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1、附件4 档案编号： 职业病危害因素监测和检测评价档案（ 年度）用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 目录一、生产工艺流程（表4-1）二、主要产品名称和消耗量（表4-2）三、主要原、辅料及中间品名称和消耗量（表4-3）四、职业病危害因素检测点分布示意图五、可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-4）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）六、接触职业病危害因素汇总表（表4-5）七、职业病危害作业点分布示意图（表4-6）八、职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-7）九、职业卫生技术服务机构资质证书十、职业病危害因素检测评价合同书十一、职业病危害检测和
2、评价报告书十二、职业病危害因素检测和评价结果报告生 产 部表4-1 生产工艺流程图填写说明：1、每一项都必须填上工序名称、车间结构、劳动者数；2、车间结构：F封闭式、B半封闭式、K开放式。投料，B，123、示例：下图表示，投料工序车间为半封闭式，有12个工人。表4-2 主要产品名称和产量一览表序号主要产品名称单位产量年附件：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）： 日期： 年 月 日表4-3 主要生产原、辅料及中间产品名称和消耗量一览表序号主要产品名称单位消耗量年附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）： 日期： 年 月 日表4-4可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学
3、品名称可能产生职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制： 审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料、MSDS、成分检测报告及预防策略附后表4-5接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制： 审核（签名）：编制日期：年月日表4-6 职业病危害作业点分布示意图制图时间： 年 月 日示意图：编号作业点名称存在职业病危害因素名称注：较大企业可直接在企业建设施工用平面图上标注职业病危害作业点名称及职业病危害因素编号。表4-7职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员 编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日职业病危害因素检测和评价结果报告佛山市顺德区市场安全监管局：我单位委托机构（已取得相应资质职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素检测和评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求岗位，我单位已采取相应治理措施（应详细列举具体措施），治理后效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书 单位（盖章） 年 月 日