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1、压疮的评估及护理第1页，共41页，编辑于2022年，星期五目录压疮最新定义及分期压疮最新定义及分期压疮发生机制压疮发生机制压疮压疮的预防的预防压疮的护理压疮的护理第2页，共41页，编辑于2022年，星期五压疮定义定义2007皮肤或深部组织由于受压力、皮肤或深部组织由于受压力、或压力混合剪切力及或压力混合剪切力及/或摩擦力或摩擦力作用引起的局部损伤，常发生作用引起的局部损伤，常发生在骨突处。在骨突处。第3页，共41页，编辑于2022年，星期五压疮分期-2007NPUAP在原有四期的基础上在原有四期的基础上增加了增加了可疑深部组织损可疑深部组织损伤伤和和不可分期阶段不可分期阶段第4页，共41页，编
2、辑于2022年，星期五压疮的分级压疮的分级Stage 1:皮肤完整皮肤完整,在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压,皮肤颜色没皮肤颜色没有变白。有变白。Stage 2:皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。成表浅性溃疡。(水泡水泡,擦擦伤等伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。但尚未侵犯肌膜。(火山状伤火山状伤口口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层,骨骼骨骼,肌腱等。肌腱等。(1989)第5页，共41页，编辑于2022年，星期五1.皮肤局部呈皮肤局部呈紫色或紫褐色紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡，表皮或呈现充血的水泡2.该部分
3、组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热近组织相比较冷或热3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖可能进一步演变成薄焦痂覆盖5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织6.深肤色病人难以发现深层组织损伤深肤色病人难以发现深层组织损伤压疮分期-可疑深部组织损伤第6页，共41页，编辑于2022年，星期五1.皮肤完整，出现皮肤完整，出现压之压之不退色的红色不退色的红色，常发
4、生在骨突处，常发生在骨突处2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热相比较冷或热压疮分期-I 期第7页，共41页，编辑于2022年，星期五1.表皮及真皮部分组织缺失表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基底的，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。如果有皮肤瘀伤，表
5、明有深组织损伤。3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。压疮分期-II 期 第8页，共41页，编辑于2022年，星期五1.全皮层缺损全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨2.可能有腐肉可能有腐肉3.可能有潜行可能有潜行压疮分期-III期第9页，共41页，编辑于2022年，星期五1.暴露肌腱、骨或肌肉暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎，可能发生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现3.常有窦道或潜行存在常有窦道或潜行存在4.在皮下组织
6、少的部位表现为浅溃疡在皮下组织少的部位表现为浅溃疡5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期IV期 第10页，共41页，编辑于2022年，星期五1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖2.去除足够腐肉或焦痂才能分期压疮分期-不可分期第11页，共41页，编辑于2022年，星期五压疮压疮的发生机理的发生机理国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部若入院局部组织已有不可逆损伤，若入
7、院局部组织已有不可逆损伤，24-48h24-48h就可以发生压疮就可以发生压疮目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免压伤小时将不可避免压伤第12页，共41页，编辑于2022年，星期五常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：要点：移动受限移动受限和和营养缺乏营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中病人处在发生的压疮高度危象中第13页，共41页，编辑于2022年，星期五毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP
8、时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死压力压力第14页，共41页，编辑于2022年，星期五垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时小时。手术病人持续压力超过4小时小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织压力造成的损害是由深深至浅浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创
9、面；臀部的压力为臀部的压力为9.33KPA，坐骨粗隆之上的压力测量，坐骨粗隆之上的压力测量可高达可高达39.9KPA第15页，共41页，编辑于2022年，星期五剪切力剪切力剪切力：与组织表面剪切力：与组织表面平行平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半FowlerFowler氏位时。氏位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或
10、断裂筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂第16页，共41页，编辑于2022年，星期五摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位摩擦力与剪切力结合摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂加速骶骨溃烂潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁第17页，共41页，编辑于2022年，星期五潮湿潮湿第18页，共41页，编辑于2022年，星期五压疮的预防第19页，共41页，编辑于2022年，星期五1.神经系统疾病病
