急性腹痛的急救原则.docx

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1、急性腹痛的急救原则 病例1 患者，男，12岁，学生。下午放学回家路上自觉腹部脐四周断断续续难受不适，到家后腹痛加剧，无恶心、呕吐。腹痛呈阵发性痉挛性加剧。家人赐予腹部热水袋热敷，并卧床休息一段时间之后，自觉腹痛略有缓解，腹痛发生后曾排气1次，小便2次，尿色正常。但难受并未完全消逝。特到社区卫生服务中心就诊。 体格检查 体温37.0，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压118/74 mm Hg。精神萎靡，表情苦痛、自动体位。全身皮肤颜色正常，淋巴结未见肿大。心肺检查未见异样。腹部平坦，呼吸运动自如。全腹软，脐周压痛明显，无肌惊慌及反跳痛。局部可触及索条状边界不清的肿块，有肯定程度的可变性。肝、脾

2、未触及，肠鸣音略亢进。立位腹部透视，除有少量肠腔积气外，余无异样。 病例2 患者，女，22岁，学生。平素身体健康，无胃肠疾病。自觉无任何诱因，今下午第一节课起先，自觉上腹心窝部难受不适，两节课结束后腹痛加剧，并渐渐移向右下腹部。伴恶心、呕吐1次，吐出物为胃内容物。腹痛加重呈阵发性加剧。同学帮助行腹部热敷，毫无缓解，且略有增重。腹痛发生后曾排气2次，排尿2次，尿色正常。 体格检查 测量体温37.4，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压128/82 mm Hg。表情苦痛、走路不敢直腰。全身皮肤无黄染，淋巴结未见肿大。心肺检查未见异样。腹部平坦，呼吸运动减弱。右下腹部(麦氏点)压痛明显，四周肌惊慌及

3、反跳痛()。其余部位腹壁尚软，压痛不明显，未查出肌惊慌及反跳痛。肝、脾未触及，肠鸣音略亢进。立位腹部透视，回盲部肠腔有少量积气，未见液气面，余无异样。 分析 认证病例1、2均为急性腹痛。二者腹痛不同点如下。 病例1：脐四周难受，无腹膜刺激征。 病例2：起先为上腹心窝部难受，后转移到右下腹部难受，有腹膜刺激征。 辨证逐步找寻两者急性腹痛的原发病因。 常见急性腹痛的病因分类 “急腹症”的界定 所谓“急腹症”是指一类以急性腹痛为突出表现的，发病急、进展快、病情重的疾病。这类疾病绝大多数在不同的发病时期，都会出现腹膜刺激征()，为此，手术治疗为主要手段。 无“腹膜刺激征”的急性腹痛 此类以急性腹痛为主

4、诉的疾病，体格检查时会发觉虽然局部出现压痛，但没有肌惊慌，没有反跳痛，即没有腹膜刺激征。而且“喜按”(即近似于中医辨证之“虚痛”，压迫痛处会因难受缓解而自觉舒适)。这类疾病多数归属于“内科”范畴。 急性胃炎(上腹部，脐四周痛) 本病为胃黏膜的一种有限性疾病，病变可逆，病程较短。可因受到化学(烈酒、浓茶、咖啡、调味品等)、物理(过烫、过冷、过于粗糙的食物等)的刺激引起，也可因食物被细菌污染造成。 临床表现：多在食后数小时至24小时内发病，中上腹部不适、难受，甚至猛烈绞痛。恶心、呕吐，常伴有腹泻，严峻者发热。体检：中上腹部及脐周有压痛，肠鸣音亢进。 由解热镇痛药，如阿司匹林、消炎痛、肾上腺皮质激素

5、等引起的急性胃炎，常有消化道出血之临床表现。 病毒性胃肠炎(上腹部，脐四周痛)此类胃肠炎常于学校、军营或家庭中发生流行，可能与食品污染有关。潜藏期1848小时，腹泻与呕吐为主要症状，可伴腹痛、低热、头痛、全身酸痛和胃排空延缓。 诊断主要靠流行病学资料、临床表现和试验室检查。近年来采纳放免法定量检测粪便病毒颗粒抗原和血清中抗体。一般血清检测显示抗体效价上升4倍。 肠蛔虫症(脐四周痛)蛔虫是寄生人体内最大的线虫之一，感染性虫卵在湿土内可存活15年，蛔虫在人体内的生存期为12年。蛔虫以小肠乳糜液为养分，同时，分泌消化物质于附着处的肠黏膜，引起局部黏膜上皮脱落，并产朝气械性刺激与损伤。 成虫所致的临床

