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1、俞景茂分期论治毛细支气管炎经验|毛细支气管炎怎么治 关键词毛细支气管炎分期论治俞景茂临床阅历 俞景茂教授系第四批全国老中医药专家学术阅历继承工作指导老师，从事临床、教学、科研工作40余年，对中医药治疗小儿反复呼吸道感染、哮喘等有深化探讨，擅长治疗儿科疑难杂症。毛细支气管炎(以下简称毛支)是发生于婴幼儿时期常见的呼吸道感染性疾病，近年来患病率呈上升的趋势，22.153.2的患儿易于病后数年间反复发生喘鸣。现代医学抗病毒、糖皮质激素、支气管扩张等治疗疗效尚不准确。俞师在临床诊治毛支时，认为临证当分初咳期、喘憋期、缓解期及复原期四个时期论治，临床疗效满足。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将其辨治阅历总
2、结如下。 1病因病机详析 从临床表现看，毛支可属于中医学“肺炎喘嗽”、“哮喘”范畴。俞师总结，此病的病因不外寒邪、正虚内外两方面，寒邪侵入，后由于体质、感邪轻重等因素，病情会不断改变，依据各个改变阶段的病机特点，可分为初咳期、喘憋期、缓解期及复原期四个时期。把握本病的病因病机有助于增加治疗的针对性。 1.1寒邪犯肺是外因：俞师认为，毛支多发病于冬春寒冷季节，一旦小儿调护失宜，风寒之邪即可从口鼻皮毛而入。寒为阴邪，易伤阳气。伤于肌表，可郁遏卫阳，亦可直中于里，伤及脏腑，肺气失于肃降而发病。 1.2正虚痰蕴是内因：小婴儿脏腑娇嫩，脾、肾功能尚未充盛。肺气不足，卫外之阳不能充溢腠理，易于感受风寒之邪
3、。若脾、肾功能失调，则体内津液运化失常，易酿生痰湿，蕴积于肺。临床所见毛支患儿多面色咣白，形体偏胖，肌松不实，简单出汗，鼻梁青筋，喉间痰声漉漉，便溏，或有湿疹病史，为肺脾肾亏虚，痰湿内盛之证。 1.3各期病机演化规律：初咳期，由于风寒束肺，肺络失宣，清肃之令不行，故可见发热、呛咳、鼻塞、流清涕等肺卫见症。喘憋期，由于痰与寒邪互结，阻于气道，肺气郁闭，中阳受困，肾不纳气，则咳嗽加剧，气促、痰鸣、便溏，甚则喘憋不得卧；或寒邪人里化热，现高热、便干、咽红、烦渴等痰热闭肺之象；若肺气闭郁，寒邪伤及心阳，可出现面色苍白、唇周青紫，甚至心阳虚衰及喘脱。缓解期，由于肺气得宣，气逆得降，但肺气尚弱，脾不运湿，
4、而出现咳嗽缓解，喉中痰鸣，便溏等征象。此时患儿气道仍处于高反应状态，病情易反复。复原期，咳喘痰鸣已平，偏于肺气虚者兼有咳候，偏于脾虚者常有痰候，偏于肾虚者每兼气短。若正气渐复，邪气消退，则症除告愈。若有伏痰未尽，结成窠臼，则成哮证。 2治疗分期精治 本病的发生多由外感寒邪和肺、脾、肾三脏功能失调引起，每个时期有不同的病机特点，俞师在临证时，即依据不同病机确立治法及方药。如初咳期由外感风寒而发病，治以散寒发表为主；喘憋期多为肺气郁闭证，治以降逆平喘为主；缓解期多有脾虚痰盛证，治以祛痰健脾为主，复原期多为肺脾气虚，治当以补益肺脾为主。详述如下。 2.1初咳期：病初13天，或毛支患儿重复感邪后出现咳
5、嗽的早期。多表现为咳嗽，伴清涕、喷嚏、鼻塞或发热，大便正常或溏，舌淡、苔薄白，脉浮数。治宜散寒发表，肃肺止咳。方选三拗汤、止嗽散等加减化裁。常用药物：麻黄、杏仁、防风、荆芥、桔梗、陈皮、白前、枳壳、辛夷、白芷、姜半夏等。小儿纯阳之体，易从阳化热，如出现咽红、高热、便干，加黄芩、桑白皮、大力子等。 2.2喘憋期：发病36天，此时患儿发热消退，表证减轻，咳嗽加剧。主要症状为咳嗽频作，痰声漉漉，喘憋气促，甚者鼻煽唇绀，口周青紫，面色苍白，烦躁担心，神萎纳呆，大便稀溏。治以温肺化饮，降逆平喘。方用小青龙汤合三子养亲汤加减，常用药物：麻黄、杏仁、细辛、桂枝、半夏、五味子、陈皮、干姜、白芍、炙冬花、苏子、
6、葶苈子、莱菔子、桔梗、地龙、僵蚕等。若便溏泄泻者，加山楂炭、车前子；若出现高热、咽红、舌红、苔黄、大便干结等，则应以清肺化痰，降逆定喘法治疗，可予定喘汤、麻杏石甘汤等加减。俞师认为治疗毛支喘憋期必用麻黄，切勿顾忌其幼小而舍之，但必需驾驭剂量，一般23g即可。对于小青龙汤，俞师认为辨证精确，即可大胆应用。对于麻杏石甘汤，由于小儿阳气不足，脾阳易伤，其中石膏性寒凉，故有高热者才用。 喘憋期易出现变证，寒邪入里化热，易动血耗血，若气滞血瘀，阻滞气道，阻碍气机升降，也可出现咳逆喘憋等症状。临床治疗时，对有瘀血阻滞证患儿，俞师采纳活血化瘀法，确可使喘憋症状明显减轻。常用药物有丹参、当归，或加用丹参注射液
