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1、伤寒某方证的临床研究_伤寒学说与抑郁性神经症证治研究 摘要：抑郁性神经症是临床常见的精神障碍，其反复发作性常为医、病两家所苦。从仲景伤寒学说动身，从营卫失常及少阳枢机不利角度探讨抑郁性神经症的发病，并指出了该病不同发病阶段的治疗原则及方药，以资医者借鉴。 关键词：伤寒论；伤寒学说；抑郁性神经症；证治探讨 中图分类号：R749.41文献标识码：A文章编号：16737717(2007)09189302 抑郁性神经症是临床常见的精神障碍，除了有神经症的共同特征外(如苦痛、焦虑、易激惹、恐怖、强迫等)，还有抑郁引发的认知、躯体、心情诸方面的症状。其反复发作性常为医、病两家所苦。1993年我国流行病学调
2、查资料显示抑郁性神经症的患病率为3.02。 伤寒论为东汉张仲景所撰之临床巨著，上溯素问、难经、胎胪药录等经典，创立了六经辨证论治体系，为后世尊为医者必学经典，其所载方，被尊为经方。惜后世之世，咸以该书为外感专著，而大大限制了其在内科杂病中的应用。元代王安道说：“读仲景书，当求其立法之意，苟得其所以立法之意，则知其书足以为万世法，而后人没能加没能外矣。”朱丹溪说：“仲景诸方，实万世医门之规则准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取焉。”柯琴亦指出：“伤寒钤百病”，“六经之为病，不是六经之伤寒，乃六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证立法”。可见六经辨证系统实不格外感、伤寒皆可应用。其所阐述的六经辨证论
3、治理论为中医学辨证论治的一般规律，对临床具有普遍的指导意义。 伤寒论中未见抑郁性神经症病名，然其中所描述部分症状却与后者常见证候群相类似，现代亦有应用其方如柴胡加龙骨牡蛎汤、小建中汤而愈此病者，有鉴于此，本文遂试以伤寒仲景学说探讨其中医内在发病机理及发病规律，以冀对中医辨证论治本病供应一些借鉴。 1伤寒论与抑郁性神经证的常见症状 抑郁性神经症的常见的精神症状群由若干部分组成，基本表现为心情低落、爱好缺失和精力减退及植物神经功能的障碍如胃肠道不适、失眠和查不清缘由的躯体症状。伤寒论类此症状论述颇详。 伤寒论中有关心情低落类似的症状有：“烦”、“心烦”、“心中烦”、“微烦”、“小烦”、“虚烦”、“
4、烦逆”、“益烦”、“暴烦”、“自烦”、“郁闷”、“懊憾”、“郁郁微烦”、“烦乱”、“心愦愦”、“胸胁苦满”、“胸满”等；有关爱好缺失的类似症状有“嘿嘿”、“郁郁”；有关精力减退的症状有：“虚赢少气”、“短气”、“身蜷”、“多眠睡”。而有关植物神经功能紊乱的则更为多见：“腹胀满”、“腹满”、“腹微满”、“心腹满”、“胁下硬满”、“心下悸”、“脐下悸”、“气上冲胸”、“气上冲喉咽”、“气上撞心”、“心下痞”、“心下满”、“心下逆满”、“下利”、“下利清谷”、“大便溏”、“大便乍难乍易”等。对失眠的描述有“不得卧”、“不得眠”、“不得卧寐”、“不欲卧”等。另外对一些查不清缘由的躯体症状的描述也颇多，
5、如“叉手自冒心”、“起则头眩”、“身嗣动”、“眩冒”等，在此不一一尽述。 2营卫失常与抑郁性神经症的发病 营卫学说首见于内经，发挥于伤寒论，完擅长后世。素问痹论篇云：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑血。卫者，水谷之悍气也。其气疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”指出了营卫性质的异同、功能和分布。接着又指出了营卫受损的后果，如素问逆调论篇指出：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。”张仲景精思发微，在其平脉法中提出：“营卫流行，不失衡铨。肾治，心洪，肺浮，肝弦，次自常常，不失铢分”，其
