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1、附件3:三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）附件3 三级中医医院评审标准实施细则（2017年版） 总体说明： 一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者平安的指标，列为“核心指标”（以标示），具备推翻作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分 中医药服务功能（600分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1医院坚持以中医为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。（5分） 1.1.
2、1医院坚持以中医为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略。 查阅相关资料，实地考查。医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清楚或未体现以中医为主的发展方向，扣1分。2 1.1.2医院有重在提中学医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。查阅相关资料,并抽查2项详细措施的落实状况。医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；发挥中医药特色优势的措施缺少可操作性,扣2分;规划未落实，每项扣1.5分;部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未供应相应有效证据的原始资料，每项扣1分。3 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作安排，有发挥中医药特色优势和提中学
3、医临床疗效的详细措施，并按年度定期评价。（10分） 1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实到位。查阅评审周期相关资料,并实地考查。未落实，每发觉一处扣0.5分。 1.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、便利群众就医的中医诊疗模式，提中学医临床疗效和中医医院服务水平,更好地满意人民群众对中医药服务的需求。不符合，不得分。 1.2.3医院年度工作安排能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施。医院未制定年度工作安排,或工作安排中无详细措施，不得分；
4、工作安排未落实，扣1分；未供应工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始资料，扣1分。2 1.2.4有发展中医重点专(学)科和加强中医药人才培育的详细措施和明确的资金投入。查阅评审周期相关资料,抽查3项措施落实状况。无详细措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。2 1.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提中学医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审周期相关资料，并抽查2项详细措施的落实状况。未定期开展调研分析,或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（
5、最少每项扣0.5分）。2 1.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不详细，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。2 1.3医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效作为重要指标。（8分） 1.3.1医院有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的激励和
6、考核制度。查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。未制定发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的激励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。2 1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的相关指标。查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提中学医临床疗效指标，不得分；指标不详细,或未实施，扣3分；部分实施,扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分。4 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效状况的
7、考核结果体现在科室安排方案中。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效安排明细，并访谈相关人员3名。未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室安排方案中，每个科扣1分；部分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。2 1.4主动开展中医对口支援工作，并制定激励措施。（7分） 1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制和医院年度工作安排，并有相关激励措施。查阅评审周期相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作安排，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无激励措施，扣0.5分；措施未落实，扣0.5分。2 1.
8、4.2担当政府培育县级中医医院和基层医疗卫朝气构卫生技术人员的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。未担当政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无详细措施，不得分；方案不详细、保障措施未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。 2 1.4.3受援医院临床专科建设得到加强，至少新建2个中医重点专科，并取得成效。 未按标准要求建成重点专科，每少一科扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.3分。1 1.4.4受援医院中医医疗技术及现代医疗技术水平得到提升；门急诊人次和年出院人数较上一年度增加，平均住院日较上一年度下降。中医优势病种门诊人次和住院人次逐年增
9、加。受援医院医疗技术水平未提升，扣1分；门急诊人次、年出院人次未增加，每项扣0.5分；平均住院日未下降，扣0.5分；中医优势病种门诊人次或出院人次未逐年增加，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.3分。2 其次章 队伍建设（85分） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。（45 分） 2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数的比例60%。 查阅评审周期人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。7 5 2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数的比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得聘请
