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1、思维定势_中医诊疗中的思维定势探析 摘 要：思维是人所特有的相识实力，是人的意识驾驭客观事物的高级形式。它始终是哲学、心理学、神经生物学及其它一些学科的重要探讨内容。中医因其独特的理论体系和诊疗模式使得医者在诊疗过程中起关键作用。然而，医者在后天学习过程中不行避开地会形成一些思维定势。思维定势具有趋向性、常规性和程序性的特性；普遍存在于诊疗中。它一方面对诊疗过程产生主动的作用，另一方面使医者的思维产生了盲区。从金元医学的两则事例来看，思维定势对中医学的发展产生了深远的影响。因此，在诊疗过程中，医者应抓住思维定势的特性来完善自己的思维。同时，还应借助群体才智，运用综合研讨的方式和系统思维的方法来
2、覆盖诊疗思维中的盲区；提升辨证论治水平。 关键词：金元医学；诊疗思维；思维定势 中图分类号：R241 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0712-03 Explore the Thinking Set in the Diagnosis-Treatment Process of TCM LI Rui-xiang,MENG Qing-gang （Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029,China） Abstract:Thinking is peculiar to mankind. It is an a
3、dvanced form in cognitive activities. And it is always an important research object in the studies of philosophy, psychology, neurophysiology and some other disciplines. In TCM, by reasons of its unique theoretical system and diagnosis-treatment model, the doctor plays the main role in the diagnosis
4、-treatment process. However, it is inevitable that some thinking set take shape in doctors mind. With the characteristics of tropism, convention and program, it is a ubiquitous phenomenon in the diagnosis-treatment process of TCM. On one hand, it brings some positive effects to the diagnosis and tre
5、atment on the other hand, it makes doctors have blind zones of thinking. After the analysis of two medical occurrences in Jin and Yuan Dynasties, it is obvious that thinking set has deeply affected the development of TCM. Therefore, doctors should explore the characteristics of thinking set to impro
6、ve their own thinking. Besides, by the aid of collective intelligence, they should take advantage of the synthesis workshop and the system thinking to cover the blind zones of thinking in the diagnosis-treatment process. Thus, the quality of pattern identification and treatment will be improved. Key
7、 words: Jin-Yuan medicine diagnosis-treatment thinking thinking set 金元医学，是中医学术发展史上的里程碑，成效卓著，影响深远；它在祖国医学发展史上具有很好的代表性。言及金元医学，建树最多的当推刘完素、张从正、李杲和朱震亨；被后世称为“金元四大家”。本文选取了李杲和刘完素的两则事例，以此来分析中医诊疗过程中的思维定势。 1 力挽狂澜 金史中有这样一段记载“（正大八年）十二月己未大元兵分道趋汴京，京城戒严。”“（天兴元年）五月辛巳，汴京大疫，凡五十日，诸门出死者九十余万人，贫不能葬者不在是数1。” 此段历史据李杲本人描述为：“向者
