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1、目 录医疗行政制度4值班、交接班制度4请示报告制度6疾病诊断证明书制度8医患沟通制度9病情告知、手术和创伤性检查签字制度12医师外出会诊管理规定17新技术、新项目申报审批制度21进修生管理工作规定24病历书写基本规范27电子病历基本规范41病历书写相关问题补充说明47处方管理制度48处方点评管理制度54抗菌药物临床应用的基本原则及分级使用管理办法59药品不良反应监测管理办法76传染病报告和登记制度80医院感染病例报告制度91医院感染暴发事件应急预案93医院感染暴发事件分级97一般诊疗用品消毒制度99隔离制度101医疗事件防范处理预案106医疗事件处理办法111医疗风险防范和控制管理办法120医
2、疗技术准入管理制度124医疗技术损害处置预案127院内突发医疗情况处置方案129手术分级管理制度131手术医师资质准入制度及审批程序135手术风险评估制度139手术安全核查制度142手术分级管理定期能力评价与再授权制度144冰冻病理知情同意制度146非计划再次手术管理规定147医疗工作制度149首诊负责制度149查房制度150医嘱制度155查对制度156会诊制度159肿瘤多学科联合会诊的现场工作流程161术前讨论制度162麻醉访视制度164疑难病例讨论制度165危重病人抢救制度166死亡病例讨论制度167转科制度168转院制度169输血工作制度170医院随访工作制度174门诊工作制度177病休
3、证明制度179病历复印制度180专家门诊管理制度183门诊登记统计制度184急诊科工作制度185医技科室工作制度187药剂科工作制度187药品供应管理制度187药品调剂工作制度189制剂工作制度190中药房工作制度191医学影像科工作制度193放疗科工作制度195特诊科工作制度197检验科工作制度199“危急值”报告制度201血库工作制度205理疗科工作制度206病理科工作制度207器材科工作制度209200医疗行政制度值班、交接班制度一、各科室取得执业资质的人员参加值班（临床科室应设一、二线值班，节假日由机关统一安排三线值班人员）。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗工作不间断的进行和科
4、室安全，并认真填写“值班记录”。二、科室值班人员确需离开岗位时，必须向科室领导报告，并由科室领导指定人员代班。三、科值班医师负责全科伤病员和新入院伤病员的医疗处置和科间急会诊，书写新入院伤病员的首次病程记录，严密观察重危、手术后伤病员的病情变化，做好病程记录，检查、指导护士的工作。四、值班护士应当严密观察本科伤病员的病情变化，按时完成各项治疗和护理工作，负责接待新入院伤病员，检查、指导卫生员（护理员）工作。五、值班人员应当做好值班时间内的病区管理工作，遇有重大问题及时向科主任及医务处值班室请示报告。六、科室每天上午上班后集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加。值班人员报告伤病员流动情况和新入
5、院、病危、手术前后、特殊检查等伤病员病情变化；科主任讲评，布置当日工作，传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。危重伤病员应进行床头交班，特殊情况个别交班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。交班本记录要求：（一）新入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人病情。（二）记录内容包括患者姓名、性别、床号、疾病诊断和病情变化处置要点。（三）交班者与接班者双签名。七、医院机关设主官值班、院领导值班、战备值班和医疗值班，由相关机关干部轮流担任。值班人员应当忠于职守，负责医院行政管理、医疗护理工作协调和按照规定处理有关事宜。八、夜间和假日值班，次日酌情予以休息。请示
6、报告制度一、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术，科室须报医务处，医务处审查同意后报经院领导批准。科室应征得伤病员及其家属或/和所在单位领导同意(特殊情况例外)，并履行签字手续。二、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒、传染病员时，以及病人发生猝死，包括不知病人死亡时间、自杀、他杀、和其他重大、意外事件发生时，医务人员在积极做好抢救、诊治工作的同时，应当及时、逐级报告科主任、医疗值班室，值班人员在接到报告后，立即向值班院领导、分管领导报告，根据具体情况及时向上级主管部门及或卫生局报告。军队外籍伤病员就诊、住院按各大单位外事主管部门的规定请示报告。三、体系部
7、队团以上主官、师以上干部住院应当报医务处并院领导，军以上干部由医院报军区卫生部或保健领导小组办公室，大区正职以上干部并报全军保健领导小组办公室。四、发现国家规定管理的传染病(含性病)病员时，应按中华人民共和国传染防治法和中国人民解放军传染病防治条例严格管理，做好疫情报告，并通知病员所在的部队的卫生机关。五、发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感染时，应立即采取措施，同时报医务处并院领导。六、发生医疗事故、医疗纠纷或医疗、护理差错、缺陷，在积极做好病人救治的同时，应及时逐级报告科主任、医务处或/和护理部，由部门向院领导报告。当事人和科室应积极协同机关，按照相关规定与程序，共同做好事件的处理工作。贵