6、后又指出：“营卫不相将，三焦无所仰”，进一步揭示出不仅太阳之表有营卫，三焦所属部位也有营卫活动。并多次运用营卫学说治疗伤寒外感病，对内科杂病亦有所启示。后世卫气营血学说亦是据此创立。 太阳为六经之首，为一身之藩篱，主表而统营卫，其腑为膀胱。仲景所阐述的太阳是指膀胱、肺、胃、心、肾及其相应经脉相互协作下所产生之气，故称“太阳之气”，若从部位而言，可称“表气”，若从功能而言，又可称之“卫气”，三者名异而实同。卫气秉于先无，由肾中阳气所化生，故云“卫出于下焦”。灵枢营卫生会曰：“人受气于谷，谷人于胃，以传于肺”，膀胱为太阳之腑，膀胱有储存与调整津液，经肾阳蒸发温煦，复化气上升于肺，靠肺气宣发而敷布于
7、体表，故曰“卫开发于上焦”，膀胱储存之津液，又必赖脾胃化生与充养，故有“卫滋养于中焦”之说。灵枢营卫生会又云“营出于中焦”，“五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。营即为血，卫即为气，卫气循行于其表而卫外，营气行于脉中，内养五脏。素问阴阳应象大论篇曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”脾胃功能正常，水谷精微才能化生营卫之气，五脏六腑才能得以充养五脏之神才能维持正常活动。可见，营卫实与膀胱、心、肺、脾胃、肾、三焦等脏腑休戚相关，营卫失和，则膀胱气化不利，三焦水火失常，心、肺、脾胃、野功能亦受影响，此即“审查卫气，为百病母”之精义所在。 素问阴阳应象大论篇曰：“怒伤肝”、“喜难过”、“思伤脾
8、”、“悲伤肺”、“恐伤肾”。素问举痛论篇日：“怒则气上”、“喜则气缓”、“恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结”。若其人忧思过度，伤及脾胃，则营卫生成不及，导致五脏六腑失养，五气化生不及，顿生情志之变，此亦即素问调经论篇所云“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓，而成身形五藏。五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃改变而生”；或者思虑暗耗心血，心营受伤而卫气内伐，心神受扰则“目不暝”、“心烦不得卧”、“不得眠”。心神为五志之所大主，心神受扰，则易变生情志异样。故难经有“损其心者，调其营卫”之论。钱璜云：“夫卫气者，昼行于阳，夜行于阴，故阳气尽则寐，阴气
9、尽则寤”，若营卫失和，阳不入阴，亦可导致寤寐失常，此亦为抑郁性神经证患者常见之症状。 3少阳枢机不利与抑郁性神经症的发病 少阳包括手少阳三焦、足少阳胆，并分别与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。灵枢本枢曰：“三焦者，中渎之府也，水道出焉。属膀胱，是孤之府也。”指明白三焦的实质。难经进一步说明：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。并指出：“有原气之别焉，主持诸气，出名而无实”。胆附于肝，内藏胆汁，司相火而主疏泄，故灵枢本经称其为“中精之腑”。 少阳经脉行于人身之两侧，胁肋部，居于太阳、阳明之央界，主半表半里，外可从太阳之开，内可从阳明之间，具有表里出人枢轴的作用，故曰“少阳枢机”。少阳枢机的作用 是