11、人：神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；，身体局部组织长时间受压；2.老年人老年人 3.肥胖者肥胖者：加大了承受部位的压力。：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、身体衰弱、营养不佳者营养不佳者：受压处缺乏保护。：受压处缺乏保护。5.水肿水肿病人：降低了皮肤抵抗力病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于疼痛病人：处于强迫体位强迫体位，活动减少。，活动减少。7.石膏固定病人：石膏固定病人：翻身活动受限翻身活动受限。8.大小便失禁大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人发热病人：排汗过多。：排
12、汗过多。10.使用使用镇静剂的病人镇静剂的病人：自身活动减少。：自身活动减少。评估评估患者评估第20页，共41页，编辑于2022年，星期五压疮发生危险因素评估表Norton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表评估表Anderson Scale：安德森评估表：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表：卡宾评估表压疮预防关压疮预防关键性的一步键性的一步第21页，共41页，编辑于2022年，星期五Braden评分表评分表第22页，共41页
13、，编辑于2022年，星期五定时翻身：定时翻身：（一般（一般q2hq2h：当翻身时皮肤充血反应：当翻身时皮肤充血反应1515分钟分钟内内消退；消退；当当充血在充血在1515分钟分钟不消退不消退，翻身时间间隔改为，翻身时间间隔改为q1hq1h）体体 位：位：侧卧侧卧3030度度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。注：当床头太高注：当床头太高3030度或做轮椅时产生较大的剪切力！度或做轮椅时产生较大的剪切力！预防措施预防措施之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力第23
14、页，共41页，编辑于2022年，星期五防褥垫防褥垫第24页，共41页，编辑于2022年，星期五康惠尔水胶体敷料溃疡康惠尔水胶体敷料溃疡贴贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法第25页，共41页，编辑于2022年，星期五局部的减压装置局部的减压装置 轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自制减压装置等制减压装置等 常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部 常见材质：泡沫、海绵、啫喱等常见材质：泡沫、海绵、啫喱等预防措施预防措施之使用减压装置之使用减压装置第26页，共41页，编
15、辑于2022年，星期五啫喱垫啫喱垫啫喱垫啫喱垫啫喱垫啫喱垫海绵减压垫海绵减压垫泡沫减压垫泡沫减压垫第27页，共41页，编辑于2022年，星期五全身性的减压装置全身性的减压装置 气垫床和水床气垫床和水床 气垫床种类：气垫床种类：波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床垫、空垫、空 气缓慢释放床（空气漂浮）、空气射流床气缓慢释放床（空气漂浮）、空气射流床预防措施预防措施之使用减压装置之使用减压装置第28页，共41页，编辑于2022年，星期五波浪形气垫床波浪形气垫床球形气垫床球形气垫床多房性电动充气床垫多房性电动充气床垫气缓慢释放床（空气漂浮）气缓慢释放床
16、（空气漂浮）第29页，共41页，编辑于2022年，星期五每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和的皮肤润肤霜、赛肤润），的皮肤润肤霜、赛肤润），失禁时可是皮肤保护膜和造口粉，大便失禁可使用失禁时可是皮肤保护膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。造口袋。预防措施预防措施之皮肤护理之皮肤护理第30页，共41页，编辑于2022年，星期五赛肤润赛肤润造口粉造口粉造口袋造口袋皮肤保护膜皮肤保护膜第31页，共41页，编辑于2022年，星期五临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮的发生的发生预防措施预防措施之增强营
17、养之增强营养第32页，共41页，编辑于2022年，星期五纠正压疮护理的误区纠正压疮护理的误区预防措施预防措施之健康教育之健康教育第33页，共41页，编辑于2022年，星期五预防压力的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。第34页，共41页，编辑于2022年，星期五预防压力的误区二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显
18、示该处组织水肿，分离。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。第35页，共41页，编辑于2022年，星期五1 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区2 2.热水或热水或酒精酒精等消毒剂擦等消毒剂擦拭皮肤拭皮肤3 3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者第36页，共41页，编辑于2022年，星期五预防潮湿的误区预防潮湿的误区使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏进而造成细胞缺血、甚至坏死。死。涂抹凡士林、氧化锌膏
19、涂抹凡士林、氧化锌膏等等油性剂油性剂无透气性，亦无呼无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。致皮肤浸渍。第37页，共41页，编辑于2022年，星期五定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者每每3030分钟抬离分钟抬离3030秒秒。合理使用减压装置合理使用减压装置皮肤护理皮肤护理增强营养增强营养发现问题及时治疗、上报、会诊发现问题及时治疗、上报、会诊预防措施预防措施之健康教育之健康教育第38页，共41页，编辑于2022
20、年，星期五压疮的治疗原则 创面局部处理创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J营养的补充J抗感染措施 外科手术治疗外科手术治疗v手术清创v手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！第39页，共41页，编辑于2022年，星期五创面处理创面处理压疮预防压疮预防：透明贴、减压贴.泡膜敷料创面黑痂、干黄腐肉创面黑痂、干黄腐肉：清创胶+透明贴 或渗液吸收贴等保湿外敷料深部窦道深部窦道：渗出液多+藻酸盐填充条；渗出液少+溃疡糊，均外敷渗液吸收贴尿失禁皮肤浸渍尿失禁皮肤浸渍：溃疡粉、透明贴肌腱暴露创面肌腱暴露创面：清创胶+渗液吸收贴手术延期伤口如脂肪液化手术延期伤口如脂肪液化：藻酸盐填充条第40页，共41页，编辑于2022年，星期五谢谢！谢谢！第41页，共41页，编辑于2022年，星期五