10、非中医类别执业医师。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但聘请非中医类别执业医师，不得分；不能供应聘请人员明细,扣1分。3 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员总数的比例60%。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。5 2.1.4护理人员系统接受中医药学问和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣1分。5 2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总数比例60%，同时应符合临床科室建设与管理指南的相关要求。不符合要求，每个科室扣1分。7 2
11、.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣1分。2 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药学问和管理学问的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理学问的系统培训。科主任经过中医药政策和管理学问的系统培训。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他人员不符合要求，每人扣1分。4 2.1.8医院医务、护理、科研、教化等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。4 2.1.9临床
12、科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。每低于标准1个百分点，扣1分。4 2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合临床科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合临床科室建设与管理指南要求，每个科室扣1分。4 2.2有中医药人员队伍建设规划、安排和措施，并仔细组织实施。（15分） 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1
13、项措施的落实状况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。3 2.2.2医院年度工作安排中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的详细措施，并落实。查阅评审周期工作安排，并抽查2项措施的落实状况。年度工作安排中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；未供应相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。5 2.2.3医院有重
14、点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员2名。无选拔与激励机制，不得分;无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；未供应相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5分。3 2.2.4开展师承教化，有师承教化安排和详细措施。查阅评审周期相关资料，并抽查2项详细措施的落实状况。无详细措施，不得分；未开展师承管理，扣3分；安排或措施未落实，每项扣2分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。4 2.3仔细开展医师定期考核工作，主动开展中医药接着
15、教化和师承教化与培训。（25分） 2.3.1依据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药学问与技能为主的医师定期考核工作。查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。未开展定期考核，不得分；无负责部门，扣2分；定期考核工作方案未落实，扣2分；职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣1分；业务水平测评不以中医内容为主，扣2分；考核资料不符合，每人扣1分。3 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审周期相关资料；抽查3名医师的培训档案。未进行培训，不得分；未按安排和要求培训，每人扣2分。4 2.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理
16、论、基本学问与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的精确性不断提高。查阅评审周期相关资料，随机考核3名医师。未开展培训，扣3分；未供应培训原始资料，扣2分；考核人员未驾驭诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。4 2.3.4每年担当省级以上中医药接着教化项目5项；中医药专业技术人员参与中医药接着教化并获得规定学分的比例达到100%。查阅评审周期相关资料，随机抽查2个项目和5个科室人员接着教化达标状况。每年担当省级以上中医药接着教化项目5项，每少一项扣1分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1分；中医药专业技术人员参与中医药接着教化并获得规定学分的比例
17、每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。4 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本学问与技能培训并考核,临床科室非中医类别执业医师中医药基本学问与技能培训考核比例达到100%。查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；考核比例不达标,每低于5个百分点,扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。5 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5 第三章 临床科室建设（165分）
18、 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1根据国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。（10分） 3.1临床科室14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、养分科和相应的临床功能检查室)。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。5 3.1.2医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发200812号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科
