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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页 共10页医院管理年活动检查表（管理组）（总分：325分。各单项分扣完为止，不倒扣分）项目检查内容评分标准扣分依据实得分1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。不足：应强化依法执业，部分医务人员无证上岗。1.1（10分）问卷考核院领导班子（院长、主管医疗、后勤副院长）、有关职能处室负责人（医务、门办、护理、感染）、部分科主任、护士长（消化内科、心血管内科、普通外科、骨科的科主任、护士长（共15人）对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况。及格率90%得10分1
2、.2 （10分）实地检查医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等。发现超出诊疗科目扣5分，其他一处不符合扣2分1.3 （8分）实地访察与财务检查结合，发现有可疑科室承包或与企业合作项目，转由财务组核实。（如：眼科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、大型设备及肿瘤治疗设备等）。发现一处扣8分（由财务组根据资金往来款进行核定）1.4 （5分）实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批发现一处不规范扣3分，存在中心未经省级卫生行政部门审批扣2分1.5 （12分）是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动。（夜查科室
3、独立值班医师、护士是否取得执业证书；通过花名册抽查医师、护士各5人，检查是否按规定执业注册，检查运行病历5份有无未注册医师独立下达医嘱或书写病例，重点检查未清理的合作科室、肿瘤科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、医学影像科等）发现一人未取得执业证书独立执业扣3分1.6 （5分）是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并落实无制度或制度不符合规定扣5分；无派出会诊登记扣3分。1.7 （5分）是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报。未建立系统的扣5分；检查2005年报告数量与患者赔付情况符合情况，相差1例扣3分2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗
4、质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。不足：1、医疗质量管理有待加强，包括核心制度的落实，个别科室未能体现三级医师负责制。2、护理人员的查对意识模糊，没有每班医嘱查对记录和每周医嘱总查对记录，操作过程中很少与病人交流。2.1 （10分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责医院12项医疗核心制度不健全或未及时更新，有1项扣2分；1个科室不能提供符合规定的制度
5、扣3分。医院及科室无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等）及科主任、护士长职责1项扣2分2.2 （10分）随机考核医疗科室负责人、护士长各2名医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项根据医院制订的医疗核心制度判定，不了解或基本不掌握1项，每人扣2分 2.3 （15分）检查4个住院病区的交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录情况1个病区缺1项记录扣5分，1项记录的内容质量不符合要求扣2分（如交接班无双签字，死亡或疑难危重病例讨论流于形式等）3、严格基础医疗护理质量管理，强化“三基三严”训练。不足：应加强医护人员的三基三严训练和医疗文书书写规范。3.1.1（5分）查阅
6、医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录 无制度和措施扣5分，有制度和措施但落实不到位或措施不合理（如未针对不同专业人员制定培训计划）扣3分；5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。不足：1、急诊科布局不合理，标识不够清楚，医务人员的急救意识不强、业务能力较差。2、急诊科药品未标识有效期，没有碘伏和气管切开包等。3、总值班管理有待加强，总值班人员缺乏处理突发事件的能力5.1 （10分）急诊科是否独立设置，布
7、局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要1项不符合要求扣5分5.2 （10分）检查2个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师（毕业三年以上）发现低年资医师独立值班或进修医师独立值班1人扣5分5.5 （5分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）1个部门不符合要求（包括值班人员不在岗）扣5分5.6 （5分）实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况发现10例以上急诊留观时间超过72小时，扣5分；发现一例急诊手术不及时扣5分5.7 （10分）模拟演练2个专科急会诊（查急诊科和内外科病区各
8、1个）有1个急诊会诊时间超过10分钟扣5分，会诊人员资格及携带相应设备不符合规定，1项扣5分。5.8 （5分）检查医院总值班在岗和应急处理情况 总值班接急诊科报告后对突发事件处理不当扣5分；需现场处理的事件，到位时间超过10分钟扣5分；（附暗访题目）5.9 （10分）随机检查2个病区值班医师是否在岗（一线、二线或总住院医师）发现 1名值班医师脱岗扣5分5.10 （5分）急诊绿色通道是否通畅根据病情分诊不准确扣2分，抢救不及时扣5分；9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。9.1（5分）检查有无领导定期研究医疗质量工作制度，查阅2005年下半年以来院长办公会记录无制度扣5分；每季