8、重医疗器材损坏或被盗，丢失贵重药品或发现成批药品变质，应及时报医务处和院领导。七、伤病员死亡后，科室填写“死亡证明书”，送医务处审核并加盖医院医疗专用章。军队伤病员死亡后由医务处通知伤病员所在单位或家属；军队师以上干部死亡，应及时报院领导；军以上干部死亡由医院及时上报各大单位卫生部或保健领导小组办公室并全军保健领导小组办公室。“伤病员死亡报告表”于伤病员死亡后10日内报医务处，经分管院领导签署意见后归入病案。疾病诊断证明书制度一、由本院主治医师以上人员出具本专科疾病诊断证明书，应有副高以上职称人员签名。二、必须根据病人病情如实详细填写，不得弄虚作假出具假证明。三、疾病诊断证明书只记有助疾病诊断
9、的症状、体征和检查结果，不得涉及疾病以外的其他内容。四、疾病诊断证明书，须经医务处审核并加盖医院医疗专用章。五、同一疾病不得多次出具诊断证明书。六、疾病诊断证明书只限对病情和诊断表达，不作为其他用途。医患沟通制度为进一步促进医务人员转变服务理念，增强责任意识和法律意识，规范医疗行为，改善服务态度，增进医患双方的互相理解、配合与支持，全面提高医院整体服务水平与服务质量，特制定本规定。一、医患沟通是指医务人员在病人住院期间，与病人及其家属进行交流的过程，既要对病人的诊断、治疗、费用及可能出现的各种情况，还要对病人的知识水平、理解能力、性格特征、心理处境、人际关系等进行定期和不定期的沟通，听取病人及
10、家属的意见和建议，取得他们的理解、信任和支持，让病人在住院的诊疗活动顺利开展。二、医务人员在与患者沟通中，要注意沟通内容和沟通层次，掌握沟通技巧、方法，做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六个方式”即：一个要求：诚信、尊重、同情、耐心。两个技巧：多听，就是多听患者及家属说几句；多说，就是多对患者或家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理状况。四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。五个避免：避免强求沟通对象即
11、时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压制对方的情绪。六个方式：一是预防为主的针对性沟通；二是交换对象沟通；三是集体沟通；四是书面沟通；五是协调统一沟通；六是实物对照讲解沟通。三、患者入院时，由值班护士接待，介绍病区环境及及住院注意事项，患者在住院须知上签字，写下联系人及联系方式。 四、患者入院后，由责任护士和管床医生详细介绍医院的各项制度及住院注意事项，让患者尽快了解病区及医务人员，进入患者角色。五、患者住院期间，必须进行三次医患沟通：(一)入院三日内，就疾病诊断、治疗方案等进行沟通。(二)手术病人在术前就手术时间、手
12、术人员、手术方式、手术风险、手术预后等情况进行沟通，并签署相关知情同意书。非手术病人在治疗期中或调整治疗方案时，就有关治疗等情况进行沟通。(三)出院前，就出院后用药、休息、复查等注意事项进行沟通。六、患者报病重、病危时必须就病情、治疗、抢救、预后等情况进行沟通。七、必须取得患者书面同意方可进行的特殊检查、特殊治疗、手术、化疗、实验性医疗等医疗活动，应当就治疗内容、采取治疗方法的可行性、可能出现的并发症、损伤或难以防范和处理的意外情况、采取预防的措施、预后情况等进行医患沟通，并签署知情同意书。八、在与患者沟通时，应就沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点及患方意见在“医患沟通记录”上做
13、好记录，并由医患双方签名。九、与患者沟通除应严格执行本制度中五至七条款外，其它沟通内容可根据需要进行。医患沟通应填写“医患沟通记录”，并将其保存在病案中。十、医患沟通制度实行科主任、主诊（技术）组长负责制。十一、对未认真执行本制度的科室和个人，按医院综合绩效管理方案予以处罚；引发医疗事件的，按医院医疗事件处理办法予以处罚。病情告知、手术和创伤性检查签字制度第一章 总 则为维护患者的知情同意权，规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全与稳定，特制订本制度。一、告知人由本院科主任、主诊医师（组长）、主治医生、经治医生、责任护士及有关人员担当。二、告知方式有:门急诊告示、住院须知、各类知情同意书、病
14、程记录、口头告知等形式。三、告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。四、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊、急诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属）。五、患者本人行使知情同意权时，应在患方行使知情同意权的说明上签名。患者因各种原因授权他人行使知情同意权时，患者必须签署授权委托书，受委托人应签署患方行使知情同意权的说明和受委托人承诺书。六、告知内容为医院规章制度、诊疗秩序、患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及
15、其防范措施、可能的预后，以及不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。七、在执行本制度的书面告知规定时，如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施；遇有抢救等紧急情况，经院领导批准后可实施相关医疗措施。八、住院病人所有的知情同意书保存在病历中，门急诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。九、如果患方拒绝在病危（重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，由医护人员和第三方人员联合签名；如无第三方人员在场