6、症状：儿童患者以腹痛最为常见，位于下腹部或脐四周。严峻时出现呕吐、腹泻、养分不良。有时出现精神担心、烦躁、磨牙、惊厥等。蛔虫较多时可在腹部扪及索条状包块，按之有活动感，严峻者可导致蛔虫性肠梗阻。此外，也可并发胆道蛔虫症、肠穿孔性腹膜炎。 急性出血性坏死性肠炎(上腹部，脐四周痛) 是与C型产气荚膜芽胞杆菌感染有联系的一种急性炎症性肠炎。起病急，发病前多有不洁饮食史。腹痛最多见，也常是最早出现的症状。表现为渐渐加剧的脐周或左中上腹部阵发性绞痛，伴有腹泻，粪便初期为糊状，后期为黄水状。继之呈血水状。无里急后重。查体；腹部体征相对较少，腹部饱胀，有时可见肠型；脐周和上腹部有压痛，早期肠鸣音亢进，后期减

7、弱或消逝。腹部X线检查可见空肠充气或液平面。 过敏性紫癜(脐四周痛)也称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schonlein紫癜。临床特点除紫癜外，常有过敏皮疹及血管神经性水肿、关节痛、腹痛及肾炎等症状。约50%病例有腹痛，难受部位在脐周或下腹部，有时甚为猛烈，反复发作。肠道不规则蠕动可诱发肠套叠。 急性铅中毒(脐四周痛)急性铅中毒绝大多数是因口服可溶性铅无机化合物引起，如醋酸铅(23 g即可中毒)、氧化铅(黄丹15.6 g即可中毒)、铬酸铅(铬黄1 g即可致命)等。临床表现为恶心、呕吐、腹绞痛、血压上升。少数有消化道出血或麻痹性肠梗阻，严峻时发生循环衰竭。数日后，发生中毒性肾炎、中毒性肝炎

8、和贫血。 有“腹膜刺激征”的急性腹痛 此类以急性腹痛为主诉的疾病，体格检查时会发觉都有程度不等的腹膜刺激征，即出现压痛，并有肌惊慌，有反跳痛，为此表现出“拒按”(即近似于中医辨证之“实痛”，压迫痛处会引发难受加剧)。这类疾病多数归属于“外科”范畴。 消化器官炎症性疾病 急性胰腺炎(左上腹痛) 分水肿性和出血坏死性，前者病情轻，预后好；后者病情重，预后差。 临床表现：腹痛为主要症状，常于饱餐或饮酒后突发。腹痛猛烈，多位于左上腹部。水肿性急性胰腺炎一般缺少腹膜刺激征，而出血坏死性急性胰腺炎则腹膜刺激征()，且多出现卡伦征，格雷-特纳征。 试验室检查：血、尿淀粉酶上升，特殊是血清淀粉酶同工酶上升意义

9、更大。出血坏死性急性胰腺炎可有血清脂肪酶、血钙降低。 急性胆囊炎(右上腹痛) 因95%的胆囊炎病人都合并胆囊结石，所以也称“结石性胆囊炎”。依据病理改变可将急性胆囊炎分为3类，即单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。其中单纯性急性胆囊炎为发病初期，病情较轻，可能不出现腹膜刺激征；若病情接着发展，进入“化脓”或“坏疽”阶段，则多表现出明显的腹膜刺激征象。 本病以4050岁的女性多见，多以饱食肥腻饮食为诱因，主要临床表现为上腹部难受，可渐渐发展呈绞痛，可伴有轻度或中度发热，少数可出现黄疸。体检可发觉特异性体征为Murphy征阳性。 急性阑尾炎(右下腹痛) 是常见的以急性腹痛为主诉的疾病。临床病

10、理将急性阑尾炎分为4型，即单纯性、化脓性、坏疽及穿孔性、阑尾四周脓肿。临床以前3种较为多见，急性单纯性阑尾炎一般无急性腹膜炎体征，化脓性阑尾炎出现局限性腹膜炎征象，而坏疽及穿孔性阑尾炎多表现为充满性腹膜炎征象。 急性阑尾炎的特异性表现：由上腹痛或脐周痛转移为右下腹部固定性压痛。全身炎症反应不重，严峻的并发症是化脓性门静脉炎。急性阑尾炎绝大多数须要急诊手术治疗。 急性梗阻性化脓性胆管炎(上腹痛) 本病也称急性重症胆管炎。多数病人有较长胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史。本病除有急性胆管炎的Charcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，合称为Reynolds五联征(腹痛、高热、黄疸、休

