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1、关于肾脏与临床用药第一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月概 述 众所周知，肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。每位临床医生在治疗过程中都会不可避免地面临两个与肾脏相关的重要问题。一是考虑药物对肾脏有无损害，损害的程度如何？其次是合并有肾脏损害时该怎样选药，剂量如何？这是涉及面极广的问题。本文仅能从肾脏科常用药物着手，简述肾脏与临床用药的几个基础理论和临床问题。第二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月肾脏与临床用药肾脏与临床用药一、肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害二、肾脏病变时药代学特点三、药源性肾损害的发病机理四、肾脏科几类常用药物的应用及其近展第三张，PPT共五十三页，创作于2
2、022年6月一、肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害n肾脏血流丰富：占体重0.4%的肾脏，每分钟需要承受25%的心输出量。n细胞表面积大：内皮细胞和肾小管上皮细胞；药物性抗原抗体复合物、毒性物质n逆流倍增系统的作用独特：逆流倍增系统在浓缩尿液的同时也浓缩了药物和毒物n肾脏氧耗量大：重吸收任务，代谢活性高，酶系统活跃，耗氧量也随之增加，特别容易受缺血、缺氧以及代谢抑制物的损害。第四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月二、肾脏病变时药代学特点肾脏病变时药代学特点n肾病综合症时药代学特点：肾病综合症时药代学特点：肾血流不足，肾缺血造成药物的肾毒性增加。药物与血浆蛋白结合降低，游离部分增加，从肾脏的
3、排泄增加。n老年人肾储备力减退：老年人肾储备力减退：肾细胞衰老，超微结构发生变化，线粒体功能低下，酶系统功能紊乱，潜伏性的肾脏病变。清除能力减低，肾毒性药物的敏感性增高n肾功能衰竭使药物半衰期延长：肾功能衰竭使药物半衰期延长：ARF、CRF有效滤过压下降和滤过面积的减少，药物从肾排泄障碍，增加了血药浓度。这不仅增加药物的肾毒性，所用药物的各种药理学作用都会增加。第五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月三、药源性肾损害的发病机理药源性肾损害的发病机理n直直接接肾肾毒毒性性作作用用：与用药剂量和疗程呈正相关。直接损伤肾小管上皮细胞。如影响细胞膜通透性改变、离子转运障碍、破坏胞浆线粒体、抑制或
4、促进酶活性和蛋白质合成。例如：庆大霉素。n免免疫疫反反应应：与药物剂量无关，包括过敏反应（新青、磺胺类引起急性间质性肾炎）和抗原抗体复合物（青霉胺致肾脏的损害）的作用。n梗梗阻阻型型肾肾损损害害：抗癌药引起高尿酸血症，磺胺药结晶等梗阻性肾脏病变。n诱诱发发及及加加重重因因素素：原有CRF、动脉硬化和糖尿病血管病变，低血压、贫血、脱水、不合理伍用药物等ATN发生率增高；第六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月四、肾脏科几类常用药物的肾脏科几类常用药物的应用应用n抗生素与肾脏抗生素与肾脏n利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用第七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（一）抗生素与肾脏抗生素与
5、肾脏 抗生素在临床治疗学中有着举足轻重，不可替代的地位。作为药物主要排泄途径和最易累及的肾脏，也成为临床医生关注的焦点。下面简述青霉素类、青霉素类、磺胺类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基磺胺类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖甙类和多肽类抗生素以及抗真菌药糖甙类和多肽类抗生素以及抗真菌药与与肾脏的关系。肾脏的关系。第八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月青霉素类青霉素类n青霉素类虽大部分从尿中排出，但在肾功能衰竭时，半衰期延长不多，除非肾功能严重损害，一般不必过分限制。其原因是当肾衰时肝脏代谢增加。若肝、肾功能不全者，必须延长用药间隔时间或减少剂量。值得提醒的是：耐青霉素酶类青霉素如新青等引起间