16、，则由三名以上的医护人员共同履行上述告知后联合签名。第二章 病情告知一、门急诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。二、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由主诊医师（组长）或主治医师口头告知。急诊入院的病人要及时告知，门诊入院的病人在入院三天内告知。三、有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主诊医师（组长）或主治医师在三天内口头告知。四、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师（组长）或主治医师在两小时内告知，并由告知对象在病历相关记录处签字。五、危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知可能产
17、生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。第三章 有创治疗措施告知一、有创治疗措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗等医疗操作，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。二、告知内容包括：操作的目的和必要性、操作方案、麻醉方案、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。三、住院期间，病人为同一目的需反复进行腰穿、胸穿等检查时，需每次检查前告知相关风险。四、操作过程中出现需要更改操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况立即告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。五、当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采
18、取新的抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。第四章 无创诊治措施告知一、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。二、使用有明显毒副作用、过敏反应，可能造成组织器官损失的药物时必须事先告知。（一）告知可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。（二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。（三）其他可能引起不良后果的情况。（四）常规化疗每一疗程告知一次。三、施行放射治疗，须在治疗前告知。四、施行输血等血制品治疗，须在使用前告知。五、施行各种物理诊
19、治措施，须告知可能引起的不良后果。（一）各种物理牵引措施。（二）各种物理手法推拿按摩措施。（三）其它各种物理诊治措施。六、相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。第五章 特殊情况的告知一、十八周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。二、神志清楚的十八周岁及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者书面授权委托的告知对象。三、患恶性肿瘤等疾病的患者病情，根据患者本人及亲属意愿，告知患者本人或患者书面授权委托的告知对象。四、因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的情况书面记录。五、明显影响外形和生理功能的手术
20、或治疗必须告知患者本人，如头面部、五官整容整形手术、乳房摘除术、四肢截肢术、睾丸、卵巢等重要组织嚣官的摘除术等。六、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前告知。七、为抢救患者采取的抢救措施，在告知对象无法及时签字的情况下，可先行抢救，告知对象应及时补签。八、新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知。九、患者死亡，死因不清，需做尸检时，须在患者死亡后六小时内告知，告知内容为：尸检的必要性，不做尸检对死亡原因判断的影响、对医疗责任判断的影响等。十、发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知家属履行监护责任等情况。医师外出会诊管理规定根据执业医师法、卫生部医师外出会
21、诊管理暂行规定的规定，制定本规定。一、本规定所称医师外出会诊是指医师经批准，为其他医院特定患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经批准，不得擅自外出会诊。二、外出会诊医师原则上须具有副高以上医学专业技术职称。三、医师外出会诊时，需有会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊的目的、时间和费用等情况，并加盖邀请医院公章。电话或电子邮件等方式提出会诊邀请的，应及时补办书面手续。四、接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由受邀请医师填报八一医院在职医师外出会诊申请表（见附件），交由医务处主任审批，特殊情况报院首长审批。夜间外院的急会诊，须口头报院医
