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1、甲状腺结节的超声诊断 甲状腺癌超声诊断 超声成像是诊断甲状腺结节最主要的影像学手段，超声引导下甲状腺细针抽吸活检(FNA)是目前国际公认的最佳诊断手段，有报道其精确性可在90%。美国甲状腺学会(ATA)2009年更新的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南里明确提出，FNA的指征主要包括超声发觉的具有可疑恶性特征的结节和不正常的淋巴结。那么何谓“具有可疑恶性特征”和“不正常的淋巴结”？除了考虑甲状腺结节和颈部淋巴结，还应当对哪些部位进行超声扫描？ 超声扫描要全面 在进行超声扫描时，考虑应当全面，除了细致视察甲状腺结节的超声特征外，还应对其邻近结构即颈部淋巴结、颈部血管、食管、气管和舌骨下肌群等进行
2、扫描评估，做到一个可疑都不放过。 甲状腺结节的超声特征与良恶性评估 甲状腺结节具有以下特征时，恶性危急性增高：低回声、微钙化、边界不清或形态不规则，彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则。特殊提出的是，没有一项超声特征为良性或恶性甲状腺结节所独有，需综合分析进行鉴别。 结节的单发与多发 通常认为恶性结节为单发实性结节，多发结节常见于良性病变。但运用高频彩色多普勒超声仪能够发觉临床触诊不到的一些小结节，良恶性结节可同时合并存在。此外，10%20%的乳头状癌为多中心发病。因此，以结节单发或多发这一特点判别良恶性已不行靠。目前强调超声检查时应对每个结节的超声特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结
3、节。 结节内钙化灶 约10%的结节可检出钙化，周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒样微钙化更多见于恶性结节(见图1)，特殊常见于乳头状癌的原发灶及其颈部淋巴结转移灶内。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也常出现小钙化灶。 结节内部回声水平 目前探讨表明低回声结节的恶性比例较高，而高回声结节的恶性可能性较小，中等回声结节恶性可能性则介于两者之间。 结节的周边晕 结节的周边晕指结节四周的低回声带，为甲状腺结节包膜或受压的甲状腺实质或血管。假如结节周边具有完整规则的晕，则良性可能性大，即使周边为不完整的晕，良性可能性仍较恶性可能性高4倍。但须要指出的是，15%30%的恶性结节周边也具有晕。因此，
4、并不能单独以结节周边晕这一特征来推断结节良恶性，必需综合分析推断。 结节内的点状强回声伴彗星尾征 甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，是甲状腺良性结节的特征性表现(见图2)。 彩色多普勒血流显像 通常甲状腺结节的血流信号分布表现为3种模式：结节内部及周边完全没有血流信号；结节周边有血流信号；结节内部丰富、杂乱分布的血流信号，周边有或没有血流信号(图3)。前两者多为良性结节的血流特征，后者通常为恶性结节的血流特征。 颈部淋巴结的超声评估 颈部淋巴结的检查在推断甲状腺结节良恶性中具有特别重要的意义。超声鉴别淋巴结良恶性的特征包括淋巴结门是否存在，形态、内部回声及血流模式(图4、
5、图5)。良性反应性淋巴结和正常淋巴结的淋巴结门存在，呈卵圆形；而转移性淋巴结的淋巴结门消逝或部分消逝，多呈圆形。甲状腺乳头状癌所致的转移性淋巴结，25%可见囊性坏死，50%可见点状钙化，80%回声水平高于颈部肌层的回声。不规则血流信号是转移性淋巴结的重要特征，表现为血流杂乱，达皮质边缘，沿被膜走行。能量多普勒较频谱多普勒鉴别淋巴结良恶性更为敏感。 淋巴结分布部位对于其良恶性推断亦有意义。临床常用的淋巴结分区为六分法，中心区是恶性淋巴结最常累及的区域()。但超声对此区域显示并不满足，手术前超声检查会漏诊大约50%的区转移性淋巴结。预防性中心区淋巴结清扫手术发觉，30%40%甲状腺恶性肿瘤患者有恶
