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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第91页 共91页乡城县人民医院工作制度与人员岗位职责目 录第一部分 工作制度5行政职能系统5一、院领导深入科室制度5二、人事科工作制度5三、请示报告制度5三、院总值班制度6四、院办公室工作制度7五、安全保卫制度7六、安全防火制度8七、医院内部治安管理规定8八、岗前教育制度9九、保密工作制度9医疗管理系统10一、医务科工作制度10二、医疗质量管理制度10三、病历书写制度11四、首诊负责制度14五、医嘱制度14五、查房制度15六、三级医师查房制度16七、会诊制度17八、病例讨论制度19九、重危患者抢救制度20十、值班、交接班、听班
2、制度21十一、查对制度23十二、处方制度25十三、差错、事故登记报告处理制度26十四、出、入院制度27十五、转院、转科制度27十六、业务学习制度28十七、各级医疗人员去向报告制度28十八、中医理疗室工作制度29十九、麻醉科工作制度29二十、疫情报告制度30二十一、消毒隔离制度31二十二、病房消毒隔离制度32二十三、注射、输液室消毒隔离制度32二十四、治疗室消毒隔离制度33二十五、手术室消毒隔离制度33二十六、供应室消毒隔离制度34二十七、院内感染管理制度35二十八、仪器设备档案资料管理制度35二十九、医疗仪器管理规定36三十、功能检查科工作制度37三十一、检验科工作制度38三十二、放射科工作制
3、度38三十三、药剂科工作制度39三十四、药品统计报告制度40三十五、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度41三十六、手术分级分类管理制度42三十七、手术前讨论制度44三十八、医师手术分级管理制度44三十九、临床用血管理制度45四十、死亡病例讨论制度45护理管理系统46护理部工作制度46一、护理人员会议制度47二、分级护理制度47三、病房管理制度49四、探视陪伴制度50五、病人入、出院管理制度50六、护理查对制度51七、交接班制度52八、事故、差错、缺陷登记和报告制度53九、护理文书管理制度54十、病案管理制度54十一、治疗室工作制度54十二、注射、输液室工作制度54十三、手术室工作制度55十四
4、、供应室工作制度56后勤系统58一、（后勤）固定资产管理制度58二、科室领物制度59三、洗衣房工作制度59四、污水处理制度60第二部分 人员岗位职责60行政职能系统60一、院长职责60二、医务科科长职责61三、院办公室主任职责62四、护理部主任（总护士长）职责62五、人事科科长职责63六、门诊部主任职责63七、统计室工作人员职责64八、病案管理员职责64九、总务科长职责65十、汽车司机职责65十一、保卫科科长职责66十二、保卫科人员职责66医疗系统67一、临床主任医师职责67二、临床主治医师职责67三、麻醉科主任职责68四、麻醉科医师职责69五、放射科主治医师职责69六、放射科技师职责70七、
5、检验科主任职责70八、检验科技师职责70九、药剂科主任职责70十、主管(中、西)药师职责71十一、药剂师(中西药)职责71十二、药剂士(中西药)职责72十三、疫情管理人员职责72护理系统73一、护理部主任职责73二、病房护士长职责74三、手术室护士长职责75四、治疗室护士长职责76五、注射、输液室护士长职责76六、病房护士职责77七、手术室护士职责77八、治疗室护士职责78九、注射、输液室护士职责78十、主管护师职责78十一、护师职责79十二、供应室护士长职责79十三、供应室护士职责80财务系统80一、财务科科长职责80二、会计员职责81三、出纳员的职责81四、药品核算会计职责82五、门诊挂号
6、、收费员职责82六、住院处工作人员职责83七、住院处收费员职责83第三部分 各管理委员会工作职责84一、医疗质量管理委员会职责84二、输血质量管理委员会职责85三、医院感染管理委员会职责85四、药事管理委员会职责86五、病案管理委员会职责86第一部分 工作制度行政职能系统一、院领导深入科室制度 1.院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2.深入科室检查、医疗、护理、教学、科研、后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 3.院领导行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
7、4.院领导要参加业务实践，如参加科晨会，查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。二、人事科工作制度1.按照劳动法实行双向选择聘任制，并严格执行医院用人机制。注意做好人力资源科学管理工作。 2.建立健全各种规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。3.经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。 4.坚持原则，吃苦在前、享受在后，忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。 5.廉洁自律，实事求是，秉公办事，锐意进取，竭诚服务。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告
8、。 1.遇有突发医疗、卫生及安全事件，必须动员全院力量迅速采取应对措施时。 2.凡有重大手术、重要脏器切除、产前检查胎儿严重缺陷，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品种首次临床应用时。 3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。 4.发生医疗事故或严重差错时。 5.丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。 6.发现成批药品失效或变质时。 7.收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。8.重大经济开支。9.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 10.工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 11.参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。 12.发生病人逃跑、伤人、自杀以及有
9、自杀迹象的病员时。 13.丢失重要医疗文件时。 14.职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。 三、院总值班制度1.院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。2.值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 3.值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况，全院安全情况。 4.值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。 5.值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。 6.做好值班记录，于第二日上班后向院办公室
10、交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。 7.值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院救护车辆。 8.值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。 9.每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。四、院办公室工作制度1.安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。 2.做好来访、参观等上级检查接待工作，做到安排周密、妥当、热情。 3.做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、
11、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导并请示办理意见。 4.做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。5.搞好对档案室、总机室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。 6.及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。 7.院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。五、安全保卫制度1.重要部门及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。 2.财务部门现金要按规定
12、及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。 3.住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。 4.夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。 5.财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责护送。六、安全防火制度 1.保卫科负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。 2.消防器材的更换、维修和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。 3.防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教
13、育，积极带领广大职工做好防火工作。 4.存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。电器设备的安装和使用必须符合防火规定。 5.物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。 6.搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果，由当事人承担，并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。 7.在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。 8.各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材，并保持良好性能。 9.医院消防器材的购置、更换、维修，由保卫科负责统一安排，各科室给予密切配合。七、医院内部治
14、安管理规定 1、 严禁打架斗欧和辱骂他人，违者按医院有关规定处理。 2、 凡酗酒医闹肇事、影响医院正常工作者，由110采取强制措施，保障安全。对所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或行政处分。 3、 严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博、播放淫秽录像、传抄黄色刊物，一经发现，即严加查处，对当事人给予治安罚款。情节严重、屡教不改者送公安机关处理。 4、 院内禁止玩火、不听从劝阻、损坏公物者，按有关规定处罚(未成年职工子女由家长承担)。随时驱逐或扣杀非本院豢养的一切动物。 5、 严禁在院内任何场所大声喧哗、起哄、打唿哨，扰乱公共秩序。八、岗前教育制度 1.医院要对每年新分到岗的
15、职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2.岗前职业教育主要内容： (1) 政治思想教育。 (2) 医疗卫生事业的方针政策教育。 (3) 医德规范教育。 (4) 医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。 (5) 当地医疗卫生工作概况及本院情况。 (6) 现代医院管理和发展的有关内容。 3.岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。 4.未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。九、保密工作制度 1.全院职工要严格遵守保密工
16、作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。 2.保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。 3.保密工作：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。 4.严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。 5.在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。 6.每年的元旦、春节、“五一”、“十一”重大节日前夕，对保密工作要检查，并有针对性
17、地解决存在的问题。 医疗管理系统一、医务科工作制度 1.在院长领导下，树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。 2.经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。 3.每年组织一次医务人员“三基训练”考核。 4.分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。 5.协助院长、分管院长每月组织科主任例会；每季组织一次临
18、床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。 6.每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。 7.每周五下午开院务会，总结本周工作，商议下周工作安排。 8.按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。二、医疗质量管理制度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 4.质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，