19、原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采纳），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。查阅相关资料，并实地考查。医院或科室名称不规范，不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）。5 3.2.根据中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。（10分） 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣1分；部分符
20、合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。2 3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满意科室建设与管理的须要。查阅评审周期人事档案。不符合要求，每人扣1分。4 3.2.3根据相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。2 3.2.4三级医师的专科接着教化达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展接着教化，每人扣0.5分。2 3.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。（20分） 3.3.1中医类别执业医
21、师门诊诊疗行为规范，门（急）诊病历书写符合中医病历书写基本规范，体现中医理念和思维。实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。医师在诊疗活动中未采纳中医四诊，每人扣5分；未运用中医药治疗方法，每人扣3分；病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采纳中医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一样，每份病历扣1分；发觉重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。8 3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣1分。2 3.3.3临床科室门诊诊疗
22、病人数前3位的病种至少包含1个中医优势病种。查评审周期相关资料，并抽查核实。前3位病种无中医优势病种,不得分。2 3.3.4中药处方格式和书写符合要求。查阅评审周期的相关资料，抽查中药饮片处方20张。处方格式及书写不规范,每张处方扣0.2分；医院未开展定期检查，扣2分。3 3.3.5中成药(含中药注射剂、医院中药制剂)应用符合中成药临床应用指导原则；处方书写规范，中成药辨证运用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。查阅评审周期相关资料，抽查中成药处方20张。处方书写不规范（无中医疾病诊断、证候诊断等）、用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则等），每张处方扣0.5分；剂量、用法错误，每
23、张处方扣0.2分；医院未开展定期检查，扣3分。5 3.4住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。（55分） 3.4.1在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择3个），逐步提中学医优势病种诊疗方案的覆盖率。查阅评审周期相关资料，并抽查2个科室6个临床诊疗方案。无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣2分；中医诊疗方案未与本院实际结合，每个病种扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未组织实施，扣3分；组织不到位，或缺少原始资料
24、，酌情扣分（至少扣1分）；周期内优势病种未逐年增加,扣1分。5 3.4.2医师驾驭本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未驾驭本科优势病种诊疗方案，扣1分；其他医师未驾驭，每人扣0.5分；驾驭不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。2 3.4.3中医诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（至少扣1分）。5 3.4.4每年对诊疗方案实施状况及中医优势病种的临床疗效进行分析、总结及评估，
25、优化诊疗方案。 查阅评审周期相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。3 3.4.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确协作运用中医药治疗。查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确协作运用中医药治疗，每份病历扣0.5分。5 3.4.6执行中医住院病案首
26、页数据填写质量规范，根据中医住院病案首页数据质量管理与质控指标和中医住院病案首页质控考核细则，建立医院内部病案首页质量限制指标并组织落实，不断提中学医病案首页书写质量。查阅评审周期相关资料，并抽查10归档病历（至少涵盖4个临床科室及手术科室）。未建立中医病案质量限制体系，不得分;未开展中医病案首页质控检查,扣3分;首页书写不规范, 或与病程记录、医嘱、收费不符合，每份扣1分。5 3.4.7病历书写符合中医病历书写基本规范。抽查评审周期10份归档病历。未执行,不得分；不符合，每份病历扣0.5分。5 3.4.8入院记录四诊资料完整。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。5 3.4.9首次病程记录及病
27、程记录体现理法方药一样性。理法方药不一样，每份病历扣1分；有中药饮片处方，无医嘱或无费用发生，每份病历扣1分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无详细记载（如）部位、穴位等），或无医嘱、或无费用发生，每份病历扣0.5分。7 3.4.10上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，或有但对病情无指导作用,每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，或讲解内容缺少指导，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未刚好订正，每份病历扣0.5分；无中医药内容，每份病历扣0.5分。5 3.4.11临床诊疗行为规范，辨证运用中成药（含中药注射制剂、医
28、院中药制剂），合理检查、合理诊治。抽查评审周期10份归档病历。未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或中医医疗技术重复运用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。5 3.4.12中医优势病种出院人数（前3位的优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加。查阅评审周期相关资料，并抽查核实。逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。3 3.5主动采纳中医药方法，提高急危重症和疑难困难疾病中医药诊疗实力。（10分） 3.5.1担当急危重症和疑难疾病的诊疗，不断提高应用现代医疗技术、中医医疗技术救治重大疾病、疑难危重症的救治实力。医院供应评审周期出院患者疾病
