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1、附件4档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1生产工艺流程2职业病危害因素检测点分布示意图3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4接触职业病危害因素汇总表（表4-2）5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）6职业卫生技术服务机构资质证书7职业病危害因素检测评价合同书8职业病危害检测与评价报告书9职业病危害因素检测与评价结果报告表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货
2、单位设备材料化学品编制：审核（签字）： 编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后表4-2接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员编制：审核（签名）： 编制日期：年月日职业病危害因素检测与评价结果报告 安全生产监督管理局：我单位委托 机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托 机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位（盖章）年 月 日部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字