9、度以医疗质量工作为主题的院长办公会少于1次扣5分9.2（10分）重大医疗过失行为或者医疗事故处理程序规范，有整改反馈情况及记录检查2005年发生的重大医疗过失行为或者医疗事故处理和整改情况，1例处理不规范扣5分（如大额赔付未经医院集体讨论等），1例无整改措施或措施未落实扣5分10、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。不足：未做到划价收费一条龙，部分科室由医生划价。10.1 （20分）现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；是否分区候诊、分楼层收费；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单
10、有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等1处不符合要求扣2分11、科室标识规范、清楚、醒目。11.1 （10分）现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。1处不符合要求扣3分12、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。12.1 （10分）是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有公用电话等缺1项扣5分12
11、.2 （5分）院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好一项不符合要求扣3分12.3 （5分）医院卫生间是否洁净不符合要求扣5分13、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。13.1 （5分）是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务无预约挂号服务扣5分13.2 （10分）医院是否采取有效措施缩短患者等待时间平均挂号、收费、取药等候时间是否超过10分钟存在患者等待时间长的医院未采取有效措施的扣5分平均挂号、收费、取药等候时间任何一项超过10分钟扣3 分13.4 （10分）门诊病人常规心电图、超声、医学影像检验检查项目自检查结束到出具结果时间是否超过30分
12、钟门诊病人常规检验项目自采取标本后到出具结果时间是否超过30分钟1项超过30分钟扣5分14、提供私密性良好的诊疗环境。不足：私密一性差，未做到一室一患者。14.1 （2分）现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1：1）不符合要求扣2分14.2 （3分）医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患一项未做到扣3分14.3 （3分）查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私任何一处未做到扣3分14.4 （2分）男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场一例未做到扣2分16、服务
13、态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。16.1（10分）现场考查和访视病人5人1人反映服务不符合规范扣2分17、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。1、医护人员操作过程中很少与病人交流。17.1 （20分）随机抽查3个以上科室5名住院患者，了解医患沟通情况，看患者是否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等，医务人员是否做必要的说明和解释1例反映不了解医护人员扣2分，不了解诊断和治疗方案的扣3分；1例反映医务人员未做必要的说明和解释扣5分，说明解释不到位扣3分18、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码
14、，及时受理、处理病人投诉。不足：投诉接待处理方式欠规范。18.1 （10分） 是否建立病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间无制度扣10分；其余任何一项未做到扣3分18.2 （10分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录从接到投诉到首次反馈处理意见超过1周扣5分；未根据有理投诉进行整改扣5分19、定期收集病人对医院服务的意见，并及时改进。19.1 （20分） 有无主动定期收集征求病人意见的制度、措施和有关记录未建立制度扣20分；未针对患者合理意见提出整改措施扣10分医疗广告应按照审批内容刊发。医院管理年活动检查表（行风组）重点要求检查方法36、认真组织开展以
15、“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。医院是否将医院管理年活动与开展“八荣八耻”社会主义荣辱观有机结合起来，解决群众反映突出的看病难、看病贵问题37、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。37.1 医院是否按要求认真开展了“我为病人节省医药费用了吗”、“假如我是病人”大讨论活动，取得的实际成效37.2 医院是否按要求开展了向华益慰、张玉兰等先进典型的学习活动38、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。医院是否成立了治贿
16、办、开展了治疗商业贿赂专题学习教育活动；是否按要求开展了自查自纠；是否针对重点部门采取了相应的措施；是否建立了长效机制。了解上缴现金、财物金额情况。39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，并将考核结果与执业医师考核、护士再次注册相结合。39.1 查看学习、教育、培训记录本，检查开展教育情况39.2 查看有关文件规定，检查医院对违反行风建设有关规定医务人员的处理情况40、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。40.1是否制定医务人员在医疗活动中向患者索要“红包”以及收受药品购销、仪器设备回扣、提成的处理规定40.2是否存在医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠或者接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益的现象41、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。（行风组与财务组共同检查）查阅医院奖金分配方案，检查是否存在“开单提成”或向科室及个人下达创收指标的情况未按照省厅统一要求开展医德医风教育活动。20、第 10 页 共 10 页