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1、北京市怀柔区专利转化项目资助金申请表项目名称： 申报单位： （公章）起止年限： 北京市怀柔区知识产权局编制年 月 日填 表 说 明一、填写要求：1.申报企业填写内容及提供资料须保证其真实完整无误。申报企业可自行打印本申报书。2.申报书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。3.申报书的填写要求字迹清晰、符号正确、书写工整，易于辨认。4.申报书及相关材料一律采用A4大小的纸，并装订成册，一式7份并将电子版发送至。二、指标说明：1申请专利转化资助的项目，其核心专利应为五年内获得授权的发明专利，专利权属明确，无侵权纠纷，且进行了成功转化并取得较大经济效益的项目。转化模式包括专利自主转化、专利授权许可、专
2、利转让。2.高新技术企业、专利试点企业、专利示范企业、通过企业知识产权管理规范标准企业应提供证书复印件并加盖公章。3.企业总收入：指企业全年的生产产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。4.工业总产值：包括本年生产成品价值、对外加工费收入和自制半成品、在产品期末期初差额价值。5.工业增加值：指企业在工业活动中创造的价值。计算方法是：工业增加值=工业总产值-工业中间投入+工业部分的增值税。一、企业基本情况企 业名 称注 册时 间 通 讯地 址邮 编E-mail企业法定代表人情况姓 名性 别出 生年 月最 高学 历座机手机项目联系人手机
3、座机开 户银 行帐 号注 册登 记类 型国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司私营企业 港、澳、台商投资企业 外商投资企业 其他企业高新技术企业是否专利试点单位是否专利示范单位是否通过企业知识产权管理规范标准是否注册资金 万元其 中外资比例 %职 工总 数其中大专以上人员 其中研究开发人员 人企业专利情况已获专利授权数 项其中发明专利数项 项上年度企业总收入 万元上年度企业净利润 万元上年度工业总产值万元上年度企业交税总额 万元上年度工业增加值万元上年度企业创汇总额 万元上年度产品销售总 额万元上年度企业技术开发经费支出额 万元企业简介（企业技术及经济实力情况5
4、00字以内）二、项目基本情况项目名称项目周期项 目负责人性 别出 生年 月职务技术领域电子与信息 生物、医药 新材料 光机电一体化术新能源、高效节能环境保护 航空航天能源、矿产资源的勘探核应用技术 其他高新技术 技术水平国际领先水平 国际先进水平国内领先水平 国内先进水平项 目主要优势市场发展前景很好 产品或工艺创新性突出 经济效益显著 社会效益显著 其他 转化后项目总效益（万元）收入利润税收创（节）汇（核心）发明专利名称专利号专利权人专利授权公告日项目包含的所有专利情况共包含专利项发 明 项实用新型 项外观设计 项专利名称专利号专利号专利号专利号专利号项目简介应包括项目中核心发明专利的基本情
5、况、项目的主要内容、技术水平，主要用途及应用范围（不超过500字）项目详情项目核心技术的专利情况、总体思路、技术方案、先进性及对科学技术进步的推动作用等。项目实施效果成果转化的市场前景、经济效益、社会效益三、项目资金情况投 资总 额 万元已完成投资额万万元其 中银行贷款 万元其 他政府资助 万元计划新增投资额 万元固定资产投 资 万元流动资金投 资 万元申请专利转化项目资助金的主要用途新产品开发及试制 购置生产用配套仪器设备贷款贴息 知识产权费用 其他 四、项目主要参加人员登记表姓 名性别年龄职称（职务）专 业单 位在本项目中分担任务项目实施人员简介：（项目负责人科研业绩水平、专业结构及群体实力等）五、单位提供相关材料清单序 号材料名称123456备 注六、填表声明 我单位保证上述填报内容及所提供的资料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签字）： 申请单位（盖章）： 年 月 日七、专家评审意见 专家组组长签字： 年 月 日八、区知识产权局审批意见 负责人（签章）： 年 月 日 7