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1、体外受精与胚胎移植术后停经天,阴道流血天,小腹痛天: 病历摘要 患者,女,32岁,已婚,因停经50天,阴道流血1天,小腹痛1天经门诊以“先兆流产”收入院。该患孕1产0,末次月经2009年4月7日。4月19日于某医院行“体外受精与胚胎移植术”,4月30日查绒毛膜促性腺激素(HCG)确诊早孕后,用黄体酮注射液60 mg,1次日肌注,为求明确诊断及系统治疗,经门诊以“先兆流产”收入院。患者现伴有尿频、尿急、尿色黄。该患既往无特别疾病史。月经史:452830天,痛经(一):否认有高血压病、心脏病.糖尿病、结核病、乙型肝炎等传染病及遗传病史。 体格检查T36.9,P 94次分,R18次分,BPl2875
2、mm Hg。病人神清语明,表情忧虑,查体合作,养分中等,动作自如。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大、同圆,对光反射灵敏,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,咽部无充血,心、肺正常,腹部平坦,肝、脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠呜音正常,脊柱呈正常生理性弯曲,四肢活动自如,无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红略暗,苔少薄黄,脉弦滑较大略数。妇科检查:外阴已婚型,阴道通畅,宫颈光滑,子宫前位,稍大,质软,两侧附件未扪及异样,阴道分泌物色白,少量。 试验室及协助检查血常规:血细胞比容0.357,血小板总数334109L。肝、肾功能正常,尿常规:白细胞87.
3、5ul,白细胞(高倍视野)15.75个HP,红细胞计数62.8u1,红细胞(高倍视野):11.3个HP,隐血()。乙肝三对回报:乙型肝炎表面抗体()。孕酮39.44 ngm1,血清人绒毛膜促性腺激素10000 mIUml,心电图检查正常。B超回报:宫腔内探及胎囊,大小2.4 cm2.0 cm,胎芽(),胎龄(GB):7周左右。 入院诊断先兆流产。第一次查房(入院第1天) 住院医师汇报病情,该患者有如下特点:女性,32岁:停经50天,阴道流血1天,小腹痛1天;该患于4月19日在某医院行“体外受精与胚胎移植术(IVF-ET)”,4月30日查血HCG确诊早孕后用黄体酮注射液60 mg,1次日肌注至今
4、。请上级医师对进一步的治疗提出指导看法。 主治医师从该患者的病史来看,为IVF-ET术后宫内妊娠,病人为育龄妇女,停经后出现腹痛和阴道流血,还要解除宫外孕和葡萄胎的可能性。 宫外孕有停经、腹痛、不规则出血等主要症状,大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉细弱及血压下降,体格检查有下腹压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,宫颈抬举痛明显,宫体稍大、软,宫旁可触及包块,有触痛。试验室检查血HCG上升,但多较正常妊娠血HCG值低。B超检查宫腔内无妊娠囊,宫旁可见到包块,其内可见胎芽或胎心搏动。 葡萄胎多于停经后发生不规则阴道流血,而腹痛并不非常明显,恶心、呕吐反应较重,体格检查子宫增大与停经月份不符,质软。试验
5、室检查血HCG上升,较正常妊娠血HCG值稍高。B超检查可见宫腔内有粗点状或雪花状图像,无妊娠囊和胎儿结构,无胎心搏动。 结合患者B超及血HCG检查结果,上面两种状况已基本解除,临床诊断应为先兆流产,下一步应明确流产的类型。 请主任医师指导下一步治疗方案。 主任医师依据患者目前症状及体征,先兆流产的可能性较大,但患者年龄较大,且IVF-ET是体外受精卵植入,胚胎着床过程中会有少量阴道出血,且IVF-ET术后妊娠者大多精神惊慌。对痛觉比较敏感。向患者交代病情后,病人家属剧烈要求保胎治疗,目前予以安胎治疗。5天后复查B超及连续监测血HCG水平,视察胚胎发育状况,同时留意有无腹痛、阴道流血状况,必要时
6、随时终止妊娠。但较小,且该患无明显自觉症状,征求患者看法,可暂不予以处置,定期复查。 临床上流产的诊断并不困难,还应确定流产的类型,以确定治疗方法。除病史、体格检查外,通常还采纳B超检查和血HCG水平的监测。 在有关目前病人的处理问题上,可先予以黄体酮60 mg,1次肌注;维生素E100 mg,3次日口服;叶酸5mg,1次日,口服;依据患者舌脉表现,应辨证为血热型,予以清热凉血安胎中药汤剂口服,可选用党参、寸冬、五味子、当归、白芍、熟地、菟丝子、覆盆子、阿胶等药物。患者现伴有尿频、尿急、尿色黄,考虑为尿路感染所致,予以0.9氯化钠注射液250ml,注射用阿奇霉素0.5 g,1次日静滴以抗炎治疗
7、,并嘱患者卧床休息,定期复查B超和血HCG水平,视察病情改变。 其次次查房(入院第6天) 住院医师病人入院后始终卧床休息,目前腹痛症状已消逝,无阴道流血,但仍自觉腰酸,无尿频、尿急、尿色黄等症状。有关检查结果回复:B超结果回报t宫腔内探及胎囊,大小3.3 cm3.1 cm,胎芽(),头臀长(CRL)1.7cm,AGE 8周()。孕酮:51.8 ngml,血清人绒毛膜促性腺激素:10 000 mIUm1。依据上述检查结果,目前胚胎存活。请上级医师指导下一步的治疗。 主治医师 目前患者经过保胎治疗,孕周已达8周,妊娠黄体产生的孕酮在孕68周锐减,以后由胎盘产生孕酮维持妊娠,所以现在对于该病人来说是
8、一个关键时期,请主任医师指导如何治疗。 主任医师 该病人诊断已明确,目前关键是治疗问题,在基础治疗及中医药治疗基础上接着补充孕酮,妊娠期运用孕酮制剂要留意两个问题:能有效安定子宫,防止宫缩:无致畸作用。符合这些条件的有黄体酮,也可同时赐予HCGl000 U,1次日肌注,加强保胎作用。 最终诊断 先兆流产。 后记 病人接受上述治疗方案,治疗1周后,将黄体酮60mg,1次日肌注,改为黄体酮40 mg,1次日肌注,停用HCG。在孕12周时病人出院。现已妊娠14周,无自觉不适,B超显示宫内妊娠14周,活胎。 专家点评 中医认为其证候主要有肾虚、血热、气虚,血虚、血瘀.肾虚型以寿胎丸为代表方,以菟丝子、桑寄生、续断、阿胶为主药,临证应结合肾之阴阳偏盛,选加温肾或滋阴之品;血热型以保阴煎为代表方。药用生地、熟地、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏等;气血虚弱型以胎元饮、举元煎为代表方,以人参、白术益气补中:黄芪、升麻益气提升、固摄胎元。使肾气足够、胎系有力;血瘀型以桂枝茯苓丸为代表方,方用桂枝,茯苓通阳开结、祛邪安胎,治孕后瘕瘕害胎。