8、壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，继病而死者，继踵而不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千2”。李杲亲历壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而死者近百万。 面对此种境况，时医未曾意识到时代的改变和外界环境的变更对发病的影响。将貌似外感的内伤之证，仍以风寒外感论处，陷入了固有的思维定势，以致误治而死者不计其数。“有发表者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸或茵陈汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也2”。 李杲分析其病机,“似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？
9、大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居时常，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣2。”李杲视察到当时种种致病缘由：首先，由于人民挣扎在水深火热的环境中，饥饿、寒暑、劳累、忧恐、流离失所而造成疾病；其次，时医固步自封，执古不化，与中医相识疾病和治疗疾病的基本原则辨证论治相背离，硬搬治伤寒外感诸方以治内伤各证，重伤胃气，造成诊治上的错误。再次，李杲结合切身的流离苦痛，病脾胃久伤、气短、精神不足的体验；分析发病多为脾胃元气亏乏，机体抗病实力减弱所致。 李杲在认清致病缘由和时医疗病之弊后，指出治疗内伤脾胃之病必需增加脾胃中
10、的元气，别开生面的创立新法。此举挽回了时医误诊误治的危机局势，救活多数。他沿此思路渐渐形成了独树一帜的内伤脾胃学说；对后世产生了深远的影响。正如王履所言：“东垣李氏所著内外伤辨而天下后世始知内外之伤有所别，而仲景之法，不行例用矣3。” 2 医不治己 金史中记载：“河间刘完素病伤寒八日，头痛脉紧，呕逆不食，不和所为。元素往候，完素面壁不顾，元素曰：何见待之卑如此哉。既为诊脉，谓之曰脉病云云，曰：然。初服某药，用某味乎？曰：然。元素曰：子误矣。某味性寒，下降走太阴，阳亡汗不能出。今脉如此，当服某药则效矣。完素大服，如其言遂愈，元素自此显名1。”祖国医学中“医不治己”的成语即由此而来。 作为金元医学
11、的领军人物，刘完素以“神医”名扬一时，河间府志把他比作扁鹊：“之有扁鹊，河间之有刘守真皆精于岐黄者。”刘完素的学术思想以火热立论，倡“六气皆从火化”、“五志过极皆能生火”，用药以寒凉为主。由“子误矣。某味性寒”可以断定，刘完素正因误用寒凉之药，药不对证，故其病八日未愈。 刘完素用药寒凉的特色，有其特定的时代背景和历史渊源4：首先，宋金交战，热性疾病流行；因而他对“热者寒之”的原则体会颇深。其次，他看到了局方用药多偏温燥的弊端；故用寒凉予以订正。再次，刘完素家乡地处北方，风土刚燥，其人禀赋素强，饮食厚浊，喜膻腥肥甘，久而易蕴积化热。此外，刘完素认为“水善火恶”。他在素问玄机原病式中说：“夫水数一
12、，道近而善；火数二，道远而恶”，“是知水善火恶5”。这样火热论便成为刘完素相识疾病的主流思想，成为他学术上的特色专长。然而，“己病”不在专长之列，落于自身思维的盲区之中；以致有了这段“医不治己”的史话。 “力挽狂澜”和“医不治己”的事例表明：广阔医者（时医）和医学大家（刘完素）都有思维定势；思维定势普遍存在于诊疗过程中。故而，思维定势值得我们去仔细思索。 3 诊疗中的思维定势 思维定势是指在后天学习过程中，运用某种思维规律而产生的结果多次得到有利反馈之后，所形成的比较稳定的思维模式。在中医诊疗中，则表现为运用某种诊治思路多次获得较好的疗效后，这种思路便融入医者的思维而固定化。 诊疗中思维定势有
13、三大特性：一，趋向性。将所遇到的各种病证归结为已治愈病证的一种倾向。如刘完素将己病归结为热证，时医将内伤归结为外感。这体现出思维定势是一种收敛思维6，并且着眼于事物间的相像性和不变性。二，常规性。虽然患者和病证存在个体差异，但是临床中遇到的大都是常规病种。医者在反复应用常规治病思路后易于形成思维定势。刘完素火热论的形成因素之一就是当时热病多见。在壬辰之变以前，时医所遇疾病则多为伤寒外感，故而治伤寒外感之法就成为一种常规。三，程序性。指从诊断到施治的各个环节按部就班得进行。这体现出思维定势是一种线性思维模式。 中医诊疗中的思维定势主要有两种。一种是指受多数医者的观点和理论的影响形成某种思维定势，
14、称为从众定势。人是群居性的高级动物，为了维持大到人类小到家庭各个层次群体的和谐与稳定，就必定要求群体内的个体保持某种程度的一样性；这也是个体能够在群体中生活的必要前提。中医这个群体也不例外。另一种是阅历定势，包括干脆阅历定势和间接阅历定势。干脆阅历定势主要是对个人的临床实践阅历而言；而间接阅历定势主要是对在接受教化时从课堂上和中医经典著作中获得的学问而言。 思维定势对于诊疗具有极其重要的意义。利用思维定势的趋向性，可将当前病证的特征与已治愈病证的特征进行比较，抓住两者的共同特征，建立当前病证与已有的诊疗学问和阅历之间的联系。再利用思维定势的常规性，可在脑海中出现出多种常规性的诊治方案。最终利用