6、性淋巴结转移。对于甲状腺全切患者，超声对该区域淋巴结的检出率明显提高，对于推断术后是否有局部复发具有重要意义。甲状腺癌同侧、区淋巴结转移的概率几乎同中心区，区淋巴结转移相对少见。颌下通常可见反应性增大的淋巴结，这是因为口腔常有微小损伤和活跃的炎症活动。第区很少被乳头状癌转移性淋巴结累及，只有在广泛颈部淋巴结转移时方会出现，此类患者多可能有纵隔和肺门淋巴结转移。对于累及两侧叶的甲状腺肿瘤，双侧颈部淋巴结转移的概率为9%14%。 其他邻近器官的超声评估 超声检查甲状腺结节时，细致检查淋巴结以外的其他甲状腺邻近器官具有同等的重要性。假如颈总动脉或颈内静脉内出现血栓，提示甲状腺结节可能为恶性。肿瘤性血
7、栓常见于滤泡癌和未分化癌，乳头状癌少见。舌骨下肌群受侵也是提示甲状腺恶性结节的线索，其表现为甲状腺和舌骨下肌群之间的筋膜消逝，肌肉边界模糊。甲状腺外侵扰，包括食管、气管和喉返神经，是诊断恶性结节的线索。 超声引导下甲状腺细针抽吸细胞学检查 目前提倡对怀疑甲状腺恶性结节者、甲状腺癌打算行甲状腺手术或采纳非手术方式治疗者、淋巴结可疑肿大者，均有必要进行超声引导的细针抽吸细胞学检查(FNA)(见表1)。手术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案。 超声引导下FNA定位精确，穿刺胜利率高，且操作相对简洁，发生并发症的风险小，又可多次多角度取样，但具有4%的假阴性，特殊对于4 cm的结节，假阴性率更
8、高。因此，对于FNA良性患者应接着随访，在FNA后618个月内行超声检查，以便发觉结节大小的改变。若结节显著增大，应再次行FNA。结节显著增大的定义为：结节至少2个径线增加20%，最小增加值2 mm，但因视察者不同差异较大。美国甲状腺协会制定的指南规定，当结节容积增大49%时，建议再次行FNA。假如结节没有增长到前述标准，超声复查可以延长至35年。 综合考虑去伪存真 除了对甲状腺结节及其周边组织的超声图像仔细分析外，还应结合其他影像学检查，从不同角度综合考虑将有助于更好地推断病情。 胸部X线片检查可以发觉肺部有无转移病灶。CT或MRI在评估甲状腺结节与邻近器官组织关系方面发挥着重要作用，其中M
9、RI优于CT。而且，MRI不运用碘造影剂，这对于那些术后可能采纳131I治疗的患者很重要。虽然MRI在检测颈部淋巴结转移方面敏感性低于超声，但假如肿瘤已侵扰喉部、食管、气管、锥前筋膜或大血管时，MRI的评估则优于超声。术后患者，怀疑肿瘤复发时也应行MRI以明确肿瘤与四周主要气管组织关系。 CT的主要功能是发觉肺部和骨骼的转移灶。PET-CT可能会为转移灶的部位和大小方面供应有益信息。此外，当患者有脑部转移的症状和体征时，应采纳MRI T1和T2加权序列成像，MRI评估脑部转移病灶优于CT。 另外，超声医生还应会识别甲状腺癌和淋巴结癌转移的假阳性征象。 食管位于气管左侧，患者吞咽时看到气体经过食
10、管的白色亮线即可识别。 咽食管憩室吞咽时可移动，且与食管在纵切面上相互持续，肿块内点状高回声与钙化很相像，甚至偶有彗星尾，实际是憩室内空气。 甲状旁腺腺瘤、术后炎性肉芽肿和术后神经瘤超声很简单将其误认为是肿大淋巴结。甲状旁腺腺瘤可位于颈动脉鞘四周或上纵隔，但在甲状腺床最多见，超声特征为血流丰富及在其一端存在滋养动脉血管。来源于缝线或其他异物的肉芽肿常位于甲状腺床或侧颈部，常表现为低回声、边界不清、中心部分强回声，为缝线或钉子回声。神经瘤同肉芽肿及反应性淋巴结表现相像，低回声、实性、梭形，中心高回声。但三者本质不同，神经瘤位置浅表、可移动、触痛，且神经瘤通常沿第2颈神经分布，位于颈动脉的后方和侧方。与反应性淋巴结不同，肉芽肿和神经瘤相对血供少。 胸腺少数患者颈部还可见胸腺组织回声，花边样结构为胸腺的特征性表现。 结语 甲状腺结节声像图改变多样，良恶性特征交叉重叠，诊断具有肯定挑战性，但并非无规律可循。超声科医生应遵从正确的诊断思维，在全面了解患者病史的前提下，对甲状腺及其四周邻近器官进行详尽扫查，细心视察结节特征和四周组织结构，同时可结合其他影像学检查结果，解除其他器官来源疾病，进而做出正确推断。