29、谱（顺位前30位）和担当区域内急危重症和疑难疾病转诊、会诊和救治等相关资料。未供应出院患者疾病谱，不得分；疾病谱中急危重症和疑难疾病比例较低，酌情扣分（至少扣2分）；未担当区域内急危重症和疑难疾病转诊，扣3分；未担当会诊和救治，酌情扣分（至少扣1分）；未供应有效证据的原始资料，扣0.5分。5 3.5.2刚好开展病例探讨，提中学医诊治急危重症、疑难病的水平。查阅评审周期相关资料，并抽查2个临床科室5份探讨病例。现场考核。科室未开展病例探讨，不得分；病例探讨中无中医内容，或中医内容无指导作用，每份病例扣1分。5 3.6加强中医康复实力建设，供应急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。（10分
30、） 3.6.1促进中医技术与康复医学融合，供应早期、专业的中医特色康复医疗服务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病床旁早期康复医疗。查阅评审周期相关资料，实地考查，随机抽查3份运行或归挡病历。康复医疗服务未体现中医特色，或非急性期，或非重症及疑难疾病的康复，不得分；未建立院内相关科室的有效联系，扣1分；未开展床旁早期康复医疗，扣1分；缺少原始资料，扣1分；病历内容不符合，每份扣0.5分。4 3.6.2制定并完善中医特色康复医疗的服务标准及规范。未制定中医特色康复标准或规范，不得分；未开展标准及规范的推广应用，扣2分；缺少有效证据的支撑资料，扣1分。 3 3.6.3培训、指导基层医疗机
31、构开展中医特色康复医疗；建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得成效。 未开展培训、训练指导，不得分；未与基层医疗机构建立双向转诊机制，不得分；有机制，但未实现转诊，扣1分；无成效（基层医院未开展相应康复医疗），扣1分；缺少有效证据支撑资料，酌情扣分(至少扣0.5分)。3 3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施状况进行分析，不断完善和改进。（15分） 3.7.1医院有综合考虑医疗服务质量平安、基本医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、多发病临床路径和中医优势病种中医临床路径管理工作，开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于2个，或医院实行中医临床路径管理的病种数30种
32、，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相连接。查阅相关资料，并随机从医院供应的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室的相关资料。未开展中医临床路径管理，不得分；病种数不符合要求，扣3分；未制定中医临床路径实施方案，扣3分；方案未落实，扣2分；路径未与电子病历系统连接，扣2分；未供应有效证据支撑资料，扣1分。5 3.7.2开展医务人员临床路径方案的培训。医师驾驭本专科常见病及中医优势病种临床路径。查阅相关资料，现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。未开展培训,扣2分；科室负责人未驾驭本科常见病及中医优势病种临床路径，扣2分；其他医师未驾驭，每人扣1分；驾驭不全面，酌情扣分（每人最
33、少扣0.5分）。3 3.7.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分；无临床路径表单，每份病历扣2分。3 3.7.4定期开展临床路径实施过程和效果评价，有关键环节质量限制保障，提出完善和改进路径标准的建议，不断扩大临床路径覆盖面。查阅评审周期相关资料，随机抽查3个临床科室（至少含1个手术科室）。未对临床路径的实施过程、效果评价，或无评价结果、质控记录、工作总结，不得分；缺少对实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径管理病例的监控、分析记录，扣3分；监控不到位，或对发觉问题无改进措施，扣2分；措施未落实，扣1分。4 3.8合理配置、应
34、用中医诊疗设备。（5分） 查阅设备清单，并抽查3种设备运用状况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未运用，每种扣1分；未供应有效证据运用原始资料，扣1分。5 3.9主动开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。（15分） 3.9.1根据中医医疗技术手册（2013普及版）（国中医药医政医管便函201381号）的技术书目，开展中医医疗技术项目60种。查阅评审周期中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，并抽查核实。每少1种，扣0.5分；未应用，酌情扣分（每种至少扣0.1分）；抽查结果与医院统计差异较大（相差10%以上），
35、扣1分。5 3.9.2采纳非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅评审周期相关资料，并抽查核实。每低于标准1个百分点，扣0.5分；抽查结果与医院统计差异较大（相差10%以上），扣2分。5 3.9.3根据国家中医药管理局关于中医医院加强中医综合治疗的通知（国中医药医政发201337号）要求建设中医综合治疗区(室),设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区，并开展相应诊疗服务。查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度医疗信息报表，并实地考查40%的科室。设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的60%，或门诊未设立
36、中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣1分；服务量逐年削减，扣0.5分；中医综合治疗区（室）建设不符合相关要求，扣0.5分。5 3.10研制和运用肯定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药运用达到要求。（15分） 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂30种。 查阅评审周期内医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）；临床未运用,每种扣0.5分。4 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方
37、总数的比例30%。查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。4 3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例60%。查阅评审周期相关资料，随机抽查20份归档病历、抽查核实。实地抽查与医院统计结果差异较大（相差10%以上），扣3分；每低于标准1个百分点，扣1分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣0.2分。4 3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，扣0.5分
38、。3 第四章 重点专科建设(110分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1省级以上中医重点专科达到肯定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。（15分） 4.1.1省级以上中医重点专科3个，至少有1个国家级中医重点专科。查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。3 4.1.2专科床位数（不含加床）30张。专科床位数<30张，每低10%，扣1分。3 4.1.3参照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满意临床工作须要。未配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满意临床工作须要，扣2分。3 4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在省级以上学术团