6、质性肾炎的报道日渐增多，使用时注意观察尿常规、尿比重以及肾功能状态可及时发现肾脏损害，停药后常可恢复。第九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月磺胺类磺胺类n肾脏的损害可涉及过敏和梗阻两种机理。n过敏：全身过敏现象、急性间质性肾炎，ARF。n梗阻：在酸化的尿液中可形成磺胺结晶，阻塞肾小管、输尿管，造成血尿、肾绞痛、肾衰。n宜加服HCO3-碱化尿液，增加磺胺类的溶解度。若注意到这一点，对磺胺类又无过敏，肾脏病人使用相对安全的。但肾功能不全者，肾排出缓慢，乙酰化作用增强，乙酰化物生成增多，毒性作用也增高。第十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月头孢菌素类头孢菌素类n一代头孢主要作用于G+
7、球菌，代表药物有头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定等。具有肾毒性，以头孢噻啶肾毒性最大，现已很少使用。其他肾毒性较低。但应用剂量过大，与氨基糖甙类或其他具有肾毒性抗生素或强利尿剂合用、老年肾病患者、动脉硬化、脱水状态下肾毒性增加。应随访尿常规、比重和肾功能情况。第十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月头孢菌素类头孢菌素类n二代头孢对多数内酰胺酶较稳定，其抗菌谱较第一代广，对G菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等抗菌活性差。代表药物有头孢呋辛,头孢克洛。该药严重肾功能不全时慎用，有对大肠杆菌敏感，肠球菌耐药等特点，可用于急性、单纯性尿路感染。对高龄、伴有尿路解剖学异常和慢性感
8、染者，细菌清除率不够高。第十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月头孢菌素类头孢菌素类n三代头孢对多种内酰胺酶稳定，对G菌的抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有良好作用。代表药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢派酮,头孢妥仑匹酯。总体来说，肾损害发生率低，在肾脏病人中使用安全。由于头孢曲松、头孢派酮有40%的药物不经过肾脏排泄，肾功能轻、中度损害者，剂量可不加调整。惟头孢他定主要从肾脏清除，24小时排出量为该药量的82.8%86.7%，肾功能损害时需根据肌酐清除率调整剂量。第十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月头孢菌素类头孢菌素类n四代头孢抗菌谱广，对金葡菌、G+球菌活性增强，
9、对内酰胺酶尤其超广谱质粒酶和染色体酶稳定。代表药物头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。很少发生肾损害，但因大部分药物需从肾脏排泄（80%90%），肾功能不全时应调整剂量。第十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月喹诺酮类喹诺酮类n对G-杆菌的高抗菌活性，与氨基糖甙类及内酰胺类抗生素很少有拮抗作用等特点，使它在治疗泌尿系统感染方面有着举足轻重的地位。n无论是第一代萘啶酸，还是第二代吡哌酸、第三代含氟的喹诺酮类衍生物（环丙、左氧、氟罗等）、第四代氟喹诺酮类（格帕沙星）在肾功能严重受损时要慎用。第十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月喹诺酮类喹诺酮类n有报道第四代氟喹诺酮类如格帕沙星主要从肝
10、脏排泄，仅有10%的药物经肾脏排泄，肾功能减退时不用减量。第十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月氨基糖甙类和多肽类抗生素氨基糖甙类和多肽类抗生素n肾毒性作用较明显，代表药物链霉素、庆大、卡那、妥布、大观霉素，万古、去甲万古、多粘菌素等。n肾脏毒性作用与疗程和剂量密切相关。由于不断进行的吞饮作用，药物大量积聚在溶酶体内，抑制酶的活性，超过一定浓度时溶酶体膜发生破裂，使大量氨基糖甙、溶酶体酶和磷脂等物质释放到细胞液中，造成肾小管细胞损伤。第十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月氨基糖甙类和多肽类抗生素氨基糖甙类和多肽类抗生素n多肽类抗生素肾毒性也十分显著，万古和去甲万古为抗球菌的