7、。活血化瘀药物具有扩张血管、改善肺循环等作用，有利于消退肺部罗音，可改善呼吸困难和缺氧状态。若此期病情加重，出现心阳虚衰甚至喘脱之变证，可加用参附汤以回阳救逆。 2.3缓解期：病程后期即发病714天为缓解期，咳喘渐减，症见咳嗽，喉中痰鸣、时有喘息，但精神转佳，纳食稍差，舌淡，苔白或微腻。此期喘咳症状缓解，可适当扶正，在清肺化痰的同时，健脾益气。常用药物：麻黄、杏仁、浙贝、川贝、炙冬花、陈皮、茯苓、砂仁、姜半夏，蝉衣、辛夷花、丹参等。俞师认为治疗毛支缓解期仍需用麻黄，一般12g即可，坚持服用小剂量炙麻黄肯定疗程，协作健脾理气化痰中药，可以达到事半功倍的作用。俞师指出麻黄需渐渐减量，立刻停药则易反
8、复。 2.4复原期：此时患儿咳嗽喘息已平，应抓住时机扶正固本，否则部分患儿可反复出现喘息，最终可发展为哮喘。故宜从肺、脾、肾图治，兼以疏风养血，预防复发，阻断向哮喘转变。患儿咳嗽渐消，痰液削减，但会出现动则气短、肌松易汗、纳食稍差、大便易溏、舌淡、苔白等肺脾气虚之证。治法当补益肺脾，燥湿化痰。方选二陈汤、参苓白术散、玉屏风散加减，常用药物有：太子参、陈皮、茯苓、白术、蝉衣、丹参、米仁、姜半夏、黄芪、防风等。俞师认为毛支治疗不得少于3个月，患儿病程尚短，易趋康复，即痰饮未成宿根。所以应当在此阶段彻底治疗，并于后期进行体质调理，改善患儿的特禀体质，从根本上治愈疾病。 俞师告诫，在临床实践中，并不是
9、全部的病人均完全符合此四期改变，要依据实际状况，敏捷运用，切不行生搬硬套，方能获效。 3病案举例 周某某，男，8个月。反复咳喘2月余，患儿于2月前患毛细支气管炎后，咳嗽喘息反复不已，喉间痰鸣，时有气促，汗出较多，已住院3次，反复赐予抗生素、激素等药治疗，但仍有咳喘。每因外感后咳剧，西医建议激素吸人疗法长期治疗，家长转而求治于俞师。患儿系早产儿，诞生后放暖箱8天，诞生体重2.45kg，人工喂养，有婴儿湿疹史，无哮喘家族史。诊见：形体偏胖，肌肤脆薄，气稍促，咽稍红，听诊闻及痰鸣音，舌红、苔薄白，脉浮数而细。此时处于喘憋期，证属痰湿阻滞，肺气不降，治以肃肺化痰，降逆平喘。拟定喘汤加减。处方：炙麻黄1
10、.5g，杏仁、炙冬花、地龙、葶苈子各6g，浙贝、姜半夏、荆芥、桑白皮、黄芩、丹参各4.5g，川贝、蝉衣、炙甘草各2g。7剂。二诊：患儿服药后咳嗽好转，气渐平，喉间有痰，咽稍红，舌红、苔薄白，脉浮数。咳喘虽已平，恐病情有变，续守原治法，前方去地龙，患者咽红、舌红，虑咳久伤肺阴，加制玉竹、北沙参各6g。14剂。三诊：服药后咳喘已平，肺气上逆渐平。此时已为复原期，故去方中麻黄，治疗以养阴清肺，祛无形之痰的同时辅以补阳益气。处方：川贝2g，桔梗、炙甘草各3g，北沙参、生山楂、麦冬、浙贝、炙冬花、杏仁各6g，茯苓9g，陈皮、黄芩、丹参各4.5g，鹿角霜12g。7剂。四诊：咳喘未作，但患儿大便干结。治以清
11、肺润燥，补脾健运，以达到预防咳喘发作的目的。处方：姜半夏、炙冬花、无花果、杏仁、丹参、浙贝各6g，陈皮、太子参、枳壳各4.5g，茯苓9g，火麻仁、麦冬各12g，川贝、炙甘草各2g。14剂。患儿药后喘息未发而停药。随访1年，喘息未复发。 按：本例患儿系早产儿，人工喂养，先天不足，而患毛支后，正气无力祛邪外出，故反复发作。初诊时，患儿时有气促，痰鸣，且咽红，舌红，脉浮数而细，此时外邪从阳化热，肺气失宣，痰热蕴肺为标实，又因病程迁延，伤及肺脾肾，且患儿先天不足故本虚。初诊时为喘憋期，治疗以治标为主，以定喘汤加减清肺平喘，药后咳喘稍平，当守方再治。待病情稳定进入复原期后，在肃肺化痰的同时留意固护正气，故方中去麻黄，加用鹿角霜补阳培元。小儿为稚阴稚阳之体，病情改变较快，在四诊时出现便干症状，肺与大肠相表里，理肺气需保持大肠传导功能正常，因此，治疗时除加用润肠通便之品外，还应留意调整脾胃功能，遂以太子参、陈皮、茯苓、半夏等药助脾健运，从而达到改善体质，预防复发的目的。 4参考文献 1胡亚美，江载芳.诸福棠好用儿科学M.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：31199-1200 2颜正华.中药学M.第2版.北京：人民卫生出版社，2006；634639