11、克、淡漠或嗜睡)。本病病情危重，一经确诊，多数须要马上解除胆道梗阻并引流。 消化器官梗阻性疾病 急性肠梗阻(全腹痛) 肠梗阻的发病缘由比较困难，从不同角度可进行不同分类，临床比较常用的是将肠梗阻分为3大类，即机械性、动力性、血运性，即其中以机械性肠梗阻最常见。各类肠梗阻的共同临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止。单纯性肠梗阻多数腹膜刺激征()，假如出现肠壁的透壁性炎症，刺激壁层腹膜，自然会出现程度不等的腹膜炎体征，提示绞窄性肠梗阻发生，此时，多为外科急诊手术的适应证。 胆囊结石症(右上腹痛) 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。大多数病人可无症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛

12、。发作以饱餐、进食油腻食物或体位变更为诱因。难受在右上腹部或上腹部，呈阵发性或持续性难受阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射。可伴有恶心、呕吐。因为结石刺激胆囊而感染为胆囊炎，所以临床以胆囊炎胆石症(2种疾病的症状结合)为最常见。明确诊断需协助检查，首选B超。目前首选的治疗方法为腹腔镜胆囊切除(LC)。 肝外胆管结石(右上腹痛) 肝外胆管结石，临床表现为典型的Charcot三联征腹痛、寒战高热、黄疸。主要体征为右上腹部深压痛，合并感染则出现右上腹部局限性腹膜炎体征。严峻时为充满性腹膜炎，并有肝区叩击痛，胆囊或可触及，有触痛。本病治疗以手术治疗为主。 消化器官穿孔性疾病 急性胃穿孔 损伤性(上腹痛

13、)：腹部损伤，常见的是腹部闭合性损伤，假如发生在上腹部，特殊是在饱餐后，很简单导致胃穿孔或裂开。这类损伤归属于“空腔脏器损伤”，所以，伤后腹痛显著，而且很快出现充满性腹膜炎征象。立位透视，可见膈下游离气体。体检：叩诊肺肝界消逝。溃疡性(上腹痛)：胃十二指肠溃疡穿孔，是溃疡病的常见并发症。多在饱餐后发生，突然出现上腹部刀割样剧痛，继而发散到全腹。查体可见腹部凹陷呈舟状，触之肌惊慌呈板样硬，腹式呼吸减弱，肺肝界消逝(约有15%的胃穿孔可能不出现此体征)。假如有溃疡病史，诊断不困难，是外科急症手术的常见病之一。 急性肠穿孔 损伤性(全腹痛)：腹部损伤(不论是开放性损伤还是闭合性损伤)，小肠遭遇损伤的

14、机会较多。尤其是中腹部外伤，更简单造成肠穿孔，甚至肠裂开。因为小肠损伤归属于“空腔脏器损伤”，所以，伤后腹痛明显，而且很快波及全腹，出现充满性腹膜炎征象。立位透视，可见膈下游离气体。体检，叩诊肺肝界消逝。 伤寒性(右下腹痛)：由疾病造成的小肠穿孔，主要见于伤寒病。伤寒，是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，临床特点为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状和消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞削减。在病程第23周，因肠壁肿大的淋巴结发生坏死，若涉及肠壁肌层与浆膜层，易发生回肠末端的肠穿孔，有时也可发生在结肠或其他肠段。表现为突然右下腹剧痛，伴恶心、呕吐，冷汗、脉细数，呼吸快，体温与血压下降。缓解12小

15、时后，体温上升，出现腹膜炎征象。肠穿孔可与肠出血同时发生。 消化器官缺血性疾病 肠系膜血管栓塞或血栓形成(全腹痛)，肠系膜血管栓塞或血栓形成，导致相应部位的肠管发生血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能运行，形成“麻痹性肠梗阻”。出现急性腹痛、腹胀、呕吐和排便排气停止。此乃肠梗阻中比较少见的类型。伴随人口老龄化，高血压、高血脂、动脉硬化等疾病渐渐增多，此类缺血性疾病发生也越来越多，应当引起我们的重视。 首诊思路 确认是否是急性腹痛 腹痛，是一个完全依靠主诉，即病人的个人感觉而确认的症状。为此，我们遇到急性腹痛患者，首先要再一次确认“急性腹痛”的真实性与牢靠性，这里包含两层含义：真的是腹痛吗？