11、窄谱抗生素，早期制剂不纯是肾毒性的主要原因。与氨基糖甙类或襻利尿剂合用，或在原有肾脏病的基础上使用，肾毒性作用都明显增强。多粘菌素也属窄谱抗生素，鉴于对克雷伯菌属以及绿脓杆菌呈高度敏感，临床治疗学中有其一席之地。但肾毒性最常见和突出，发生率22.2%。早期表现为蛋白尿、血尿和管型尿，严重者发生ATN。肾脏病人应慎用或不用。肾功能不全时，还会增加该药的神经毒性。第十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月抗真菌药抗真菌药n吡咯类广谱抗真菌药中，酮康唑、咪康唑主要从肝脏灭活，仅10%左右从肾脏排泄，无肾损害作用。肾功能减退者应用本品对血药浓度无影响。氟康唑则主要经肾小球滤过，以药物原形自尿中排
12、出给药量的80%以上，清除半衰期2737小时，肾功能减退时明显延长，应减量使用。第十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月抗真菌药抗真菌药 两性霉素B几乎对所有的真菌都有抗菌活性，但在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，尿常规异常、也可引起肾小管酸中毒。鉴于为治疗深部真菌感染的有效药物，肾脏病人可权衡利弊后减量或延长给药时间使用。第二十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（二）利尿剂 利利尿尿剂剂是是治治疗疗各各种种原原因因引引起起体体内内钠钠、水水潴潴留留的的药药物物，临临床床使使用用十十分分广广泛泛。主主要要用用于于促促进进电电解解质质和和水水分分从从肾肾脏脏排排泄泄，达达到到
13、利利尿尿消消肿肿，降降低低血血压压、颅颅压压的的目目的的。它它是是各各种种肾肾脏脏病病的的重重要要治治疗疗手手段段，也也是是心心衰衰、肝肝硬硬化化、脑脑血血管管意意外外治治疗疗中中不不可可缺缺少少的的药药物物。如如何何使使用用才才更更加加合合理理？该该领领域域又又有有哪哪些些进进展展？是是我我们们临临床床医医生生期期待解决的问题。待解决的问题。第二十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月一、利尿剂的作用机理一、利尿剂的作用机理及其代表药物及其代表药物n噻嗪类（中效利尿药）噻嗪类（中效利尿药）n髓袢利尿剂（强效利尿剂）髓袢利尿剂（强效利尿剂）n碳酸酐酶抑制剂（弱效利尿剂）碳酸酐酶抑制剂（弱
14、效利尿剂）n潴钾利尿剂（弱效利尿剂）潴钾利尿剂（弱效利尿剂）n渗透性利尿剂渗透性利尿剂 第二十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药n为中效利尿剂，代表药物：为中效利尿剂，代表药物：双克双克、吲哒帕胺吲哒帕胺n双克双克：主要以原形从近曲小管分泌。作用部位是远：主要以原形从近曲小管分泌。作用部位是远曲小管前段，使氯化钠的重吸收减少，达到利尿曲小管前段，使氯化钠的重吸收减少，达到利尿目的。目的。n吲哒帕胺（纳催离）吲哒帕胺（纳催离）：有人称它为一颗耀眼的新：有人称它为一颗耀眼的新星。它是带有吲哚环的磺胺类衍生物，在药理学星。它是带有吲哚环的磺胺类衍生物，在药理学方面与
15、噻嗪类相关。它的降压效应与改善动脉的方面与噻嗪类相关。它的降压效应与改善动脉的顺应性和降低周围动脉和小动脉的阻力有关。与顺应性和降低周围动脉和小动脉的阻力有关。与其他利尿剂不同的是该药不影响糖、脂质和尿酸其他利尿剂不同的是该药不影响糖、脂质和尿酸代谢。利尿作用平稳，代谢。利尿作用平稳，2424小时发挥作用，因而不小时发挥作用，因而不激活肾素激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）。）。第二十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月髓袢利尿剂髓袢利尿剂代表药物：代表药物：n速尿速尿(Furosemide)(Furosemide)n布美他尼布美他尼（Bumet
16、anideBumetanide）n拖拉塞米拖拉塞米（TorasemideTorasemide）主要作用部位是抑制髓袢升支粗段的主要作用部位是抑制髓袢升支粗段的氯泵，使氯化钠的重吸收减少，达到利氯泵，使氯化钠的重吸收减少，达到利尿目的。增加小管液钠浓度，尿目的。增加小管液钠浓度，NaNa+KK+交交换增加换增加(Drugs 41:1991)(Drugs 41:1991)。第二十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月速尿速尿(Furosemide)(Furosemide)n起效快、作用时间短，临床最为常用。起效快、作用时间短，临床最为常用。n肾功能衰竭、急性左心衰时首选肾功能衰竭、急性左心衰