22、疗值班，由院医疗值班逐级上报审批，会诊后应及时补办书面手续。外出会诊时应乘坐公共交通工具。五、科室应支持会诊医师工作，主动安排好会诊医师离院期间有关工作。六、有下列情况之一的，不得派出医师外出会诊：（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或本单位不具备相应资质的。（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（三）邀请医院不具备相应医疗救治条件的。（四）卫生行政部门规定的其他情形。七、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊察患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。八、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。九、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当
23、及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转至本院或其他具备收治条件的医院诊治。十、会诊结束后，受邀请医师应当在返回本单位后及时向科室领导和医务处销假，会诊费用参照南京市卫生局的有关规定执行。十一、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医师应当协助处理。十二、医师在外出会诊时不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。十二、医务处应当加强对医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其
24、年度考核相结合。十三、建立医师会诊档案，外出会诊医师发生违规行为的，对当事医师进行批评教育，若再次发生违规行为，对当事医师进行全院通报批评并处以2000元罚款，对情节严重者，按照执业医师法有关规定进行相应处罚。十四、各科室应加强对本科室医师外出会诊的管理，医院将对科室及其主要负责人进行考核。十五、医师受医院派遣外出执行特殊医疗任务的，不适用本规定。附件 八一医院医师外出会诊审批表编号：医师姓名科室职称邀请医院诊疗内容会诊地点起止时间费用来源交通工具病人姓名性别年龄简要病史科室领导意见签名年 月 日 医务处领导审批意见 签名 年 月 日院首长审批意见签名年 月 日新技术、新项目申报审批制度一、定
25、义分层新技术、新项目指在一定的范围内率先开展，处于本学科领先地位，技术含量高，创新成份多，难度较大，实用性强，对某些疾病的诊治确有成效的第二、第三类医疗技术。新技术、新疗法应按其在相关学科中所处的地位，先进性和实用性，以及所产生的社会和经济效益等综合情况来划分层次。（一）国际水平1国际领先：在国际上率先开展的技术或方法，特色明显，疗效显著，预期可产生良好的社会和经济效益。2国际先进：在国际上已经成功开展但不超过2年，国内尚未开展的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有较好的社会和经济效益。（二）国内水平1国内领先：在国内率先开展的技术和方法，特色明显，疗效显著，预期可产生良好的社会和经济效益。2
26、国内先进：国内已有医院成功开展，但不超过2年的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有较好的社会和经济效益。（三）军内水平在军队医院中率先开展的技术或方法，其特色明显，疗效显著，预计可产生良好的社会和经济效益。二、申报要求（一）可行性论证 内容包括：该项技术的完整资料、技术路线、工作方法、人员设备、所需费用，预期可能产生的经济和社会效益。（二）文献复习 至少要查阅5年内相关项目的文献、资料，并写出综述。（三）专家咨询 邀请院内、外3名以上（其中至少1名为外院）同行、专家对该项目技术或疗法的可行性、使用性和技术含量进行初步论证，确定其层次。（四）动物实验 国际水平的新技术或方法必须进行动物实验，动物
27、例数和方法严格执行相应标准和规程。国内、军内水平的项目，按需要进行一定例数的动物实验。三、实施程序（一）提交材料 内容包括文献资料、动物实验结果、临床应用可行性方案、专家论证意见和社会、经济效益预测，可能产生的不良结果及处理措施等，提交全科讨论后，送医务处审核。（二）充分论证 由医务处组织专家组对该项新技术、新疗法的可行性、实用性和社会、经济效益进行论证，最终确定其层次和是否能够开展，必要时请院外专家参加。（三）严格审核 专家组讨论通过后，军内水平的新技术、新疗法由医务处领导审批，国内、国际水平的由院分管领导审批，经批准后方可进入临床应用。（四）告知制度 项目负责人要实事求是地向伤病员和家属说
28、明本项目的目的性、科学性、适应性和应用过程中可能发生的问题以及医院将要采取的对策，在伤病员和家属知情和完全自愿的情况下履行签字手续。（五）谨慎应用 在实施新技术与新疗法时，应制定周密、完善的预案，做好人员、技术上的防范准备，一般应由本院副主任医师以上职称的专业人员主持操作，确保医疗安全。进修生管理工作规定一、进修生的接收，由医务处根据各科室的带教力量、工作需要和医院的后勤保障能力统筹安排，报请医务处领导批准后实施，科室和个人不得自行接收安排。二、每年集中接收进修生两批，时间为三月份和九月份，特殊情况可酌情考虑。三、来我院进修学习的人员，必须填写进修申请表，由医务处进行审核分类，制订计划，征求有