10、足少阳胆经与手少阳三焦经功能的反映，且偏重于手少阳三焦经的功能。少阳胆主阳气之生发，“胆气升则诸阳之气皆升”(素问集注热论)，少阳三焦“主持诸气”，统领阳气之宣发。少阳胆“从本为相火”(医学入门标本兼治)，主枢之启动运转，所谓“因于寒运如枢也”(素问集注热论)，少阳三焦则为水火气机之路径，所谓“水谷之道路，气之所终始也”(难经)。胆为中正之官，主决断，而三焦之气化可联络诸脏腑帮助胆平调情志；胆之相火布施，又可激发推动三焦之气化。两脏共同参加阳气的运行及斡旋，并统气火水，共为少阳枢机。少阳之气主升发疏泄，性喜条达而恶抑郁，少阳枢机不利，则三焦闭阻，肝胆气郁，胆热上扰，则常“静默不欲饮食”。“手少
11、阳上循缺盆，布檀中，散络心包”(圣济总录)，三焦气化不利，郁火循络扰心神，则“心烦”。正邪相争，则寒热往来，表现于发病上则为休作有时，时好时坏。 4临床运用伤寒学说治疗抑郁性神经症的阅历 抑郁性神经症属于中医心身疾病范畴，世人治疗此病多从疏肝理气，调情恰志动身。导师张横柳教授探讨仲景伤寒论多年，处方用药，多宗以经方。经过对本病临床多年的探讨与视察，认为本病早期以少阳枢机不利，胆气郁结为主，病位在少阳胆及三焦，以实证居多。清代唐容川日：“少阳之气，内行三焦，外行腠理，为营卫之枢机胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化。亢烈则清阳遏郁，脾胃不和”。此时当以疏理少阳枢机
12、的小柴胡汤。随着病程加长，胆气郁滞加重，遏郁清阳，中焦脾胃受累加重，出现营卫气血失常。成无己说“胃为卫之源，脾为营之本，脾胃健而营卫通”。中焦脾胃虚弱则营卫不足，营卫不足则心神失养，营卫气血不足又进而加重气郁。病位在少阳及脾胃，其邪正关系为虚实夹杂，本虚标实。此时当依据详细病证详细施药。营卫气血失常为主者投以小建中汤；中焦脾胃失和为主者投以半夏泻心汤；兼有气郁者可以小柴胡汤及柴胡桂枝汤证治疗，或以小建中汤、半夏泻心汤与小柴胡汤合方加减治疗。卫出于下焦，五脏之伤，穷必及肾。后期脾胃接着受损，水液失调，可出现肾阴肾阳亏损。病位在脾肾，属虚实夹杂，本虚标实，以本虚为主，可处以真武汤激昂肾阳或以黄连阿
13、胶汤交通心肾。 张横柳教授认为，抑郁性神经症的基本病机为少阳枢机不利，营卫气血失和，在疾病发展过程中，可能表现出不同的证，但其基本病机未变，治疗过程中应紧靠其基本病机，有所兼顾。故张教授当用柴胡汤类方时，总习惯加用桂枝、白芍、炙甘草等调和营卫气血之品，而在运用桂枝汤类或泻心汤类方时，总喜加用柴胡、白芍、黄芩之属，以疏理少阳枢机。亦有基本病机为其它因素如腑实、湿热、血瘀等掩盖时而表现为他证时，单用其本方如大柴胡汤、茵陈蒿汤、桂枝加抵当汤等治疗，当其证解除后，而基本病机突出明显时，仍以小柴胡汤、小建中汤或二者合方治疗，效果显著。 5临床验案举隅 患者张某，男，32岁，2005年3月来诊。3年来始终
14、心情低落，精神不振，失眠，在当地医院做过多项检查未发觉躯体疾病，后诊断为“抑郁性神经症”，以西药氟西汀、万拉法辛等抗抑郁治疗自觉效果不明显，经挚友介绍慕名前来寻求中医药治疗。张教授接诊时发觉其时觉上腹胀闷感，食谷不香，按之松软无痛感，舌淡胖边有齿印，苔黄白腻，脉右关弦，两尺沉细。张教授说，此为半夏泻心汤证电。伤寒论云：“若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”心下即为胃脘。中焦脾胃为人体气机升降出人之枢纽，脾主升，把水谷精微上输心肺，以滋养全身；胃主降，使糟粕秽浊之气，从下而出，一升一降，人体气机生生不息。若思虑过度，伤及脾气，气机无力运转，壅滞中焦，则发为心下痞满不痛之半夏泻心汤证。此患者胃脘痞满，舌苔黄白腻，说明中焦气机升降失常，寒热错杂于中。另外弦脉现于右关，亦说明脾胃虚弱，为木气所乘，当以芩、连之苦，泻其热；夏、姜之辛，散其痞；参、草、枣补其虚，再以一味柴胡疏其肝胆之气，以竟全功。为其施以上药共7味，7剂后诸症皆减，再以上药治疗2个月后诸症消逝。