17、时首选n与血浆蛋白结合，大部分药物通过肾小与血浆蛋白结合，大部分药物通过肾小球滤过及肾近曲小管分泌以原形排出，球滤过及肾近曲小管分泌以原形排出，小部分由胆汁排出小部分由胆汁排出(J Am Soc Nephrol 7:1996)。n利尿效果与血浆白蛋白、钠离子浓度有关第二十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月布美他尼布美他尼（BumetanideBumetanide）n商商品品名名：丁丁脲脲胺胺、利利了了。是是近近年年在在国国内内临临床床应应用用中中利利尿尿效效果果最最强强的的利利尿尿剂剂，同同等等剂剂量量下下疗疗效效是是速速尿尿的的4040倍。倍。n速速尿尿无无效效或或出出现现副副作作
18、用用时时换换布布美美他他尼尼可可得得到到满满意意疗效，特别是在肾脏病时。疗效，特别是在肾脏病时。n扩扩张张肺肺部部容容量量血血管管，降降低低肺肺毛毛细细血血管管通通透透性性，加加上其利尿作用，有助于急性左心衰竭的治疗。上其利尿作用，有助于急性左心衰竭的治疗。n肌肌痛痛是是主主要要的的副副作作用用，尤尤其其在在肾肾功功能能不不全全时时。症症状状与与剂剂量量无无关关，HDHD不不能能纠纠正正肌肌痛痛，发发生生可可能能与与局局部电解质紊乱有关。部电解质紊乱有关。第二十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月拖拉塞米拖拉塞米（TorasemideTorasemide）n在在国国外外早早有有应应用用
19、，近近期期将将引引入入国国内内市市场场。特特点点如如下下（Am Am Pharmacol Pharmacol 29 29 1995)1995)：1 1、利尿作用强，有效作用时间长，、利尿作用强，有效作用时间长，2 2倍于速尿。倍于速尿。2 2、抗高血压作用强，为噻嗪类抗高血压作用强，为噻嗪类5-105-10倍。倍。3 3、有较弱的拮抗醛固酮作用，较少引起低钾血症。有较弱的拮抗醛固酮作用，较少引起低钾血症。4 4、不影响糖、脂代谢。不影响糖、脂代谢。n由肝脏代谢转化，仅由肝脏代谢转化，仅20%20%以原形从肾脏排出，肾衰竭时，肾以原形从肾脏排出，肾衰竭时，肾外清除增加，故排泄及代谢状况与肾功能无
20、关。外清除增加，故排泄及代谢状况与肾功能无关。第二十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月碳酸酐酶抑制剂（弱效利尿剂）碳酸酐酶抑制剂（弱效利尿剂）n代表药物为代表药物为乙酰唑胺乙酰唑胺。主要作用于近曲。主要作用于近曲小管，通过抑制肾小管的碳酸酐酶，使小管，通过抑制肾小管的碳酸酐酶，使氢离子分泌减少，氢离子分泌减少，H H+NaNa+氢钠交换减少，氢钠交换减少，尿尿NaNa+、K K+及及HCOHCO3 3排出增加，产生利尿作排出增加，产生利尿作用。因利尿作用较弱，现已不被当作利用。因利尿作用较弱，现已不被当作利尿剂而广泛使用。该药减少房水的产生，尿剂而广泛使用。该药减少房水的产生，眼科用
21、于治疗眼科用于治疗青光眼青光眼。第二十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月潴钾利尿剂（弱效利尿剂）潴钾利尿剂（弱效利尿剂）n代表药物为代表药物为安体舒通安体舒通和和氨苯喋啶氨苯喋啶 n安体舒通安体舒通:为醛固酮拮抗剂。它与醛固酮为醛固酮拮抗剂。它与醛固酮的化学结构相似，可在远曲小管、集合的化学结构相似，可在远曲小管、集合管靶细胞的醛固酮受体部位发生竞争性管靶细胞的醛固酮受体部位发生竞争性拮抗，产生排拮抗，产生排NaNa+、留、留K K+钾的作用，达到钾的作用，达到利尿目的。利尿目的。n近年，在治疗心血管疾病中的独特作近年，在治疗心血管疾病中的独特作用日渐受到临床关注。用日渐受到临床关注
22、。第二十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月氨苯喋啶氨苯喋啶 n该药直接抑制远曲小管与集合管的该药直接抑制远曲小管与集合管的NaNa+K K+交换引起利尿作用，为弱效利尿剂，临交换引起利尿作用，为弱效利尿剂，临床较少应用。床较少应用。n由于它的排钠、潴钾的作用不依赖于醛由于它的排钠、潴钾的作用不依赖于醛固酮的离子交换机制，可用于治疗固酮的离子交换机制，可用于治疗LiddleLiddle综合征综合征（假性醛固酮增多征假性醛固酮增多征：高：高血钠、低血钾、高血压、低肾素、低醛血钠、低血钾、高血压、低肾素、低醛固酮血症）。固酮血症）。第三十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月渗透性利尿
