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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页 共11页申报编号合同编号中关村国家知识产权制度示范园区专利创业项目申报书项目名称： 申报单位： （公章）起止年限： 中关村知识产权促进局编制填 表 说 明一、填写要求：1. 申报企业填写内容及提供资料须保证其真实完整无误。申报企业可自行打印本申报书。2. 申报书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。3. 申报书的填写要求字迹清晰、符号正确、书写工整，易于辨认。4. 申报书及相关材料一律采用A4大小的纸，并装订成册本,一式六份。二、指标说明：1. 信用等级：指由中关村科技园区管委会认定的信用服务中介机构，根据中关村企业信用
2、评级报告的实施办法对申请中关村企业信用评级报告的企业所核定的信用等级。2. 是否被认定为高新技术企业：其中高新技术企业是指有高新技术企业证书的企业。3. 大专院校办的企业：指经国家教育主管部门批准成立，国家承认学历并颁发学历证明的大专院校创办领办的企业。4. 科研院所办的企业:指地市以上政府部门属独立研究与开发机构创办领办的企业。5. 留学人员办的企业：指获得国外大学本科以上学历的公派、自费留学人员，或在国内已取得中级（含中级）以上专业技术职务任职资格并到国外高等院校、科研机构进修、访问、合作研究一年以上的访问学者和进修人员创办领办的企业。6. 科研院所整体转制企业：指1999年1月1日以后地
3、市以上政府部门属独立技术开发型科研机构整建制转型为科技企业或进入国有大中型企业（或企业集团）的企业。7. 企业总收入：指企业全年的生产产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。8. 工业总产值：包括本年生产成品价值、对外加工费收入和自制半成品、在产品期末期初差额价值。9. 工业增加值：指企业在工业活动中创造的价值。计算方法是：工业增加值=工业总产值-工业中间投入+工业部分的增值税10. 项目计划完成时年度指标：指项目实际可实现的年度指标，而不是达到的生产能力。一、企业基本情况企业名称注册时间通讯地址邮 编E-mail企业法 定代表 人
4、情况姓 名性 别出生年月最高学历任现职时间电 话（手机）联 系 人电话传 真手机开户银行帐号信用等级注册登记类 型1国有企业 2集体企业 3股份合作企业 4联营企业5有限责任公司 6股份有限公司 7私营企业8港、澳、台商投资企业 9外商投资企业 10其他企业企业特性1高新技术企业 3大专院校办的企业 4科研院所办的企业 5留学人员办的企业 6. 科研院所整体转制企业 7. 其他行业注册资金 万元其中外资比例 职工总数 人 其中大专以上人员 人其中研究开发人员 人企业专利情况申请量 项，发明专利 项授权量项，发明专利 项上年度企业总收入 万元上年度企业净利润 万元上年度工业总产值 万元上年度企业
5、交税总额 万元上年度工业增加值 万元上年度企业创汇总额 万美元上年度产品销售总额 万元上年度企业技术开发经费支出额 万元主 要 产 品 名 称占企业销售收入总额比例1.%2. %3.%二、项目基本情况项目名称计划完成时间年 月项目负责人性别出生年月最高学历技术领域1集成电路 2新一代移动通信 3计算机与网络 4数字音视频 5光电显示 6生物医药、医疗器械 7节水、节能、环保 8资源循环利用 9其他高新技术技术水平1.国际领先水平 2.国际先进水平3.国内领先水平 4.国内先进水平项目阶段 1研发阶段 2中试阶段 3批量（规模）生产项 目主要优势1市场发展前景很好 2产品或工艺创新性突出3经济效
6、益显著 4社会效益显著 5其他项目专利情况专利申请量项，发明专利 项专利授权量项，发明专利 项专利名称专利号项目简介 项 目 现 有 年 度 指 标就 业 人 数人 年净利润万元年工业总产值万元年缴税总额万元年工业增加值万元年 创 汇万美元 年产品销售额万元市场占有率% 项目计 划完成 时年度 指 标就 业 人 数人 年净利润万元年工业总产值万元年缴税总额万元年工业增加值万元年 创 汇万美元 年产品销售额万元市场占有率%三、项目资金情况计划投资总额万元 已完成投资额万 万元其中银行贷款万元其他政府资助（ ）万元 计划新增投资额固定资产投资万元流动资金投资万元合 计万元计 划新 增投 资来 源企
7、业自有万元银行贷款万元财政拨款万元其中专利创业专项资金万元其中地方政府拨款万元其他万元申请专利创业资金金 额 万元占注册资本比例 %申请专利创业资金主要用途 1.企业流动资金 2新产品开发及试制 3、购买原材料4购置生产用仪器设备 5、其他四、项目主要参加人员登记表姓名性别年龄职称（职务）专业单位在本项目中承担的任务五、目前贷款情况 单位：万元借款金额期限债权人利率到期日担保方式已还金额余额六、本企业目前对外担保情况 单位：万元被担保单位担保方式担保金额期限到期日已还金额余额七、推荐意见（由园区管委会、区县知识产权局或孵化器填写推荐意见） 年 月 日八、初审意见负责人（签字）： 年 月 日九、审批意见负责人（签章）： 年 月 日单位提供相关材料清单序号材料名称12345678注：相关资料，包括：l 项目可行性分析报告l 申报单位营业执照（副本）l 高新技术企业证书l 项目负责人及主要工作人员身份证明材料l 专利授权证书及专利权登记簿副本l 其他必要的证明材料（如专业机构出具的中关村企业信用评级报告、行业许可证、生产许可证、检测报告、质量认证、环保证明等）以上材料需提交原件和复印件，原件审核后退回，复印件加盖申请单位公章。第 11 页 共 11 页