疮压疮 的的影响影响因素因素压疮压疮危险因素危险因素评估量表评估量表第18页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的局部评估压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行2.分期分期3.形状形状4.部位部位5.渗出液的量渗出液的量6.感染？感染？7.疼痛？疼痛？第19页，共42页，编辑于2022年，星期五第20页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮伤口的描述压疮伤口的描述一般性描述与记录一般性描述与记录 伤口的部位、
12、形状、颜色、伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如骶尾部、不范围及深度，如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、规则形、黑黄红混合型伤口、范围范围15cm15cm4cm第21页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮伤口的描述压疮伤口的描述钟表式描述及记录钟表式描述及记录第22页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮伤口的描述压疮伤口的描述伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述 性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红色、黄性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭），量（少、色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭），量（少、中、大量）：中、大量）：24小时
13、伤口渗出液量小于小时伤口渗出液量小于5ml为少量，为少量，510ml为中量，大于为中量，大于10ml为大量。为大量。第23页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的影响因素评估压疮的影响因素评估内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等第24页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的危险因素评估压疮的危险因素评估1.压力压力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是认为：压疮形成的关键
14、是压力的强度和持续时间压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐皮肤及其支持结构对压力的耐受力。受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-2.01-4.4KPa4.4KPa），最长承受时间为），最长承受时间为2h2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变
15、形肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。敏感性。第25页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的危险因素压疮的危险因素2.剪切力剪切力引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的作用于深层
16、，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成，即可造成深部组织的不可逆损害。深部组织的不可逆损害。第26页，共42页，编辑于2022年，星期五如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折而剪切力是将水管折弯弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切
17、力更易阻断血流。第27页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的危险因素压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢，能加快组织代谢并增加氧的需要量并增加氧的需要量10%10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、床铺皱褶不平、有渣屑、皮
18、肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。扯、拉病人均产生较大摩擦力。第28页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮第29页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的危险因素压疮的危险因素4.潮湿潮湿相关报道示湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮相关报道示湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高肤高5 5倍。倍。潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液常见因
19、素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。等。正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。，尿和粪均为碱性。第30页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（RAS）的应用）的应用Braden Scale评分表评分表Norton Scale评分表评分表Waterlow Scale评分表评分表第31页，共42页，编辑于2022年，星期五Braden评分表（评分表（1988年）年）第32页，共42页，编辑于2022年，星期五Braden Scale评分简表评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限
20、潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。第33页，共42页，编辑于2022年，星期五压疮的危险因素评估压疮的危险因素评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人险因素而不采取措施的病人100%100%会发生压疮；采取措会发生压疮；采取措施的只有施的只有38.2
21、%38.2%会发生压疮。会发生压疮。专家认为：已发生的压疮中专家认为：已发生的压疮中95%95%是可以预防的，而是可以预防的，而5%5%则属则属于不可避免的。于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RASRAS）是简是简便的最具预测能力的方法。便的最具预测能力的方法。第34页，共42页，编辑于2022年，星期五Braden Scale评分法评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了压疮的发生率下降了50%-60%。国内专家在内外科、老人院、国内专家在内外科、老人院、ICU
22、中对中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了提高了预防压疮的有效性预防压疮的有效性。第35页，共42页，编辑于2022年，星期五美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每每2h2h翻身翻身1 1次次保持床头低于保持床头低于3030度角度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特
23、殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压避免骨突出处受压第36页，共42页，编辑于2022年，星期五 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措
24、施。预防压力的误区预防压力的误区第37页，共42页，编辑于2022年，星期五应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！高的时间？！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑第38页，共42页，编辑于2022年，星期五热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区第39页，共42页，编辑于2022年，星期五f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区第40页，共42页，编辑于2022年，星期五现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。第41页，共42页，编辑于2022年，星期五第42页，共42页，编辑于2022年，星期五