23、药渗透性利尿药 代代表表药药物物为为甘甘露露醇醇。通通过过迅迅速速提提高高血血液液渗渗透透压压，使使组组织织中中过过多多的的水水分分吸吸入入血血液产生脱水作用。液产生脱水作用。因因在在小小管管中中形形成成高高渗渗及及降降低低肾肾髓髓质质的的高渗状态抑制了水的重吸收。高渗状态抑制了水的重吸收。第三十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月二、利尿剂的临床选择二、利尿剂的临床选择n肾功能不全肾功能不全 n肾病综合征（肾病综合征（NSNS）n高血压高血压 n肝硬化肝硬化 n心力衰竭心力衰竭 n急性脑血管疾病急性脑血管疾病 第三十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（一）（一）肾功能不全肾
24、功能不全 nCcrCcr小小于于30ml/min30ml/min时时，双双克克效效果果差差，袢袢利利尿尿剂剂是是首首选选（实实用用内内科学科学 人民卫生出版社人民卫生出版社 19971997）。n分分泌泌至至小小管管液液中中的的量量骤骤减减，为为保保证证足足够够剂剂量量的的药药物物达达到到作作用用位位点，必须加大剂量。点，必须加大剂量。n胃肠吸收程度存在个体差异，静脉用药可避免。胃肠吸收程度存在个体差异，静脉用药可避免。n单单次次最最大大静静注注速速尿尿的的剂剂量量为为160320mg160320mg或或同同等等剂剂量量的的布布美美他他尼尼和和托托拉拉塞塞米米,超超过过该该剂剂量量不不会会产产
25、生生更更大大利利尿尿作作用用（Eur Eur J J Clin Clin Pharmacol,1995;47)Pharmacol,1995;47)。n持续静滴能在肾小管作用位点持续保持有效浓度，可增强疗效持续静滴能在肾小管作用位点持续保持有效浓度，可增强疗效第三十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月肾功能不全时利尿剂使用注意事项n1.1.耳鸣、腹绞痛；耳鸣、腹绞痛；n2 2、重复大剂量增强疗效；、重复大剂量增强疗效；n3.3.低低BPBP、低蛋白、低钠影响效果、低蛋白、低钠影响效果(J Am Soc Nephrol 2002(J Am Soc Nephrol 2002；13)13)n4
26、.4.诱发痛风；诱发痛风；n5.5.给负荷剂量，以减少达到治疗药物的时间；给负荷剂量，以减少达到治疗药物的时间；n6 6、与其它利尿剂合用可以增加利尿效果、与其它利尿剂合用可以增加利尿效果第三十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（二）（二）肾病综合征肾病综合征（NSNS）n高度浮肿、严重低蛋白血症是高度浮肿、严重低蛋白血症是NSNS的重要临床特征。的重要临床特征。n速速尿尿的的肾肾脏脏分分泌泌和和利利尿尿作作用用，强强烈烈依依赖赖于于血血浆浆白白蛋蛋白白浓度浓度 (Drug Metab Dispos 1999;27)(Drug Metab Dispos 1999;27)。n由由于于：
27、1 1、载载体体-白白蛋蛋白白缺缺乏乏，使使弥弥散散到到细细胞胞外外液液的的利利尿剂相应增多；尿剂相应增多；2 2、尿中丢失；、尿中丢失；3 3、有有效效循循环环血血量量减减少少造造成成到到达达肾肾脏脏作作用用位位点点的的剂剂量量减减少少等，一般很难获得满意的疗效。等，一般很难获得满意的疗效。第三十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（二）（二）肾病综合征（肾病综合征（NSNS）n为增加利尿效果，提高胶渗压是关键。为增加利尿效果，提高胶渗压是关键。n白蛋白、血浆与速尿混合液。昂贵、加重肾脏负白蛋白、血浆与速尿混合液。昂贵、加重肾脏负担、损害肾脏。据报道，担、损害肾脏。据报道，NSNS的
28、病人给予血浆蛋白的病人给予血浆蛋白组对激素的治疗反应明显慢于未用组对激素的治疗反应明显慢于未用A A组，两者呈负相组，两者呈负相关。关。n使用低右后再利尿对使用低右后再利尿对NSNS利尿消肿已取得很好疗效，利尿消肿已取得很好疗效，国内广泛使用国内广泛使用（湖南医科大学学报（湖南医科大学学报 20012001；2626）。n甘露醇与速尿伍用。甘露醇与速尿伍用。第三十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（三）（三）高血压高血压 n是是最最有有价价值值的的抗抗高高血血压压药药物物之之一一。但但大大剂剂量量利利尿尿剂剂所所造造成成的的诸诸多多不不利利的的生生化化和和激激素素影影响响，导导致致医