39、体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。3 4.1.5重点专科建设监测数据及中医住院病案首页监测数据填报真实、完整、精确。查阅相关资料,实地考查。未按要求刚好报送相关数据，不得分；数据填报不符合要求，酌情扣分（最少扣1分）。3 4.2制定并实施专科建设发展规划、工作安排和发挥中医药特色优势及提中学医临床疗效的详细措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（8分） 4.2.1根据要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）；缺少制定过
40、程的有效证据的原始资料，扣1分。2 4.2.2制定年度重点专科工作安排。查阅评审周期相关资料。未制定年度工作安排，每少一年扣1分；工作安排内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）；工作安排未落实，酌情扣分（最少扣扣1分）。2 4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的详细措施（可体现在年度工作安排中）。查阅评审周期相关资料，并抽查2项措施的落实状况。未制定详细措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。2 4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不
41、到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。2 4.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。（10分） 4.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思路。现场考查3名门诊医师诊治至少5名以上患者的过程。专科当日门诊中医类别执业医师不得少于3人，每少1人，扣2分；每少1位患者，扣1分；医师在诊疗活动中未采纳中医四诊，每个病人扣1分；未体现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣1分）；四诊资料收集不完整，不足以支撑辨证分型，酌情扣分；辨证分析不正确，酌情扣分（
42、每个病人最多扣1分）；主病或主症未采纳中医治疗方法，每个病人扣1分；理法方药不一样，每个病人扣1分；运用中成药不辨证，每个病人扣0.5分；辨证不正确或运用不合理，酌情扣分；运用中医非药物疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣0.5分）。5 4.3.2医师诊疗行为得到患者认可。现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。医师诊疗行为未得到患者的认可，每人扣1分。2 4.3.3专科门诊服务量在相应级别中医同专业科室中领先，专科供应优势病种门诊（专病门诊）服务，门诊诊疗病种前3位至少包括1个中医优势病种，优势病种服务量逐年增加。查阅评审周期相关资料，并抽查核实。门诊诊疗病种前3位无中医优势病种，不
43、得分；服务量未领先，扣1分；优势病种服务量未逐年增加，每年扣1分。3 4. 4住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高急危重症、疑难困难疾病的诊疗实力。（44分） 4.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及相关资料。无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西
44、医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；手术科室，未正确协作运用中医药治疗，每个方案扣1分。5 4.4.2医师驾驭本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未驾驭本科优势病种诊疗方案，扣1分；其他医师未驾驭，每人扣0.5分；驾驭不全面，每人扣0.3分。2 4.4.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。未执行诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，每份病历扣1分。5 4.4.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施状况和中医临床疗效进行分析、总结和评
45、价，完善及修订本专科诊疗方案。查阅评审周期相关资料。未对诊疗方案实施状况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；评审周期内未进行方案的修订，扣1分；修订的依据不充分，每个病种扣0.3分；不切合临床实际，每个病种扣0.3分。4 4.4.5医师诊疗行为规范，充分反映中医辨证思维理念；中医辨证论治正确率达到100%。抽查评审周期10份归档病历。病历书写不符合基本规范，扣5分；四诊资料不足以支持辨证,每份病历扣2分；理法方药不一样，每份病历扣2分；中成药应用不合理，每份病历扣2分；辨证论治不正确，每份病历扣1分。10 4.4.6上
46、级医师正确指导下级医师诊疗行为。上级医师查房记录中未能体现对下级医师的指导作用，每份病历扣2分；上级医师未能刚好订正下级医师的诊疗缺陷，每份病历扣2分；无中医药内容，每份病历扣1分。5 4.4.7主动应用中医技术方法救治急危重症、疑难困难疾病。查阅评审周期相关资料，抽查3份疑难危重症病历。未应用中医技术方法，每份病历扣3分；病案首页与病程记录或医嘱或费用不符合，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。5 4.4.8疑难危重症救治实力强，充分利用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合。查阅评审周期相关资料，抽查3份应用现代医疗技术的疑难危重症病历。住院急危重症比例在评审周期内未提高，不得分；应用现代技术未与
47、中医药治疗相结合，每份病历扣2分。4 4.4.9中医治疗率60%，优势病种住院中医治疗率70%；中医优势病种（前3位优势病种）出院人数占出院人数比例60%。查阅评审周期相关资料。不符合要求，不得分。2 4.4.10专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，出院人数逐年增加。查阅相关资料。专科服务量未领先，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。2 4.5开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施状况进行分析，不断完善和改进。（8分） 4.5.1实施中医临床路径，有实施方案。年度出院病人临床路径管理比例50%，完成率70%。查阅评审周期相关资料，随机抽查1个病种的相关资料。未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分；路径管理比例<50%，或完成率<70%，酌情扣分（最多扣0.5分）；未供应有效证据的原始资料，扣0.5分。2 4.5.2医师驾驭本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未驾驭本科常见病中医临床路径，不得分；其他医师未驾驭，每人扣1分；驾驭不全面，每人扣0.5分。2 4.5.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1分