15、思维定势的程序性，无需费尽心机的思索就可有序地遣方用药。如此看来，从寻求两证间的联系（利用趋向性），到制定诊治方案（利用常规性），再到详细的施治步骤（利用程序性），无不体现出思维定势在诊疗中的优越性。思维定势可以省去很多摸索、摸索的步骤，缩短诊疗时间，并且借助其常规性和程序性还可对病情的发展和转归做出预料。 思维定势注意的是病证间的相像性、共同点。当病证间表象相同而本质有别时，思维定势就简单使医者的目光停留在表象层次，背离“治病求本”的原则。诊疗中，医者即要自我完善，缩小对疾病相识的盲区；更要借助集体的才智，消退诊疗思维中的盲区。 4 谛视思维定势，完善诊疗思维 4.1 溯本求源 医者应找出思
16、维定势形成的根源，有针对性的完善。诊疗中，思维定势形成的最主要的缘由是一种思维指导下的临床实践多次获得较好的疗效。其中包括两个方面：一是医者本身具有思维惰性，在遇到相像的病证时，习惯套用旧思维模式。二是外界的环境赐予医者不断重复某一思维模式的条件使其强化。作为医者本人不行能也没有实力左右其生存的外界环境，因此只能从自身动身来完善思维。这就要求医者要保持思维的高度活跃性，在头脑中要有活跃思维的意识。并且在临床中屡次收效之后，医者要保持醒悟的头脑，要擅长总结，在有疗效的基础上进一步改善，以期获得更好的疗效，精益求精，永不止步。 4.2 同中求异 趋向性作用的发挥之后方可使思维定势接着进行。从思维定
17、势的过程来看，它既是开端也是前提。思维定势强调的是事物之间的相像性和不变性，只有找到病证间的相像点，才可能建立联系，借鉴已获疗效的思维模式来诊治当前的病证。而创新思维正好相反，“创新，从本质上讲是对现有的不满、否定和超出，是求异7”。从这一角度讲，假如医者具有敏锐的视察辨异实力，就能缩小思维中的盲区。 4.3 治病求本 患者的病情往往不是单一的，如寒热错杂，虚实夹杂；甚至还会遇到物极必反的状况，如热深厥亦深。因此临床辨证是至关重要的环节，然而往往是这些非本质症状影响了医者的视角。单纯从辨证来讲，症是现象，证才是本质，这就要求医者具有较高的辨证实力,能辨别所遇到的病情是否存在新因素而影响了疾病的
18、本质。诊疗中只要抓住了疾病的本质，在此基础上遣方用药就肯定能获得疗效。 5 善用诸家之长，集才智之大成 5.1 重视专家阅历 中医诊疗过程中，医者起关键作用8。因为在连续、动态、困难的诊疗过程中，患者及疾病信息是客观存在的；疗效的差异皆由医者的诊疗思维不同而引起。思维、学问和阅历是亲密相关的。洛克说过：“我们的一切学问都是建立在阅历上的，并且最终是导源于阅历的9。”对于医者而言，其诊疗过程应是建立在阅历的基础上，在经验完整的诊疗过程后又导源于阅历。因此，诊疗阅历是诊疗过程中的核心问题之一。古代的医家和当代的专家在临床实践中积累了丰富的阅历；他们的阅历是中医在几千年的发展历程中凝聚出的精华。 5
19、.2 融汇各家专长 “通才当然术多，而每每流于肤浅；只有专长，才能深化一点，透彻事物10。”中医事业的发展正是依靠于诸多医家的“专长”。这些“专长”是他们阅历中的精华，是中医的珍宝。假如当世医者能够汇合诸家之长并用于临床，那么思维定势的问题就可迎刃而解。 诊疗思维定势的主要表现是对疾病的相识中出现了盲区。众多医家的专长能够对盲区做多角度的有效补充。首先，医家专长对疾病的相识颇有深度，可以靠近或抓住疾病的本质；其次，融汇专长之后更够对疾病做多维度思索，极大得拓宽了相识的广度，可以有效地覆盖思维中的盲区。正如王好古之意：“近世论医，有主河间刘氏者，有主易州张氏者能用二家之长，而无二家之弊，则治法其
20、庶几乎11！” 如此，既能克服对疾病的相识过于肤浅，又能避开论其一点、不及其余。 5.3 综合研讨 系统思维 个体的相识水平终归有限；诊疗中，多位医者综合研讨能提升辨证论治水平。要想使研讨产生最优方案，可以从系统思维12的角度动身，将研讨置于系统的形式中进行。这一思维方式的整体性原则和动态性原则与中医理论高度吻合。同时其最优化的原则给临床治疗指明白方向：在动态中协调整体与部分的关系，使部分的功能目标听从于总体的最佳目标，从而达到总体的最优化。 6 结 语 思维定势普遍存在于中医诊疗的过程中，影响了医者的诊疗思维。医者在合理利用思维定势的同时，应分析其成因和特性来完善自身的诊疗思维。同时，医者还
21、应融汇医家专长，为我所用，有效地覆盖自身的相识盲区。并且，在诊疗中用综合研讨的方式和系统思维的方法来探讨问题，以发挥群体才智的优势。诊疗中存在思维定势的现象也启示我们：从思维层次、认知层次深化研讨中医诊疗甚至整个中医药理论具有深远的战略意义。 参考文献 1 脱脱.四部备要史部金史M.北京:中华书局,1989:125-126，808. 2 李东垣.内外伤辨惑论M.北京:人民卫生出版社,2007:1-3. 3 王履.医经溯洄集M.南京:江苏科学技术出版社,1985:63. 4 徐岩春,傅景华.倡火热论的刘完素M.北京:中国科学技术出版社,1989:9-14. 5 刘完素.素问玄机原病式M.北京:人
22、民卫生出版社,2005:23. 6 谢宗豹,林惠青.医学思维与创新M.上海:上海科学技术出版社,2005:92. 7 王悦,张勤,张劲.科学思想与创新素养M.上海:上海科学技术出版社,2003:217-218. 8 王乐,孟庆刚.基于特定的认知方法剖析中医诊疗思维过程J.中国中医药信息杂志,2009,16（5）:8-9. 9 洛克.人类理解论M.北京:商务印书馆,1997:68. 10 丁光迪.金元医学评析M.北京:人民卫生出版社,1999:16. 11 王好古.此事难知M.北京:中国中医药出版社,2008:95. 12 张大松.科学思维的艺术:科学思维的方法论导论M.北京:科学出版社,2008:206-209.