29、医生生的的使用逐渐减少使用逐渐减少（美国医学会杂志（美国医学会杂志 中文版中文版 19981998；6 6）。n近近年年大大量量以以利利尿尿剂剂为为基基础础的的长长期期多多中中心心临临床床对对照照研研究究证证实实：可可降降低低心心脑脑血血管管并并发发症症，使使得得利利尿尿剂剂在在高高血血压压治治疗疗领领域域得得到到了了重重新新认认识识，仍仍推推荐荐它它为为一线降压药一线降压药（中国医刊（中国医刊 20012001；3636）。第三十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（三）（三）高血压高血压n利尿剂利尿剂可减少血管扩张剂所引起的反应性体液潴留现象。可减少血管扩张剂所引起的反应性体液潴留
30、现象。n小小剂剂量量、联联合合用用药药。小小剂剂量量双双克克(6.25mg-12.5mg/d)(6.25mg-12.5mg/d)与与更更大大剂剂量量使使用用,降降压压效效果果并并无无区区别别，但但副副作作用用轻轻微微，生生化化和和激激素素紊紊乱乱（包包括括低低钾钾、高高尿尿酸酸、高高血血糖糖、胰胰岛岛素素敏敏感感性性下下降降和和血血清清胆胆固固醇醇升升高高）不不明明显显，已已达达共识共识（心血管病学进展（心血管病学进展 19971997；1818，医药导报，医药导报 20002000；1919）。n双双克克与与ACEIACEI、或或与与受受体体阻阻滞滞剂剂的的联联合合被被认认为为是是抗抗高高血
31、血压压最最好好的的联联合合之之一，可减少高钾血症的发生以及反应性体液潴留现象。一，可减少高钾血症的发生以及反应性体液潴留现象。n当无浮肿时选当无浮肿时选纳催离纳催离更佳，作用持久、降压平稳、不引起糖、脂质和尿酸代谢更佳，作用持久、降压平稳、不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱的紊乱（河南医科大学学报（河南医科大学学报 20012001；3636）。2424小时平稳利尿、降压，不激活小时平稳利尿、降压，不激活RAASRAAS。第三十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月肝硬化肝硬化 n肝性浮肿以大量腹水为特征。腹水形成与低蛋白肝性浮肿以大量腹水为特征。腹水形成与低蛋白血症、肝脏淋巴回流障碍、继发
32、性醛固酮增多以血症、肝脏淋巴回流障碍、继发性醛固酮增多以及原发性腹膜炎有关。及原发性腹膜炎有关。n安体舒通安体舒通为醛固酮拮抗剂，为肝硬化患者的首选，为醛固酮拮抗剂，为肝硬化患者的首选，也可与其他利尿剂伍用增加疗效。也可与其他利尿剂伍用增加疗效。n安体舒通安体舒通起效慢，需起效慢，需3-43-4天才能达到稳定的治疗天才能达到稳定的治疗效果，停药后仍然有效果，停药后仍然有2323天的利尿效应。天的利尿效应。n在肾功能正常时，小管液中的利尿剂浓度也正常，中在肾功能正常时，小管液中的利尿剂浓度也正常，中等剂量即可，无需加大剂量给药。等剂量即可，无需加大剂量给药。n低右加速尿低右加速尿有可观的利尿效果
33、。有可观的利尿效果。n白蛋白加速尿白蛋白加速尿 第三十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月肝硬化时利尿的注意事项肝硬化时利尿的注意事项n提提倡倡间间歇歇用用药药（容容量量效效应应、钠钠负负荷荷降降低低、水电解质紊乱）；水电解质紊乱）；n大大剂剂量量速速尿尿可可导导致致低低钾钾低低氯氯性性碱碱中中毒毒，诱发肝昏迷；诱发肝昏迷；n 中等剂量分次给药可增加利尿效果。中等剂量分次给药可增加利尿效果。第四十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月心力衰竭心力衰竭n增增加加水水分分排排出出，减减少少回回心心血血量量，改改善善心心功功能能是是心心衰衰时时应用利尿剂的重要目的。应用利尿剂的重要目的。
34、n不不仅仅有有利利尿尿作作用用，还还可可改改善善血血液液动动力力学学、降降低低肺肺动动脉脉阻阻力力和和肺肺毛毛细细血血管管契契压压、扩扩张张静静脉脉BPBP、降降低低前前负负荷荷，减轻肺、体循环的充血作用减轻肺、体循环的充血作用（实用内科学（实用内科学 人民卫生出版社人民卫生出版社 19971997）。n肺肺水水肿肿时时，静静注注袢袢利利尿尿剂剂是是首首选选治治疗疗，其其静静脉脉扩扩张张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。第四十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月心力衰竭心力衰竭n最近动物和临床研究均表明：最近动物和临床研究均表明：安