16、因为就腹痛而言，除了个人感受之外，一般状况下，还要具有其他相关的征象，以助判定。真的是这样痛吗？由于病人的年龄、性别、职业、素养等方面的差异，经常对自觉症状的描述会出现较大的偏颇，我们须要仔细分辨。 判定是哪一类的腹痛 病例1 腹膜刺激征() 1)有无腹膜刺激征？先通过细致的检查，确定病人的腹痛所显示出的腹部体征无腹膜炎征象。 没有腹膜刺激征，我们就可以将其腹痛缘由缩小到如下疾病范畴：急性胃炎(上腹部、脐四周痛)；病毒性胃肠炎(上腹部、脐四周痛)；肠蛔虫症(脐四周痛)；急性出血性坏死性肠炎(上腹部、脐四周痛)；过敏性紫癜(脐四周痛)；急性铅中毒(脐四周痛)。 2)饮食不洁、有无恶心、呕吐、腹泻

17、等消化道症状？假如没有，我们就可以将其腹痛缘由缩小到如下疾病范畴。 肠蛔虫症(脐四周痛)。 过敏性紫癜(脐四周痛)。 急性铅中毒(脐四周痛)。 3)有无皮肤紫癜？有无铅作业史？有无蛔虫排出史？ 通过进一步病史询问和体格检查，最终，可以初步诊断病例1为肠蛔虫症。 病例2 腹膜刺激征() 1)有无腹膜刺激征？先通过细致的检查，确定病人的腹痛所显示出的腹部体征无腹膜炎征象。 有腹膜刺激征，我们就可以将其腹痛缘由缩小到如下疾病范畴：急性胰腺炎(左上腹痛)；急性胆囊炎(右上腹痛)；急性阑尾炎(右下腹痛)；急性梗阻性化脓性胆管炎(上腹痛)；急性肠梗阻(全腹痛)；胆囊结石症(右上腹痛)；肝外胆管结石(右上腹

18、痛)；急性胃穿孔(损伤性、溃疡性)(上腹痛)； 急性肠穿孔：损伤性(全腹痛)， 伤寒性(右下腹痛)； 肠系膜血管栓塞或血栓形成(全腹痛)。 2)腹痛部位？ 假如腹痛部位在右下腹部，我们就可以将其腹痛缘由缩小到如下疾病范畴。 急性阑尾炎(右下腹痛)。 急性肠穿孔，伤寒性(右下腹痛)。 3)有无转移性腹痛？有无持续发热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞削减。在病程第23周出现急性腹痛？ 通过以上病史询问和必要的体格检查，最终，可以初步诊断病例2为急性化脓性阑尾炎。 依据腹痛发生的缘由与诱因，实施必要的现场处理，详见图1。 紧急应对措施 病例1 肠蛔虫症 禁食、热饮 病人应短时间(26小时)禁食，

19、同时可以赐予少许热饮(热茶、热糖水等)，以稳定肠内蛔虫，缓解腹痛。 腹部热敷可采纳电热器(热手宝)或热水袋。运用后者肯定要防避烫伤，热水袋不行装水过满，已达2/3为宜，拧紧盖口，外用干毛巾包袱。 运用解痉药物假如腹痛呈阵发性加剧，难以忍受，可以考虑运用解痉药物。常用的有东莨菪碱0.2 mg口服，3次/日；阿托品12 mg肌肉注射；复方辛戊胺注射液1 ml，肌肉注射。 指压与针刺取穴：足三里、中脘、天枢等。 驱虫驱蛔灵(哌嗪)，成人33.5 g，睡前1次服，连服2天，小儿100160 mg/(kg日)，3 g/日，连服2天。 左旋咪唑是一种广谱驱肠虫药。驱蛔虫：成人100200 mg/日，饭后1

20、小时顿服；儿童23 mg/(kg日)。 病例2 急性化脓性阑尾炎 动员患者实行手术治疗首先要劝慰病人，既不行恐惊、焦虑，又不行忽视病情；其次要深化浅出地向病人讲清患病状况，以及当前状态；最终要动员病人尽早手术，协作治疗。 手术前打算，也是必要的治疗措施假如估计很快(当日)将会转到上级医院进行手术，应当起先禁食、禁水，停止吸烟； 否则不必强调禁水。假如病人血压平稳，有条件者提倡采纳半坐位。补充液体：可以根据每日补液2 0002 500 ml考虑液体补充种类。一般习惯补给生理盐水5001 000 ml，5%葡萄糖溶液1 0001 500 ml，10%葡萄糖溶液5001 000 ml。起先应用抗生素：多数首选青霉素，成人剂量20万80万U/次，每68小时1次。依据实际状况，也可选用其他抗生素，如头孢菌素类。 在紧急上送途中，应留意严密视察病情改变，特殊是腹痛状况，监视是否出现充满性腹膜炎征象，是否出现急性阑尾炎并发症征象。