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1、中山市劳动能力鉴定(确认)申请表受鉴者近期一寸免冠照片申请业务类型： 申请人： 联系电话： 受鉴人： 联系电话： 申请人与受鉴人关系： （本人/亲属/用人单位） 受鉴人联系地址： 受鉴人工作单位： 用人单位地址： 用人单位联系人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日申请业务类型：A、劳动能力障碍程度初鉴； B、劳动能力障碍程度复查鉴定； C、停工留薪期确认； D、工伤康复确认； E、工伤复发确认； F、辅助器具配置确认；G、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； H、其它。中山市劳动能力鉴定委员会制受 鉴 人 基 本 情 况受鉴人身份证正面复印件粘贴处工伤认定号劳 鉴 号参加工伤保险入职本单位时间
2、工 种本次工伤时间受 伤 部 位受 鉴 人 就 医 情 况就医时间就诊医院门诊/住院 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日申请理由用人单位意见受鉴人签名： 年 月 日（盖章） 年 月 日申请人提供的材料1、工伤认定书 份；2、原始记录病历复印件 份；3、出院小结复印件 份；4、手术记录复印件 份；5、疾病诊断证明书复印件 份；6、医学检查报告复印件 份；7、X光、CT、MRI胶片（含光碟） 份；8、其
3、它 份。劳动能力医疗（或康复）专家填写的临床诊断与本次工伤有关医学（或康复）鉴定意见结论及依据鉴定（或康复）专家签名： 年 月 日市劳鉴委复审结论 年 月 日申请劳动能力鉴定（确认）业务须知一、受理范围工伤职工的劳动能力鉴定（确认）业务申请，按工伤认定的属地管理原则，由受理申请工伤认定的人社分局负责受理。二、劳动能力鉴定业务收费标准初次鉴定：320元/人次,复查鉴定：350元/人次。参加工伤保险的工伤职工申请劳动能力鉴定初次及复查鉴定费由工伤保险基金支付；非参加工伤保险的工伤职工劳动能力初次鉴定费由用人单位支付，复查鉴定费由申请人预付，级别变更的由工伤保险基金支付。劳动能力鉴定业务收费不包含劳
4、动能力鉴定期间所发生的检查费用。三、劳动能力鉴定（确认）文书送达须知1、首选通知被送达人（代收人）前台领取；前台领取时因不满文书结果拒收的，将视同送达。2、直接送达确有困难的，我委将按被送达人确认的地址邮寄送达；受鉴人或其近亲属拒绝提供送达地址的，依其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；因被送达人不提供地址或提供的送达地址不准确、变更或拒收的，文书退回之日视为送达之日。3、被送达人下落不明，或其他方式无法送达的，将通过公告送达。自发出公告之日起，经过六十日，即视为送达。劳动能力鉴定（确认）文书个人送达地址及代收人确认书中山市劳动能力鉴定委员会：为了保证劳动能力鉴定（确认）相关文书及时、准确地送达，受鉴人或其近亲属在阅读了劳鉴文书送达须知后确认： 受鉴人或其近亲属：送达地址：邮政编码： 联系电话：代收人（委托代理人）：代收人（委托代理人）身份证号码：联系电话：上述地址及代收人为本人的劳动能力鉴定（确认）相关文书的准确、有效之送达地址及代收人，若送达地址及代收人变更，将主动、及时地书面通知你委。你委将劳动能力鉴定（确认）文书送达至经本人确认的劳动能力鉴定（确认）文书送达地址，即为送达。受鉴人或其近亲属签名并捺印： 年 月 日