35、体舒安体舒通通由于拮抗由于拮抗RAASRAAS，阻断神经内分泌激，阻断神经内分泌激活，从而抑制或逆转心肌间质、血管的活，从而抑制或逆转心肌间质、血管的重塑，并与重塑，并与ACEIACEI有协同作用。在治疗有协同作用。在治疗心血管疾病中的独特作用日渐受到临心血管疾病中的独特作用日渐受到临床关注床关注（美国医学会杂志（美国医学会杂志 中文版中文版 19981998；2 2）。第四十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月心力衰竭利尿剂使用注意事项心力衰竭利尿剂使用注意事项n肾肾功功能能正正常常，肾肾小小管管分分泌泌药药物物功功能能也也正正常常，无无需需大大剂剂量量使使用用利利尿剂。尿剂。n利利
36、尿尿剂剂的的个个体体反反应应差差异异性性在在心心衰衰病病人人中中尤尤为为明明显显，应应从从小小剂剂量量开开始始。使使用用中中等等剂剂量量袢袢利利尿尿剂剂，增增加加给给药药次次数数可可以以增增强强利利尿尿反反应应。但但对对于于“低低输输出出量量型型肺肺水水肿肿”如如心心肌肌梗梗塞，心肌炎等无效。塞，心肌炎等无效。n美国学者认为：以美国学者认为：以小剂量利尿剂小剂量利尿剂为基础的分步治疗，对老为基础的分步治疗，对老年孤立性收缩期高血压心力衰竭有明显的预防和保护作年孤立性收缩期高血压心力衰竭有明显的预防和保护作用用（美国医学会杂志（美国医学会杂志 中文版中文版 19981998；2 2）。第四十三张
37、，PPT共五十三页，创作于2022年6月急性脑血管疾病急性脑血管疾病 n急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，水肿，甘露醇甘露醇仍是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿，仍是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿，降低颅内压的有效药物之一。静脉注射后能很快使细降低颅内压的有效药物之一。静脉注射后能很快使细胞内水分转移到细胞外间隙（渗透性扩容），并明显胞内水分转移到细胞外间隙（渗透性扩容），并明显增加尿量（渗透性利尿）。增加尿量（渗透性利尿）。n能被肾小球滤过，几乎不被肾小管重吸收。由于能被肾小球滤过，几乎不被肾小管重吸收。由于甘露醇广泛而大剂量地使用，使急性肾
38、功能衰竭甘露醇广泛而大剂量地使用，使急性肾功能衰竭的报道越来越多，如何合理应用是临床上急待解的报道越来越多，如何合理应用是临床上急待解决的问题。决的问题。第四十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月甘露醇的临床应用甘露醇的临床应用 1.1.710710天天为为宜宜。除除抢抢救救脑脑疝疝外外，快快速速小小剂剂量量甘甘露露醇醇（0.250.250.5g/kg.0.5g/kg.次次），可可获获得得与与大大剂剂量量类类似似的的效效果果(中中国国新新药药与与临临床床杂杂志志 19991999；1818）2.2.高高BPBP！低低容容量量！血血浆浆胶胶渗渗压压300Mosm/L300Mosm/L！动
39、动脉脉硬硬化化！心心功功能不全能不全 ！3.3.血血管管通通透透性性高高的的病病人人，2 2次次用用药药间间期期可可加加用用高高渗渗糖糖或或地地塞塞米米松松维持降颅压作用；维持降颅压作用；4.4.密密切切观观察察、加加用用肾肾营营养养药药物物有有预预防防ARFARF的的作作用用。HGFHGF可可参参与与肾肾脏脏组组织织重重塑塑和和再再生生过过程程，不不仅仅能能促促进进细细胞胞生生长长也也能能促促进进肾肾实实质质细细胞胞在在空空间间结结构构上上排排列列有有序序化化。因因此此它它即即抗抗急急性性肾肾损损伤伤、预预防防ATNATN，又又诱诱导导肾肾脏脏再再生生，值值得得推推荐荐（Biochem Bi
40、ophys Res Commum;1992)Biochem Biophys Res Commum;1992)。第四十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月三、利尿剂的不良反应及对策三、利尿剂的不良反应及对策n利尿剂耐受利尿剂耐受n生化、代谢紊乱生化、代谢紊乱n药物的伍用药物的伍用 第四十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（一）利尿剂耐受（一）利尿剂耐受 n随随着着用用药药时时间间的的延延长长，利利尿尿作作用用减减弱弱称称为为利利尿尿剂剂耐耐受受。n短短期期耐耐受受：与与容容量量效效应应有有关关（短短期期内内水水分分丢丢失失可可激活激活RAASRAAS以及以及ADHADH分泌增加