19、进行效果评价及信息反馈等。 5.医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加技师管理活动。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 7.质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。三、病历书写制度 （一）病历书写的一般要求： 1.病历记录力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等
20、名称填写。 4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6.日期和时间按公元年历，时间按24小时制时分记录。 7.病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 8.根据国家卫计委最新病历书写规范要求书写。 （二）门诊病历书写要求： 1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 2.初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情
21、如有变化可随时进行全面检查并记录。 3.重要检查化验结果应记入病历。复诊病历要详细描述经过治疗后的结果及病情变化。 4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 6.根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，并进行登记备案。未经我院诊治病人，医师不得开诊断书。 7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊
22、断，记录力求详尽。 8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 （三）急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2.必须记录神志，体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4.对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 （四）住院病历（完整病历）书写要求： 1.住院病历由一线住院医师、试用期住院医师或无处方权的助理医师书写，上级医师审核签字。 2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年
23、龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3.住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 4.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改后，修改者用红笔签名。被
24、修改六处以上者应重新抄写。 （五）入院记录书写要求： 1.入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2.入院记录由住院医师，助理医师或者实习医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。 3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 （六）再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1.因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2.因新发疾病而再次住院，不能写再次
25、入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 3.书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 4.病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。 5.再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 （七）病历中其它记录的书写要求： 1.病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的
26、注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 3.凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 4.凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为
27、详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务院长批准。 5.出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。 6.电子病历应按电子病历基本规范（试行）的要求执行。 四、首诊负责制度 1.首
28、诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外。对诊断已明确的病员应积极治疗。对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。五、
29、医嘱制度 1.医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。 2.开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间到时：分。 3.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 4.在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 5.医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。 6.护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次
30、，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 7.手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。 8.需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。 9.一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。五、查房制度 1.科主任、副主任以上医师查房每周l2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、 病案、
31、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 2.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。 3.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院
32、、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 4.业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 5.护理查房：由护理部主任，病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 6.行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包
33、括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 7.教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1-2次，由各科主任、护士长安排。 8.每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。六、三级医师查房制度 1.科主任、主（副）主任医师每周查房1-2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查
34、病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。 2.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。 3.住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情
35、、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4.科主任（副，主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（副，主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师参加。5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检
36、查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。七、会诊制度(一) 科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 (二) 科间会诊 1.门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由
37、病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 2.病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将
38、检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。(三) 急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 (四) 院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，填写“会诊申请单”，报医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘
39、要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 (五) 院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取
40、电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 (六) 外出会诊 外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科（并报院长同意）派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是的提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。 (七) 会诊时应注意的问题 1.会诊科室应严格掌握会诊指征。 2.切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见
41、。主持人要进行小结，并做好会诊记录，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3.任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。八、病例讨论制度(一) 临床病例讨论 1.选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的一定比例。 2.临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。 3.举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。 4.临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解
42、答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。(二) 出院病例讨论 1.科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。 2.出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。3.出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：记录内容有无错误，遗漏等；是否按规定顺序排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应取得哪些经验教训。 4.一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。 (三) 疑
43、难病例讨论 凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。 (四) 术前病例讨论 一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。 (五) 死亡病例讨论 1.凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。 2.特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。 3.用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。 4.死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科
44、参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 九、重危患者抢救制度 1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确
45、分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得