29、关科室领导意见，经医务处领导审核批准，发出通知书。四、进修人员接到通知后，必须在规定时间内来院报到，如因事不能按时报到者，应事先由单位来函请假。如因故不能来院进修，选派单位应及时来函通知我院，以便另作安排。五、进修生报到时，必须携带通知书，单位介绍信，身份证件，个人行装、被褥等生活用品，自备长短袖工作衣、帽、口罩，并根据专业需要自带听诊器、叩诊锤、眼底镜等。六、原则上一次只进修一个专科，中途不予转科，临床科室进修时间为一年或一年以上，医技科室进修时间为半至一年。七、接收进修生的科室，应指定专人负责带教，严格要求，严格训练。进修生报到后，带教老师应主动介绍情况和有关规定，在上班后一周内，由带教老
30、师根据我院的实际情况和进修生单位及本人要求指导进修生制订出个人进修学习计划，并认真实施。八、科室应结合本专业的工作特点，有机地安排好各种学习活动，组织好小讲课，给进修生介绍本专业新知识、新进展、新技术，使进修生能基本达到进修目的。九、进修生在进修三个月后，经过考核合格者，经科室申请，医务处批准备案后，可开通医生工作站、给予处方权、参加科室值班和病人管理。十、进修生必须加强工作责任心，努力学习医疗技术，如遇到疑难问题或特殊情况，应及时主动地向上级医师报告，上级医师要及时处理，切实防止差错事故发生，对发生差错事故的必须追究当事人责任。十一、进修生除履行职责要求外，还应遵守医院的各项规章制度，积极参
31、加政治学习、业务学习、党团活动和集体活动，爱护公物，服从管理。十二、科室要加强对进修生管理，对违章违纪者，视情节轻重给予批评教育，直至终止进修，并将有关情况介绍给原单位，对违章违纪造成后果者，责任自负。十三、进修生在进修期间，住宿由医务处安排，自觉遵守宿舍区的有关管理规定，服从管理；可在图书馆办理临时借书证，借阅书刊；患病时，军人到保健室免费就诊，非军人一律自费就诊。十四、进修期间没有假期，如有特殊情况必须请假者，必须由原单位医务处（科）来函、电证明。直系亲属病重或病危需请假者，必须有院方证明。对请假一次超过十五天，或请假累计超过二十五天，即终止进修。请假必须写请假报告，经科主任同意报医务处批
32、准后，方可离院，擅自离院者终止进修。十五、学习结束后，进行业务考核和进修鉴定，由医务处发结业证书。进修生要认真进行自我鉴定，填写进修结业鉴定表，交带教老师作评语，并由科领导签署意见后交医务处。十六、进修期间我院不负责介绍去其它单位参观、学习或进行其它活动，如进修期满自己要去外单位参观或进行其它活动，应先办妥离院手续。十七、进修生离院前，要填写“离院手续清单”，还清在院所借物品后办理离院手续，对丢失或损坏图书仪器设备的，作相应赔偿。十八、进修生如需延长进修时间，或提前结束，必须由原单位医务处（科）来函说明，经医务处同意后，方可办理有关手续，提前结束只出具结业鉴定，不办理结业证书。病历书写基本规范
33、第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整
34、，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
35、患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医院负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、
36、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因
37、病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小
38、时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别
39、诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段
40、予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进
41、行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医院所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种
42、疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再 书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死
43、亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患 者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其 近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义
44、的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以 由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随 时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指
45、上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨
46、论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗 情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、 交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小