41、）。分泌增加）。n长长期期耐耐受受：长长期期袢袢利利尿尿剂剂使使用用，髓髓袢袢逸逸出出的的钠钠离离子子至至远远端端肾肾单单位位增增多多，长长期期接接触触高高浓浓度度钠钠离离子子的的小小管管液液，使使远远端端肾肾单单位位肥肥大大，对对钠钠的的重重吸吸收收增增加加，从而削弱了利尿反应，这是袢利尿剂的长期耐受。从而削弱了利尿反应，这是袢利尿剂的长期耐受。n提提倡倡间间歇歇用用药药，联联合合用用药药（噻噻嗪嗪类类+袢袢利利尿尿剂剂）可可避避免免上上述述利利尿尿剂剂耐耐受受，也也可可减减少少水水、电电解解质质紊紊乱乱的的发生。发生。第四十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（二）生化、代谢紊乱（
42、二）生化、代谢紊乱 n噻嗪类与髓袢类噻嗪类与髓袢类利尿剂都可以引起糖、利尿剂都可以引起糖、脂质、尿酸代谢紊乱，引起低钾、低氯脂质、尿酸代谢紊乱，引起低钾、低氯性碱中毒。性碱中毒。n糖尿病、高脂血症及高尿酸病人慎用。糖尿病、高脂血症及高尿酸病人慎用。n小剂量、间歇用药、伍用保钾利尿剂可小剂量、间歇用药、伍用保钾利尿剂可减少代谢紊乱的发生。减少代谢紊乱的发生。n纳催离、托拉塞米纳催离、托拉塞米较少引起上述紊乱较少引起上述紊乱(Drugs(Drugs 41 Suppl.3 1991)41 Suppl.3 1991)。第四十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（三）药物的伍用：（三）药物的伍用
43、：利尿剂之间的伍利尿剂之间的伍用用n排排钾钾与与保保钾钾类类利利尿尿剂剂合合用用（利利尿尿作作用用协协同同，减减少少低低钾钾血血症症发发生生，保保钾钾利利尿尿剂剂纠纠正低钾优于补充钾盐）；正低钾优于补充钾盐）；n噻噻嗪嗪类类与与髓髓袢袢类类利利尿尿剂剂合合用用：后后者者改改善善了了远远端端小小管管钠钠的的传传递递，从从而而使使噻噻嗪嗪类类更更加加有有效效。同同时时，噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂可可阻阻断断髓髓袢袢类类利利尿尿剂剂引引起起的的远远端端肾肾单单位位肥肥大大，钠钠重吸收减少，可减少利尿剂的长期耐受。重吸收减少，可减少利尿剂的长期耐受。第四十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月噻嗪
44、类或髓袢类利尿剂与噻嗪类或髓袢类利尿剂与ACEIACEI伍用伍用n减少低钾血症减少低钾血症n减少减少RAASRAAS激活的副作用激活的副作用第五十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月扩血管、扩容利尿扩血管、扩容利尿nCRFCRF：多多巴巴胺胺+酚酚妥妥拉拉明明+髓髓袢袢类类利利尿尿剂剂，临床应用较广泛临床应用较广泛（Crit Care Med 1999Crit Care Med 1999；27)27)nARFARF：甘甘露露醇醇+髓髓袢袢类类利利尿尿剂剂，ARFARF的的早早期期使使用用可可逆逆转转ARFARF或或使使少少尿尿型型转转变变为为非非少少尿尿型型ARFARF；nNSNS：低右
45、低右+髓袢类髓袢类利尿剂，利尿剂，NSNS合并严重水合并严重水肿时有较好疗效；有人推荐肿时有较好疗效；有人推荐甘露醇甘露醇+髓袢髓袢类类利尿剂。利尿剂。第五十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月配伍禁忌配伍禁忌 n同类利尿剂同类利尿剂伍用不增加疗效，而副作用突出。伍用不增加疗效，而副作用突出。n 髓髓袢袢类类利利尿尿剂剂伍伍用用二二性性霉霉素素、氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素、一一代代头头孢孢等均增加肾毒和耳毒性，等均增加肾毒和耳毒性，ATNATN的发生率明显增高；的发生率明显增高；n保钾利尿剂保钾利尿剂+ACEI+ACEI，可引起致死性高钾血症，应监测血钾；，可引起致死性高钾血症，应监测血钾；n糖皮质激素糖皮质激素+排钾利尿剂排钾利尿剂，可产生严重低血钾。，可产生严重低血钾。n髓袢类、噻嗪类髓袢类、噻嗪类利尿剂可抑制胰岛素的释放、葡萄糖利用、利尿剂可抑制胰岛素的释放、葡萄糖利用、与尿酸竞争性从肾小管排泄，从而影响糖代谢、高脂血与尿酸竞争性从肾小管排泄，从而影响糖代谢、高脂血症、诱发痛风发作。症、诱发痛风发作。第五十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第五十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月